強皮症における皮膚変化

強皮症（皮膚硬化症）は、主に皮膚と皮下組織に発生する広範囲の血管痙攣変化を伴う閉塞性動脈内膜炎などの線維性硬化症および血管障害が優位な膠原病群に属する疾患です。

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強皮症における皮膚変化の原因と病態

強皮症の原因と病態は完全には解明されていません。誘因としては、ウイルスや細菌の感染、ストレス、外傷などが挙げられます。現在、多くの科学者は強皮症を自己免疫疾患と考えています。結合組織成分に対する自己抗体の検出、Tリンパ球数の減少とBリンパ球数の増加、そしてあらゆるクラスの免疫グロブリン濃度の上昇は、自己免疫性疾患の発生を示唆しています。

自己免疫過程の結果として、結合組織コラーゲンの進行性の崩壊が進行し、粘液性およびフィブリノイド腫脹、フィブリノイド壊死、硝子化症、硬化症が起こります。局所性強皮症および全身性強皮症の患者の皮膚では、コラーゲンの生合成および成熟の促進が認められています。さらに、微小循環障害および血液性状の変化も重要です。強皮症の家族性症例の存在、局所性強皮症とHLA-B18、B27、A1、およびBW40抗原との関連は、強皮症の病因における遺伝の役割を裏付けています。神経系、内分泌系、およびその他の臓器の状態は、強皮症の発症に重要な役割を果たします。

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組織病理学

限局性強皮症と全身性強皮症における皮膚の形態変化は類似しています。浮腫期には、真皮および血管壁のコラーゲンの浮腫と均質化、そしてリンパ球浸潤が観察されます。

圧密期には、表皮および皮膚乳頭層の萎縮が観察されます。真皮におけるコラーゲン束の癒着と硝子化の兆候が特徴的です。皮脂腺および汗腺は消失または萎縮しています。血管壁の肥厚と粘液腫脹、肥大した内皮細胞による血管内腔の急激な狭小化、血管壁の硬化が特徴的です。細胞浸潤は弱く発現しており、リンパ球性組織球性要素として表されます。

萎縮段階では、皮膚と付属器のすべての層に顕著な萎縮が見られます。

強皮症における皮膚変化の症状

強皮症の臨床経過には、浮腫、圧密、萎縮の3段階があります。プラーク型強皮症は世界中のあらゆる地域で発生しています。主に女性に発生し、まれに男性や子供にも発生します。病変は、体幹、上肢、下肢、首に発生します。強皮症は、直径5〜15cm以上の紫がかった色の、わずかに浮腫んだ円形または楕円形の斑点が1つまたは複数形成されることから始まります。これらの変化は浮腫の段階に対応しています。時間が経つにつれて、斑点の中心が厚くなり、紅斑は目立たなくなるか消失し、病変は黄色がかった白色になります。同時に、周辺領域はライラック色のリングの形でチアノーゼ状態のままです。ときには、圧密が皮下組織や筋肉を捕らえ、軟骨の粘稠度に達することもあります。病変の表面は滑らかになり、皮膚は象牙色になり、蝋のような光沢を帯び、毛髪、汗、皮脂の分泌は消失します。数ヶ月から数年かけて、病変は末梢の成長により大きくなることがあります。主観的な感覚は消失します。その後、病気の第3段階である萎縮期に移行します。この段階では、皮膚の圧迫が徐々に解消され、皮膚はティッシュペーパーのように薄くなり、簡単にひだになり、基底組織の萎縮により陥没します。

まれで非典型的なプラーク型強皮症には、結節性（顕著な圧縮を伴い、病変が膨らむ）、水疱性出血性（出血性の内容物を含む水疱が現れる）、壊死性（水疱の後に組織の潰瘍が残る）などがあります。

線状強皮症は、病変の形状のみが異なり、尋常性強皮症と同様の進行段階を経ます。病変は額から矢状線に沿って縦方向に広がり、鼻梁まで広がり、サーベルで刺されたような深い傷跡を呈します。しかし、病変は皮膚の他の部位にも認められることがあります。この場合、萎縮は皮膚にとどまらず、その下の筋肉や骨にも広がり、顔面を変形させます。線状強皮症は、ロンベルク顔面片側萎縮を併発することが多く、この病型は小児に多く見られます。

浅在性限局性強皮症（白斑病）は、通常、女性の首、胸の上部、または性器の皮膚に発症します。この病気は、小さな（直径5mm以下）雪のように白い斑点の出現から始まります。斑点はしばしばピンクがかったライラック色の光環で囲まれ、後に褐色に変化します。斑点の中央は陥没し、面皰が目立つことが多く、後に萎縮が進行します。

