肝臓の物理的検査法

肝疾患の患者さんの全身検査では、肝障害を疑うだけでなく、その病因について暫定的な判断を下すための多くの徴候が見つかります。これらの徴候は、皮膚、顔面、眼、唾液腺、手のひら、足、乳腺、精巣など、様々な臓器や器官系の検査によって特定できることを覚えておくことが重要です。肝疾患には、軽微な徴候と重大な徴候が区別されます。

患者の一般検査中に明らかになった肝障害の兆候

あらゆる病因による慢性肝炎および肝硬変。	指のばち状指症、手のひらや足の肝硬変、クモ状静脈瘤、黄疸、腹水、浮腫。
アルコール性肝炎と肝硬変。	アルコール性顔貌、クモ状静脈瘤、激しい手掌紅斑、デュピュイトラン拘縮、女性化乳房、精巣萎縮、耳下腺肥大。
原発性胆汁性肝硬変。	黄色腫、皮膚の色素沈着過度。
胆管閉塞、原発性硬化性胆管炎（胆汁うっ滞）。	掻くこと、皮膚の色素沈着。
門脈圧亢進症を伴う肝硬変。	腹壁の静脈の拡張、腹水。
肝細胞機能不全を伴う肝硬変。	激しい黄疸、浮腫性腹水症候群、出血性症候群（打撲、紫斑）、「肝臓」臭（肝因子）、手や舌の震え。
ウィルソン・コノバロフ病。	カイザー・フライシャーリング（眼科医の診察中）。

軽度の肝臓の兆候としては、まず第一に皮膚の変化があります。クモ状静脈（毛細血管拡張症）は、単独から多数に散在するもの（クモ状静脈の野）、皮膚の血管パターンの独特な増強（皮膚の一部が紙幣に似ている）、およびいわゆる肝掌（掌紅斑）と肝足は、高エストロゲン血症と、おそらくは動静脈吻合の機能によって引き起こされ、主にウイルス性およびアルコール性病因による肝硬変、頻度は低いものの急性肝炎を示します。皮膚の血管の変化は、古典的な出血性血管炎（シェーンライン・ヘノッホ紫斑病）のように見えることもあり、非常に広範囲に及ぶことが多く、通常は慢性肝炎または肝硬変の活動を反映しており、血管変化の場所に潰瘍が形成されることもあります。

肝疾患では、皮膚に出血性症候群の症状（小さな点状出血からあざまで）が現れることもあり、これは多くの場合、プロトロンビン値の低下や血小板減少症が原因です。コレステロールの蓄積（眼瞼部に典型的に局在する黄色腫（眼瞼黄色腫））は皮膚に特異な外観を与え、これは原発性胆汁性肝硬変を示唆している可能性があります。影響を受けた肝臓で代謝されにくいエストロゲン濃度の上昇により、女性化乳房の発症が引き起こされます。これはアルコール性肝硬変の一般的な症状です。アルコール性肝硬変は、時に顕著な耳下腺唾液腺の腫大（巨大おたふく風邪）や、掌側腱膜の特異な瘢痕性線維性凝集（デュピュイトラン拘縮）によって示されます。アルコール性肝疾患では、精巣萎縮が検出されることもあります。多くの場合、さまざまな原因による長期の肝硬変では、指の末端の指骨にばち状変化が検出されます。

最後に、一般診察で発見されるもう一つの徴候、カイザー・フライシャー環の存在について具体的に言及する必要があります。これは、眼科医が角膜の特異な変化という形で容易に発見できるものです。この徴候は高い信頼性を有しており、ウィルソン・コノバロフ病における肝硬変の発症につながる、長期にわたる（遺伝学的に決定された）銅代謝異常を診断することができます。

一般診察では、特に進行した肝硬変や肝がんにおいて顕著となる疲労の程度に注意が払われます。また、全般的な体重減少は、腹水による腹部の肥大と併発することがよくあります。孤立性腹水の発生機序を理解する上で、腹壁の拡張した静脈（いわゆるメデューサの頭）の検出は非常に重要です。これにより、門脈圧亢進症の存在を高い確率で推測することができます。

最後に、一部の肝疾患、特に活動的に進行している肝疾患（いわゆる慢性活動性肝炎および活動性肝硬変）には、非感染性発熱（当然のことながら、胆嚢炎、胆管炎、肝膿瘍では、発熱は典型的には感染性で、しばしば興奮性で、悪寒および多量の発汗を伴います）、関節炎、レイノー症候群（死んだ指症候群）を伴う血管の変化、いわゆるドライ症候群（シェーグレン症候群、唾液生成の欠如、口腔乾燥症、涙、角結膜炎、広範囲の虫歯）などの一般的な（全身性の）非特異的症候群がいくつか伴う場合があることに留意する必要があります。時には、肝疾患がまさにこれらの兆候を呈し、強皮症、全身性エリテマトーデス、関節リウマチなど他の疾患に類似または再発する症状を呈することがあり、病歴および生検を含む肝臓検査の結果を徹底的に調査することによってのみ、原発性肝疾患を診断することができます。

いわゆる主要な肝徴候は、肝疾患に特徴的な症候群の徴候（黄疸、門脈圧亢進症など）です。

肝臓、そして脾臓を含む他の腹部臓器の身体検査の主な方法は触診ですが、触診の前に視診と打診が行われ、これらの臓器の大まかな大きさを評価することができます。通常、脾臓は肝臓の検査の後に検査されます。

肝臓領域を検査すると、肝臓の著しい肥大（肝腫大）が認められるのみで、これは腹壁が薄い場合に、容積形成（腫瘍リンパ節、エキノコックス嚢胞、大きな膿瘍）により、よりよく検出されます。また、時には肝硬変や心不全を伴ううっ血性肝疾患を伴います。これらの症例ではいずれも、右季肋部と心窩部における腹壁の膨隆と動きの遅れにより、腹部の非対称性が注目されます。また、三尖弁閉鎖不全症に伴う血液逆流の波により、肥大した肝臓の脈動も確認できます。

胆嚢の肥大（胆嚢水腫、胆嚢膿瘍）により、肉眼で見える突出が生じることがあり、触診で容易に胆汁が貯留していることが分かります（癒着がなく、再発性慢性胆嚢炎を除けば）。胆汁の流出は、膵頭の腫瘍または十二指腸の大きな乳頭（ファーター乳頭は胆管が十二指腸に入る場所です）の領域による総胆管の圧迫によって妨げられており、クールボアジエ症状として知られています。