全身性強皮症の治療

全身性強皮症の治療の基本は、抗線維化作用を有するペニシラミン（クプレニル）を動脈拡張薬および抗血小板薬と併用した薬剤の処方です。心臓障害を伴う強皮症（SSc）の治療においては、酸素療法、緩徐なカルシウムチャネル遮断薬、およびACE阻害薬の有効性が実証されています。

全身性硬化症に伴う肺動脈性高血圧症の治療は、薬剤の選択肢が少ないため、非常に困難です。治療は、一般的な治療、薬物療法、そして場合によっては外科的治療で構成されます。

PAH患者への有害な外的影響を最小限に抑えることが、一般的な推奨事項の目的です。患者は、重度の呼吸困難、失神、胸痛などの潜在的に危険な症状を避けるように助言されます。無症状の場合にのみ、十分な体力を維持することができます。リシを服用した後や気温が高い時は、身体活動を避ける必要があります。低酸素症は血管収縮を悪化させる可能性があるため、PAH患者は、高度1500～2000メートル（飛行と同等）で発生する低圧性低酸素症を避けることが推奨されます。そのため、患者は飛行を避けるか、飛行中に酸素療法を受けることが推奨されます。

PAH患者における経口抗凝固薬の使用の基本原則は、心不全、座りがちな生活習慣、血栓症になりやすい血行性血栓症の存在、微小循環床と肺動脈における血栓性変化など、静脈血栓塞栓症の従来の危険因子の存在に基づいています。

利尿薬による治療は患者の状態を改善する可能性がありますが、その使用に関する具体的なランダム化臨床試験は実施されていません。最近のデータによると、患者の49～70%が利尿薬を服用しています。肺動脈性高血圧症では、推奨される利尿薬の種類は明確に定められていないため、医師は個々の臨床状況に応じて利尿薬とその用量を選択できます。利尿薬治療を受けている患者は、腎機能を反映する電解質をモニタリングする必要があります。

PAH患者に対する酸素療法は、酸素飽和度を90%以上で継続的に維持するために用いられるべきである。しかしながら、現在のところ、長期酸素吸入の有益な効果を示すエビデンスはない。

カルシウムチャネル遮断薬などの従来の血管拡張薬の使用は、肺血管抵抗の減少に基づいており、肺動脈圧の低下につながります。しかし、血管拡張薬を用いた急性試験に陽性反応を示した患者では、カルシウムチャネル遮断薬の高用量投与が良好な臨床効果および予後効果を示すことが示されていますが、これは肺高血圧症患者のわずか10～15％にしか見られません。最近の研究では、ニフェジピンとジルチアゼムが主に使用されました。これらの選択は心拍数に依存します。相対的徐脈の場合はニフェジピンを処方し、初期の頻脈の場合はジルチアゼムを処方する必要があります。これらの薬剤の最大の有効性は、高用量を処方した場合に観察されます。ニフェジピンの1日投与量は120～240 mg、ジルチアゼムの場合は240～720 mgです。カルシウムチャネル遮断薬の使用を制限する要因としては、全身性低血圧、すねや足の浮腫などが挙げられます。ジゴキシンや利尿薬を追加すると、カルシウムチャネル遮断薬の副作用を軽減できる場合があります。

プロスタサイクリンは主に内皮細胞によって産生され、強力な内因性血管拡張薬です。肺線維症に起因する二次性肺高血圧症患者において、プロスタサイクリンは選択的な肺血管拡張（肺血管抵抗および肺動脈圧の低下）を引き起こすことが示されています。プロスタサイクリンの長期静脈内投与は、従来の治療における2年生存率33%から80%に上昇し、患者の生活の質（QOL）を改善し、運動耐容能を高め、肺高血圧症の症状を軽減します。

プロスタサイクリンの臨床応用は、薬物動態は異なるものの薬力学的特性は類似した安定類似体の合成と関連しています。最も豊富な経験はエポプロステノールの使用において蓄積されています。ベラプロストは、経口投与可能なプロスタサイクリンの安定類似体としては初めてのものです。我が国では、プロスタノイド群の中で、肺動脈性高血圧症患者の治療に使用されているのは、プロスタグランジンE1-アルプロスタジル（バサプロスタン）のみです。

エンドセリン-1は、主に内皮細胞によって産生されるペプチドであり、平滑筋細胞に対して強力な血管収縮作用および細胞分裂促進作用を有する。エンドセリン-1は平滑筋細胞に作用して肺および全身の血管を収縮させ、平滑筋細胞の痙攣および壁肥大を引き起こし、また陰性変力作用を有する。ボセンタンは、エンドセリン受容体拮抗薬のクラスとしては初めて、肺高血圧症患者を対象としたランダム化試験において、運動耐容能、機能分類、血行動態、および心エコー図パラメータを改善することが示されている薬剤である。ボセンタンは、肺高血圧症およびプロスタノイド不耐症の患者にとって最適な薬剤である。米国およびカナダでは、FC IIIおよびIV PAH患者の治療に推奨されている。欧州では、有意な肺線維症を伴わないSScを伴うFC IIIおよびPAH患者にのみ推奨されている。

シルデナフィルは、選択的かつ強力な経口cGMPホスホジエステラーゼ5阻害薬です。その効果は細胞内pGMPの蓄積によるもので、平滑筋細胞の弛緩と増殖抑制をもたらします。シルデナフィルの有益な効果は、強皮症（SSc）に伴う肺高血圧症患者において実証されています。他の薬物療法が無効である肺高血圧症患者では、シルデナフィルによる全身性強皮症の治療を検討すべきです。