ベテレフ病：診断

ベヒテレフ病の早期診断には、患者の近親者におけるHLA-B27関連疾患の有無に関する情報の分析が含まれます。また、過去のぶどう膜炎、乾癬、慢性炎症性腸疾患の兆候の有無に関する情報は、患者のより詳細な検査を実施し、疾患の形態を特定する上で重要です。

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ベヒテロー病の臨床診断

脊椎、関節、付着部、および AS によって通常影響を受ける臓器やシステム (目、心臓、腎臓など) の状態を評価することに特に注意を払う必要があります。

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ベヒテロー病の診断：脊椎の検査

姿勢、矢状面（頸椎・腰椎前弯、胸椎後弯）、前額面（脊柱側弯症）の湾曲を評価します。可動域も測定します。

頸椎の動きを評価するために、患者は最大限の屈曲と伸展（基準値は 35° 以上）、側屈（基準値は 45° 以上）、および頭部回転（基準値は 60° 以上）を一貫して行うように求められます。

胸椎の動きはオットテストを用いて評価します。第7頸椎の棘突起から30cm下方を測定し、皮膚に印をつけます。次に、患者に頭を曲げながら可能な限り体を前に倒してもらい、この距離を再度測定します（通常、増加幅は少なくとも5cmです）。肋骨椎間関節の可動性を評価するために、胸郭の呼吸運動も測定します（青年期および中年期の成人男性では少なくとも6cm、女性では少なくとも5cmが正常です）。

ライト・ショーバー試験を用いて、矢状面における腰椎の可動性を評価します。患者を立たせ、背中の正中線と上後腸骨棘を結ぶ仮想線との交点をマークします。次に、最初の点から 10 cm 上に 2 番目の点をマークします。患者は、膝を曲げずに、できるだけ前屈するように指示されます。この姿勢で、2 点間の距離を測定します。通常、少なくとも 5 cm 増加します。前額面における可動域は、患者が立った状態で床から中指の先端までの距離を測定し、次に（膝を曲げずに）胴体を両方向に最大限に外側に曲げたときの距離を測定することで決定します。距離は少なくとも 10 cm 減少するはずです。

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関節の検査

外観（変形の有無）、触診による疼痛、およびすべての末梢関節の可動域を判定します。特に下肢関節、顎関節、胸鎖関節、胸肋関節、および胸骨柄と胸骨体部の接合部には注意が必要です。

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付着部

痛みのある部位の腱と靭帯の付着部は、触診（局所的な痛みの有無）によって評価されます。付着部炎は、腸骨稜、坐骨結節、大腿骨大転子、脛骨結節、そして踵部（底部と後部）の領域で最も多く検出されます。

多くの患者において、全身性炎症の活動性を評価するために従来使用されている臨床検査値（ESR、CRPなど）に大きな変化がないことが長い間指摘されてきました。このため、この疾患の活動性を評価するために、主に臨床パラメータが指針となります。臨床パラメータには、脊椎、関節、付着部における疼痛症候群と硬直の重症度、全身症状の存在、1日全量で処方されたNSAIDsの有効性、脊椎の機能的および放射線学的変化の進行速度などがあります。ASの全体的な活動を定量的に評価するために、BASDAI指数（Bath Ankylosing Spondilitis Disease Activity Index）が広く使用されています。BASDAI指数を決定するための質問票は、患者が個別に回答する6つの質問で構成されています。各質問に答えるために、100 mm の視覚アナログ スケールが提供されます (左端の点は特定の症状がないことに対応し、右端の点は症状の重症度の極度に対応します。最後の質問では、硬直の持続時間は 2 時間以上です)。

1. 過去 1 週間の全般的な衰弱 (疲労) のレベルをどの程度評価しますか?
2. 過去 1 週間の首、背中、股関節の痛みのレベルをどの程度評価しますか?
3. 過去 1 週間の関節 (首、背中、腰以外) の痛みのレベル (または腫れの程度) をどのように評価しますか?
4. 痛みのある場所に触れたり押したりしたときに感じる不快感の度合いを、（過去 1 週間にわたって）どの程度にランク付けしますか。
5. 起床後の朝のこわばりの程度をどの程度評価しますか（過去 1 週間）?
6. 朝起きた後の体のこわばりはどのくらい続きましたか（過去 1 週間）？

定規を使って、印を付けた線分の長さを測ります。まず、質問5と6の回答の算術平均を計算し、その結果を残りの質問の回答結果に加え、これら5つの値の合計の平均値を計算します。BASDAI指数の最大値は100単位です。BASDAI指数が40単位以上は、高い疾患活動性を示します。この指数の動態は、治療効果の感度の高い指標と考えられています。

ASにおける機能障害の程度を定量的に評価するために、BASFI（強直性脊椎炎機能指数）が用いられます。この指数を求めるための質問票は10個の質問で構成され、それぞれに100mmのスケールが付いています。左端の点は「容易」、右端の点は「不可能」に対応します。患者はすべての質問に回答し、各スケールにペンで印を付けるように求められます。

先週、以下のことができましたか?

