ベーチュー病

ベヒテレフ病は、脊椎（脊椎炎）および仙腸関節（仙腸炎）の慢性炎症性疾患であり、末梢関節（関節炎）および付着部（付着部炎）の損傷を伴うことが多く、場合によっては眼（ぶどう膜炎）および大動脈球（大動脈炎）の損傷も伴います。

強直性脊椎炎は、正式名称をストルンペル・ベヒテレウ・マリー病といいますが、一般的にはベヒテレウ病として知られています。この病気は自己免疫性の病態を呈し、慢性進行性で、数年から数十年にわたって持続することがあります。

強直性脊椎炎（ベヒテレフ病）は、通常、胸鎖関節、肋骨胸骨関節、仙腸関節、股関節、肩関節といった軟骨関節に発症し、また小椎間関節にも発症します。健康な関節組織は徐々に線維性の瘢痕組織に置き換わり、関節の硬直が生じます。

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疫学

ベヒテレフ病の有病率は、人口におけるHLA-B27の検出頻度と相関しており、成人では0.15%（フィンランド）から1.4%（ノルウェー）の範囲です。この病気は主に20～30歳代で発症し、男性では男性の2～3倍の頻度で発症します。

ベヒテレフ病は20～30歳代の若い年齢で発症することが多く、男性に多く見られます。この病気の発症については様々な説がありますが、遺伝説が最も有力です。ベヒテレフ病は、組織適合抗原HLA-B27の存在により遺伝的素因を持つと考えられています。この抗原の存在により、免疫系が軟骨組織を異物と認識し、免疫反応を誘導することで、炎症、痛み、関節可動域制限、関節のこわばりなどを引き起こします。

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ベヒテレフ病はどのように発症するのでしょうか?

強直性脊椎炎の発症リスク因子として一般的に認められているのは、遺伝的素因のみです。患者の90%以上が、主要組織適合遺伝子複合体（MHC）のクラスI遺伝子の一つであるHLA-B27を保有しています。様々な集団におけるこの遺伝子の頻度と疾患の有病率との間には関連性が確立されています。しかし、HLA-B27の存在は強直性脊椎炎の必須発症の兆候とはみなせず、この遺伝子保有者のほとんどで疾患は発症しません。家族研究および双生児研究によると、強直性脊椎炎の発症素因におけるHLA-B27の割合は20～50%以下です。さらに、HLA-B27には少なくとも25のアレル（B27001～B2723）が存在し、DNA組成においてわずか1ヌクレオチドしか異なっておらず、それに応じてタンパク質認識溝の17アミノ酸が変化しています。すべてのHLA-B27アレルが強直性脊椎炎の素因と関連しているわけではありません（例えば、東南アジア諸国のB2706、サルデーニャ島のB2709など）。この抗原が存在しない場合でも、強直性脊椎炎が発症することがあります。しかし、強直性脊椎炎の起源に関する多くの仮説は、HLA-B27が病態に関与しているという仮定に基づいています。

この病気の発生については主に2つの仮説があります。

1. 一つ目は、HLA-B27によってコードされるタンパク質の抗原提示機能という仮説に基づいています。このタンパク質には、一部の腸内細菌（特にクレブシエラ、エンテロバクター、赤痢菌、エルシニア）やクラミジア・トラコマティスのエピトープと類似した領域が含まれていることが知られています。この類似性により、自己組織に対する抗体や細胞傷害性Tリンパ球の出現を伴う自己免疫反応（分子擬態現象）が発生すると考えられています。AS患者では、HLA-B27と上記の微生物の抗原に交差反応する循環抗体、および細胞傷害性Tリンパ球が認められています。しかしながら、これらの免疫反応がベーヒテレフ病の発症に関与しているという臨床的証拠はまだありません。
2. 2つ目の仮説によれば、何らかの原因により、細胞の小胞体におけるタンパク質分子HLA-B27の重鎖の組み立てに異常が生じる可能性があると想定されています。その結果、このタンパク質の構造変化を起こした分子が蓄積・分解され、炎症誘発性メディエーターの過剰な合成を伴う細胞内「ストレス」が発生します。

しかし、これらの仮説は、HLA-B27 を持つ人のほとんどにベヒテレフ病がみられないこと、および脊椎、関節、付着部が主に侵されることを説明できません。

ベヒテレフ病における脊椎病変の特徴は、様々な構造の炎症です。骨組織（骨炎）、関節（椎間関節、椎間関節、肋骨椎間関節）、そして付着部（線維性椎間板が椎体や棘間靭帯に付着する部位）が炎症を起こします。脊椎の炎症部位では、軟骨様化生が起こり、その後、これらの部位の骨化と損傷した構造の強直が起こります。