限局性強皮症では、同一患者において複数の病型が併存することがあります。関連疾患としては、心血管系、神経系、内分泌系、筋骨格系への障害などが挙げられます。

全身性強皮症は主に女性に発症しますが、男性や子供に発症するケースははるかに少なく、稀です。皮膚と内臓の結合組織の全身的な破壊を特徴とします。この疾患は通常、前駆症状（倦怠感、筋力低下、関節痛や筋肉痛、頭痛、微熱など）を経て発症します。誘因となるのは、ストレス、低体温、外傷などです。全身性強皮症は、網膜硬化型とびまん型に区別されます。多くの皮膚科医によると、CREST症候群という分類は妥当であると考えられています。

末端硬化型では、典型的には顔、手、足の末端部分の皮膚が侵されます。ほとんどの患者で、最初の皮膚症状は、血管のけいれんによる指の末端指骨の蒼白または発赤です。皮膚は緊張して光沢があり、白っぽいまたは青みがかったピンク色になります。皮膚のチアノーゼ色やしびれが認められます。押すと、陥凹が長時間残ります（濃密浮腫の段階）。時間が経つにつれて、平均1～2か月後に、病気の2番目の段階である圧縮段階が発症します。皮膚は汗と皮脂の分泌により冷たく乾燥し、その色は古い象牙のような色合いになり、表面に毛細血管拡張症と色素沈着低下および過剰がみられます。指の動きが制限され、指の拘縮が起こることがあります。

第3段階（萎縮期）では、皮膚の菲薄化と手の筋肉の萎縮が観察され、その結果、指は「マドンナの指」に似た形になります。一部の患者では、長期にわたって治癒しない栄養性潰瘍が発生します。顔面が侵されると、仮面のような顔貌、口の開口部の狭小化、尖った鼻、口周りの巾着のような皺が観察されます。粘膜、特に口腔粘膜が侵されることが多いです。浮腫期に続いて圧密期が続きます。舌は線維化し、しわが寄って硬くなり、発語や嚥下が困難になります。

全身性強皮症のびまん型では、皮膚病変の全身化と、病理学的過程における内臓の関与が観察されます。この場合、病気は体幹から始まり、顔面や四肢の皮膚へと広がります。

全身性強皮症は、多くの場合、CREST 症候群 (石灰沈着、レイノー症候群、食道症、強指症、毛細血管拡張症、筋骨格系の病変 (関節痛、多発性関節炎、関節変形、拘縮、骨粗鬆症、骨溶解)、消化管 (鼓腸、嘔吐、便秘または下痢、分泌機能および運動機能の低下)、神経衰弱および心理障害 (神経循環性ジストニア、手のひらと足の裏の多汗症)、栄養障害 (脱毛、爪) を引き起こします。

強皮症の分類

強皮症には限局性強皮症と全身性強皮症の2つの病型があり、それぞれに臨床的な多様性があります。多くの皮膚科医は、真皮におけるこれらの変化を単一の病態の現れと捉えています。これらの病態は、単一または非常に類似した病理学的過程に基づいています。限局性強皮症では皮膚の個々の部位に限定され、全身性強皮症では皮膚と他の臓器の両方に広がります。さらに、限局性強皮症と全身性強皮症の皮膚の組織学的所見は均一です。

限局性強皮症は、斑状、線状、斑点状（白斑病、または硬化性苔癬）に分類されます。

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鑑別診断

限局性強皮症は、白斑、ハンセン病、萎縮性扁平苔癬、外陰部硬皮症と区別する必要があります。

全身性強皮症は、皮膚筋炎、レイノー病、成人のブッシュケ性強皮症、新生児の強皮症および強皮症と区別する必要があります。

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強皮症における皮膚変化の治療

まず、誘発因子と併発疾患を排除する必要があります。限局性強皮症の治療では、抗生物質（ペニシリン）、抗線維化剤（リダーゼ、ロニダーゼ）、血管作動薬（ニコチン酸キサンチノール、ニフェジピン、アクトベジン）、ビタミン（B群、A群、E群、PP群）、抗マラリア薬（デラギル、レゾキン）がよく使用されます。理学療法には、低強度レーザー照射、高圧酸素療法、パラフィン塗布、リダーゼを用いたフォノフォレシスなどがあります。外用には、コルチコステロイドと栄養改善薬（アクトベジン、トロキセバシン）が推奨されます。全身性の場合は、入院が必要です。上記の薬剤に加えて、全身性グルココルチコステロイド、α-ペニシラミン、クプレニルが処方されます。ネオチガゾンの使用による良好な効果が認められています。