1. 補助や補助器具なしで靴下やタイツを履く（補助器具とは、動作や動きの実行を容易にするために使用される物体または器具のことです）。
2. 腰を曲げて前かがみになり、器具の助けを借りずに床からハンドルを拾い上げます。
3. 外部からの助けや装置なしに、高い棚まで手を伸ばすことができます。
4. 肘掛けのない椅子から、手に寄りかかることなく、外部の助けや装置を使わずに立ち上がる。
5. 外部からの助けや装置なしに仰向けの姿勢で床から起き上がることができる。
6. 不快感を感じることなく、サポートや追加のサポートなしで 10 分間立つことができる。
7. 手すりや杖に寄りかからず、各段に片足を置き、12～15段の階段を上る。
8. 胴体を回さずに頭を回して後ろを振り返ります。
9. 身体的に活発な活動（例：運動、スポーツ、ガーデニング）に従事する：
10. 一日を通して活動を維持する（自宅でも職場でも）。

定規を用いて、印の付いた線分の長さを測り、すべての質問に対する回答の算術平均を計算します。BASFI指数の最大値は100です。この指数が40を超える場合、機能障害は重篤であるとみなされます。

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ベヒテロー病の臨床検査

ベヒテレフ病の診断に重要な特定の臨床検査値はありません。HLA-B27は患者の90%以上で検出されますが、この抗原は健康な人にもしばしば検出されます（白人では8～10%）。そのため、HLA-B27の検出には独立した診断的価値はありません。HLA-B27が認められない場合、強直性脊椎炎を否定することはできません。HLA-B27が検出された場合、臨床像に基づいてこの疾患の存在が疑われる場合（例えば、特徴的な脊椎の痛み、家族歴など）、かつ仙腸関節炎の明らかなX線所見がまだ現れていない場合に限り、この疾患の可能性が高まります。

ベヒテレフ病の臨床検査では、全身性炎症プロセスの活動性を示す指標、特に血中CRP濃度と赤沈（ESR）を測定することができます。これらの値は、臨床的に活動性の疾患患者と比較して上昇幅が小さいです。全身性炎症の臨床検査指標の上昇幅は通常小さく、疾患活動性の臨床指標や治療効果との相関性は低いため、疾患の経過や治療結果を評価する上で、臨床検査データは補助的な役割しか果たしません。

一定の割合の患者において、血液中の IgA 濃度の上昇が検出されますが、これは臨床的に大きな意義を持ちません。

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ベヒテロー病の機器診断

機器検査の中でも、仙腸関節と脊椎のX線撮影は、ASの診断と進行評価において最も重要です。仙腸関節炎の早期診断には、X線CT検査とMRI検査が用いられます。これらの検査は、鑑別診断が必要な場合に脊椎の状態を判定するだけでなく、この疾患の診断が既に確定している場合は、脊椎の個々の解剖学的構造の状態を詳細に把握するためにも使用されます。CT検査では、体軸面での描出に加えて、冠状面での再構成画像を取得することが推奨されます。MRIでは、T1、T2、および脂肪組織からの信号抑制を伴うT2の3種類の信号を使用することが推奨されます。

すべての患者は定期的に心電図検査を受ける必要があります。心臓部に雑音が検出された場合は、心エコー検査が適応となります。

ベヒテロー病の早期診断

以下の臨床状況では、この疾患の存在が疑われる（主に若年者）。

• 炎症性の性質を持つ腰部の慢性的な痛み。
• 特に付着部炎を併発した、下肢の大関節および中関節に主な損傷を伴う持続性の単関節炎または少関節炎。
• 再発性前部ぶどう膜炎。