ベヒテロー病の関節炎は形態学的には非特異的ですが、特徴的な局在性があります。ほとんどの場合、仙腸関節の損傷が認められ、病理学的プロセスには胸肋関節と肋椎関節、および恥骨結合（胸骨柄結合、恥骨結合）が関与することがよくあります。

ベヒテレフ病は、線維性軟骨を含む付着部（主に肩、股関節、膝関節、かかと部分で、多くの靭帯、腱、腱膜、関節包が骨に付着する場所）の炎症を特徴とします。

ベヒテロー病の症状

多くの場合、中枢型があり、これは主に脊椎が侵される病気です。ベヒテレウ病は患者が気づかないうちに進行し、長い間、労作時や能動的な動作時の痛みという形でのみ症状が現れることがあります。痛みは最初は仙骨に限局し、徐々に脊柱を上方に移動します。患者の姿勢はゆっくりと変化し始め、しばらくすると「嘆願者の姿勢」をとり始めます。頭が前に傾き、顎が胸骨に近づき、胸椎が後ろに凸になり、猫背になり、腕は肘が曲がり、脚は膝が曲がった状態になります。この型では、他のすべての型と同様に、夜間痛と安静時痛が特徴的で、日中になると痛みは軽減し、患者は「歩き回る」ようになり、痛みは大幅に軽減されます。

しかし、徐々に脊椎の可動域が狭まり、前屈、後屈、横屈が困難になります。時間が経つにつれて、歩行が大きく変化し始めます。これは脊椎の損傷だけでなく、股関節の損傷も原因となります。

脊椎強直（脊椎の関節癒着）が進行すると、頭を横に回すことが困難になり、背後で何が起こっているかを確認するために体全体を回さなければならなくなります。ベヒテレウ病の特徴的な症状の一つは、腰椎弯曲の消失と胸部の強い猫背の出現です。

さらに、ベヒテレフ病は関節外症状、すなわち眼、心臓、腎臓への障害を伴います。この病気は主に増悪期と寛解期を繰り返す形で発症しますが、慢性進行性疾患です。

分類

この病気には以下の形態が区別されます。

• 特発性ベーヒテレウ病。
• 血清反応陰性脊椎関節炎（乾癬性関節炎、反応性関節炎、クローン病を伴う非特異的潰瘍性大腸炎に関連する脊椎関節炎）のグループの他の疾患の症状の 1 つとしての二次性ベーヒテレウ病。

ベヒテロー病の原因は不明です。

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スクリーニング

強直性脊椎炎を発症しやすい素因を持つ人に対するスクリーニングは、現時点では不当と考えられています。しかしながら、慢性的な腰痛を有し、強直性脊椎炎を発症するリスクが高いと考えられる30歳未満の人（急性片側前部ぶどう膜炎、または第一度近親者に強直性脊椎炎もしくはその他の血清反応陰性脊椎関節炎の既往歴がある人など）においては、強直性脊椎炎の早期発見のためのスクリーニングは適切である可能性があります。

どのような場合にベヒテレウ病が疑われるのでしょうか?

3ヶ月以上続く腰痛、特に長時間の休息後に痛みが悪化する場合。痛みは臀部、大腿後面、鼠径部に放散し、朝の背骨のこわばり、腰部の筋肉の緊張、胸筋の痛み、ESRの著しい上昇（最大30mm/時）がみられることがあります。

原則として、このような症状のある患者はすべて、リウマチ専門医または脊椎専門医を受診します。正しい診断の確定は、これらの専門医の診察にかかっています。ベヒテレフ病の早期診断とその後の治療開始は、検査の精度、症状の収集、そして適切な検査方法の実施にかかっています。治療開始が早ければ早いほど、患者の就労期間の延長、持続する激しい痛みの発現、そして合併症の発症の遅延につながる可能性が高くなります。

どのような診断方法が必要ですか?

これは脊椎のX線検査、MRI（磁気共鳴画像）、臨床血液検査および尿検査、生化学的血液分析、HLA-B27抗原の検出のための血液検査です。

ベヒテレフ病は、脊柱の仙腸関節、滑膜関節（椎間関節および肋横関節）、非滑膜関節（椎間板関節）、ならびに椎体および骨への靭帯および腱の付着部の損傷を特徴とする慢性炎症性疾患です。主な損傷部位は仙腸関節、胸腰椎および腰仙椎です。その後、脊椎のあらゆる部位に変化が認められます。病理学的過程における末梢関節の関与は中程度です。この場合、末梢型ベヒテレフ病と呼ばれます。他の末梢関節と比較して、股関節と肩関節の変化が最も多く見られます。

仙腸関節

ベヒテロー病の診断には、仙腸関節の変化が不可欠です。仙腸関節炎が認められない場合、この疾患の診断は非常に困難となり、診断に疑問が生じます。極めて稀ですが、仙腸関節損傷の明確なX線所見が認められないまま脊椎に変化が生じることがあります。このような場合、これらの関節の変化の動態的モニタリングと、血清陰性脊髄変形性関節症群の他の疾患との鑑別診断が必要となります。強直性脊椎炎における仙腸関節炎は、疾患の最も初期段階で発症し、典型的な症例では両側性かつ対称的な広がりを特徴とします。