腰の慢性的な痛みは、少なくとも 3 か月続き、次のような症状がある場合、通常は炎症性であるとみなされます。

• 朝のこわばりが30分以上続きます。
• 運動後は減少し、安静時には弱まりません。
• 夜中に痛みで目が覚める（後半のみ）。
• 臀部に交互に痛みが走る。

これらの兆候が 2 つ存在する場合、炎症性脊椎病変の可能性 (スプリント下部の慢性疼痛患者) は 10.8% であり、兆候が 3 つまたは 4 つ存在する場合は 39.4% となります。

これらの患者がASと診断される可能性は、検査中または病歴聴取中に、下肢の大関節および中関節の非対称性関節炎、かかとの痛み、指炎（足指または手の腱の炎症による指のソーセージ状の腫れ）、前部ぶどう膜炎、乾癬、非特異的潰瘍性大腸炎などの強直性脊椎炎の症状が検出された場合、また、直系親族にASまたはその他の血清陰性脊椎関節炎が存在するという情報を得た場合にも高まります。

ベヒテロー病の診断において決定的に重要なのは、仙腸関節のX線検査で検出される仙腸関節炎の徴候です。仙腸関節炎の特徴的な最初のX線画像変化は、関節の1つまたは複数の部位における終板の連続性の喪失（ぼやけ）、個々のびらんまたは関節間隙の拡大（骨炎による）、そして帯状または斑状の関節周囲骨硬化症（骨炎部位における過剰な骨形成）と考えられています。これらの徴候の組み合わせは診断上重要です。ほとんどの場合、最初の障害は腸骨部に認められます。正常時（骨盤骨化完了後）のレントゲン撮影では、仙腸関節スペースの幅は 3 ～ 5 mm であり、終板の幅は第 2 腸骨では 0.6 mm 以下、仙骨では 0.4 mm 以下であることに留意する必要があります。

仙腸関節炎が検出された場合、いわゆる強直性脊椎炎の修正ニューヨーク基準の存在を確認することが推奨される。

• 臨床基準。

運動すると改善しますが、安静にすると持続する腰部の痛みと硬直（少なくとも 3 か月間）。

矢状面および前頭面の両方における腰椎の動きの制限（矢状面の動きを評価するために、ライト・ショーバー・テストが使用され、前頭面では胴体の横傾斜が使用されます）。

健康な人の胸郭と比較した、胸郭の呼吸運動の制限（年齢と性別によって異なります）。

• 仙腸関節炎の放射線学的基準[両側性（ケルグレン分類によるステージ II 以上）または片側性（ケルグレン分類によるステージ III-IV）]。

放射線学的基準と少なくとも 1 つの臨床基準が満たされている場合、診断は信頼できるとみなされます。

これらの基準は指標とみなされ、ベヒテレフ病の診断においては、同様に発生する他の疾患を除外する必要があることに留意する必要があります。ケルグレン分類による仙腸関節炎のX線病期を以下に示します。

• ステージ 0 - 変更なし。
• ステージ I - 変化の存在の疑い（特定の変化がない）。
• ステージ II - 変化は最小限（隙間が狭まることなく、局所的に小さな侵食または硬化領域がみられる）。
• ステージ III - 無条件の変化: びらん、硬化、拡大、狭窄、または部分的な強直を伴う中程度または重度の仙腸関節炎。
• ステージ IV - 進行した変化（完全強直）。

仙腸関節炎のX線画像所見は、1年以上の「遅延」を伴って現れることがあります。強直性脊椎炎の初期段階、特に骨盤骨の成長芽が完全に閉鎖する前（21歳）には、仙腸関節の状態の解釈が困難になることがよくあります。これらの困難はCT検査によって克服できます。仙腸関節炎のX線画像所見が認められないにもかかわらず、疾患の存在が疑われる場合は、仙腸関節のMRI検査（T1モード、T2モード、および脂肪組織からの信号抑制を伴うT2モードを使用）が適応となります。これにより、目に見えるX線画像の変化が現れる前に、仙腸関節の様々な構造における浮腫の兆候が明らかになります。

臨床像が末梢関節炎の症状に支配されている場合、上記に挙げた仙腸関節炎の徴候、分類基準、および診断方法がベヒテレフ病の診断にも用いられます。小児および青年期の典型的な末梢関節炎は、仙腸関節炎や脊椎炎を伴わない場合が多々あることを考慮する必要があります。このような場合、HLA-B27の検出がさらに重要となります。HLA-B27の検出は絶対的な診断価値はありませんが、ASを含む血清反応陰性脊椎関節炎の可能性が高いことを示唆します。このような場合、定期的な標的検査による患者のその後の経過観察によってのみ診断が確定します。

再発性前部ぶどう膜炎の患者において、標的検査において強直性脊椎炎やその他の血清反応陰性脊椎関節炎の徴候が認められない場合、HLA-B27の検査が適応となります。この抗原が検出された場合、リウマチ専門医による更なる経過観察が適応となります（ただし、HLA-B27単独関連ぶどう膜炎の可能性はあります）。HLA-B27の欠損は、ぶどう膜炎の病因の兆候とみなされます。

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ベヒテレフ病：鑑別診断

小児および青年期においては、ASに類似した脊椎の痛みと運動障害が、ショイエルマン・マウ病（若年性脊椎後弯症）、骨粗鬆症、および重症若年性脊椎骨軟骨症において認められます。これらの疾患では、脊椎に特徴的なX線画像変化が認められ、骨粗鬆症の場合は骨密度測定によって確認されます。鑑別診断を行う際には、2つの状況を考慮する必要があります。

1. 小児期には、脊柱損傷ではなく、末梢関節炎や付着部炎から発症することがよくあります。脊椎炎は通常16歳以降に合併するため、ASは小児における脊椎単独の痛みのまれな原因となります。
2. 病気が確認された患者では、脊椎のレントゲン写真上の変化がしばしば検出されます。これは、Scheuermann-Mau 病 (前方くさび形変形、シュモール結節) の特徴であり、痛みや運動制限のさらなる原因となる可能性があります。

ベヒテロー病の鑑別診断は、感染性脊椎椎間板炎と併せて行われます。感染性脊椎椎間板炎と非感染性脊椎椎間板炎（ASなど）の初期段階における放射線学的所見は、互いに類似している場合があります。すなわち、隣接する椎体の破壊が急速に進行し、その間にある椎間板の高さが低下します。主な鑑別診断的価値は、断層撮影（主にMRI）であり、脊椎感染症に特徴的な脊椎傍の軟部組織における「便の沈着」を検出できます。結核やその他の細菌感染症の侵入口を特定するための対策も重要です。筋骨格系の損傷を伴う慢性感染症の中では、ブルセラ症を特に念頭に置く必要があります。この疾患は、脊椎炎、末梢大関節の関節炎、そしてしばしば仙腸関節炎（通常は片側性）を引き起こし、ベヒテレフ病と誤診されることがあります。多くの場合、ブルセラ症による脊椎炎および関節炎は、感染の血行性伝播によって脊椎椎間板炎を発症することで発生します。髄液中の細胞増多と好中球増加が認められます。体温上昇が典型的です。診断は臨床検査（血清学的反応）に基づいて確定されます。

ASの症状に類似した脊椎の個々の臨床的およびX線画像所見は、フォレスティエ病（特発性びまん性骨増殖症）、先端巨大症、軸性骨軟化症、フッ素症、先天性または後天性脊柱後側弯症、ピロリン酸関節症、オクロノーシスにおいても認められる可能性があります。これらの症例ではASの基準は示されておらず、X線画像の変化は原則としてASで生じる変化に類似しているものの、同一ではありません。

仙腸関節炎のX線像は、関節リウマチ（RA、通常は末期）、痛風、全身性エリテマトーデス（SLE）、バセドウ病（BD）、サルコイドーシスなどのリウマチ性疾患、およびこれらの関節の検査損傷など、様々な疾患で認められます。仙腸関節炎に類似したX線像の変化は、仙腸関節の変形性関節症、ピロリン酸関節症、凝結性回腸炎、骨パジェット病、副甲状腺機能亢進症、骨軟化症、腎性骨異栄養症、ポリ塩化ビニル中毒、フッ化物中毒などで認められることがあります。原因を問わず、対麻痺では仙腸関節の強直が発症します。

ベヒテレフ病の診断では、この疾患を血清陰性脊椎関節炎のグループに分類することができます。このグループには、反応性関節炎、乾癬性関節炎、非特異性潰瘍性大腸炎に伴う脊椎炎、および分類不能型脊椎関節炎も含まれます。これらの疾患はすべて、共通の臨床所見および放射線学的所見を特徴とします。他の血清陰性脊椎関節炎とは異なり、ASは脊椎の持続性かつ進行性の炎症を特徴とし、強直性脊椎炎の他の症状よりも優勢です。しかしながら、他の血清陰性脊椎関節炎も同様の経過をたどる場合があり、そのような場合、強直性脊椎炎はこれらの疾患の症状の一つと考えられます。

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