ベヒテロー病における脊椎

脊椎病変の主な部位は、特に男性では胸腰椎と腰仙椎ですが、女性では初期段階で頸椎が侵されることがあります。前部脊椎炎は、椎体の前部における局所的なびらん性変化と脊椎の前縦靭帯の炎症を伴い、椎体の陥凹の減少を引き起こします。

これらの変化の結果、ベヒテレフ病に典型的な「四角い」椎体が形成し、脊椎の側面X線写真で明瞭に観察されます。胸椎は通常、長方形に近い形状をしているため、これらの変化は腰椎に見られます。癒着骨棘は、椎間板の線維輪の外側に位置する垂直方向の骨化です。椎体の前部および側部領域に広く分布し、椎体間に骨橋を形成します。病気の後期には、複数の癒着骨棘が広範囲にわたって互いに連結し、ベヒテレフ病に特徴的な「竹」のような脊椎を形成します。癒着骨棘が…という事実に注目すべきです。強直性脊椎炎および腸性脊椎炎に特徴的な骨棘は、他の疾患で椎体の角部に見られる癒着骨棘や骨棘とは異なります。骨棘は明瞭で均一な輪郭を呈し、椎体から椎体へと滑らかに繋がっています。変形性脊椎症の骨棘は三角形で、長さ10mmまでの「水差しの柄」のような形状をしており、椎体の前角および側角部に認められます。びまん性特発性脊椎骨増殖症（フォレスティエ症候群）では、前縦靭帯の石灰化が広範囲に認められ、椎体の前角および外角に、壁厚最大4～6mm、長さ最大20～25mmの粗大で変形した骨棘が形成されます。この点が、幅が1～2mmを超えないASの骨棘形成症とは異なります。また、強直性骨増殖症では、仙腸関節に変化は見られません。関節面の侵食と1つまたは複数の椎間板の狭窄（脊椎椎間板炎）は、ベヒテローフ病の特徴的なX線画像所見です。これらの変化は、局所的変化と広範囲変化に分けられます。脊椎椎間板炎の結果、椎間板の石灰化が起こる可能性があり、脊椎椎間板炎が椎骨の関節小体の破壊的変化と組み合わさると、隣接する椎骨の骨強直が形成される可能性があります。椎間関節の病変は後に発生しますが、関節炎の結果である強直も発生する可能性があります。前縦靭帯の病変に加えて、脊椎の後縦靭帯と骨間靭帯の骨化が検出されます。ベヒテレフ病では、歯突起領域のびらんと環軸関節亜脱臼が検出されますが、RAよりも頻度は低いです。環軸関節領域の強直も見つかることがあります。頸椎の他の部分で変化が検出された場合、それは胸腰椎で見られるものと同じです。

放射線学的変化の際立った特徴としては、靭帯付着部のびらん性変化と増殖性変化の組み合わせが挙げられ、これにより他の炎症性疾患や非炎症性疾患との鑑別診断や、ベヒテレフ病の診断が可能になります。

しかし、強直性脊椎炎の存在を示す特定の診断的兆候はなく、関節リウマチなどの他の疾患を除外し、ベヒテレウ病の診断を確実に確立できる症状の複合体と実験室およびその他の種類の研究からのデータのみがあると言う価値があります。

ベヒテロー病の治療

ベヒテレフ病の治療は非常に複雑です。薬物療法、運動療法、療養所での治療に加え、必要に応じて外科的介入も行われます。薬物療法は主に痛みを和らげ、炎症を抑えることを目的としています。この目的のために、イブプロフェン、インドメタシン、ジクロフェナクナトリウムなどの非ステロイド性抗炎症薬が使用されます。しかし、運動療法、そして一般的には患者の運動活動も大きな役割を果たします。

理学療法士は、患者様一人ひとりに合わせた運動を提案し、こわばりの緩和、可動域の拡大、筋力の強化、関節の柔軟性向上、そして痛みの緩和を促します。最初は痛みを我慢しながら運動を続ける必要がありますが、徐々に痛みを軽減し、可動域の拡大とこわばりの軽減が期待できます。もちろん、理学療法は万能薬ではありませんが、この病気における理学療法の大きな役割は否定できません。

ベヒテレフ病と診断されても、体力を維持し、活動的なライフスタイルを送っている人は、より長期間にわたって労働能力を維持し、合併症の発症を遅らせることができます。

防止

ベヒテレフ病を予防することはできません。この病気を持つ両親から生まれた子どもの病気発症リスクを判断するために、医学的遺伝カウンセリングを受けることができます。