アルコール性肝硬変

慢性アルコール中毒は、肝硬変全体の50％の原因です。

この病気は、アルコール乱用開始後10～20年で肝硬変患者の10～30％に発症します。

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症状 アルコール性肝硬変

アルコール性肝硬変は、次のような特徴的な症状を特徴とします。

• アルコール性肝硬変の初期段階では、通常は小結節性で、肝生検の組織学的検査では脂肪肝や急性アルコール性肝炎の兆候（肝細胞壊死、アルコール性硝子化、好中球浸潤）が明らかになることが多い。
• 後期には、大結節性肝硬変および混合型肝硬変が発症し、脂肪肝の症状は軽減します。
• 肝細胞不全の症状と比較すると、門脈圧亢進症の症状が臨床像において優勢である。
• 肝硬変の悪化の原因は、通常、急性アルコール性肝炎の発作であり、これは継続的なアルコール乱用によって再発します。
• アルコール摂取を中止した後の全般的な状態の改善および臨床的および検査上の寛解は非常に特徴的である。
• ウイルス性肝硬変よりもかなり早く、タンパク質とビタミンの欠乏の顕著な兆候が現れます。
• 慢性アルコール中毒の全身症状（末梢多発神経障害、筋萎縮、ハイパーダイナミック症候群を伴う心血管系の損傷 - 頻脈、息切れ、慢性膵炎、特に鼻の領域の皮膚毛細血管の拡張を伴う顔面充血など）があります。

典型的な「アルコール性肝硬変」は小結節性です。肝臓では正常な帯状構造は確認できず、第3ゾーンでは細静脈の確認は困難です。結節形成はしばしば遅く、これはアルコールが肝再生を阻害する作用によるものと考えられます。肝臓には様々な量の脂肪が蓄積することがあり、肝硬変では急性アルコール性肝炎が観察されることがあります。壊死が進行し、線維化が進行するにつれて、肝硬変は小結節性から大結節性へと進行しますが、通常は脂肪肝の減少を伴います。末期になると、組織学的所見に基づいて肝硬変の病因がアルコール性であるかを確認することが困難になります。

明らかな細胞壊死や炎症を伴わずに、細胞周囲の線維化を背景に肝硬変が進行することがあります。アルコール性肝硬変の形成に至る一連の過程において、最初に目に見える変化として現れるのは、第3ゾーンにおける筋線維芽細胞の増殖とコラーゲンの沈着です。

肝臓の鉄分の濃度が上昇する原因としては、鉄の吸収増加、飲料（特にワイン）に含まれる鉄分、溶血、門脈大静脈シャントなどが考えられますが、体内の貯蔵庫での鉄分の濃度は中程度にしか増加しません。

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処理 アルコール性肝硬変

肝硬変は不可逆的な疾患であるため、治療は合併症の改善を目的とすべきです。合併症には門脈圧亢進症、脳症、腹水などがあります。薬物、特に鎮静剤の代謝に障害が生じるため、より注意が必要です。ジアゼパムは最も安全な薬剤と考えられています。

精製大豆、多価不飽和脂肪酸、およびホスファチジルコリン（エッセンシャルの主成分）を94～98%含有するレシチン抽出物を経口摂取したところ、長期間アルコールに曝露されたヒヒにおいて、中隔線維症および肝硬変の発症が予防されました。この効果のメカニズムは不明ですが、脂肪細胞コラーゲナーゼの刺激に関連している可能性があります。

アルコール依存症患者において、門脈大静脈シャント術（ステントを用いた経頸静脈肝内シャント術を含む）は静脈瘤出血の軽減と関連しているものの、肝性脳症が30%の症例で発生し、生存率の上昇はわずかである。選択的脾腎シャント術の結果は、アルコール依存症患者では非飲酒患者よりも不良である。一般的に、アルコール依存症患者、特に飲酒を継続する患者は、いかなる外科的介入にも耐えられない。

アルコール性肝硬変に対する肝移植

米国では、アルコール性肝疾患の末期症状である肝不全により、毎年2万人の患者が亡くなっています。アルコール性肝疾患患者の肝移植における早期死亡率は、他の肝疾患患者と同様です。移植対象患者の選定は困難です。

アルコール依存症患者自身も肝硬変の発症に深く関わっています。移植後、患者は再び飲酒を始める可能性があり、免疫抑制療法を複雑化させます。臓器提供の数が限られている場合、アルコール依存症患者は他の患者と競争すべきでしょうか？肝移植の対象となる患者は、安定した精神状態と必要な社会経済的要件を満たし、術後に復職可能な職に就き、脳などの肝外アルコール性病変を有していないことが求められます。移植後の再発の最も重要な予後因子である禁酒は少なくとも6ヶ月間必要です。患者は精神科医の診察を受け、「禁酒契約」に署名する必要があります。禁酒契約では、術前と術後に禁酒とリハビリテーションを受けることを約束します。経過観察期間が長ければ長いほど、再発は重症化します。「新しい」肝臓では、アルコール性肝炎が急速に進行する可能性があります。アルコール乱用を再開した肝臓移植患者23名のうち、22名は177～711日以内に肝生検でアルコール性肝炎の所見が見られ、4名は肝硬変を発症した。

患者の選択は極めて重要である。「まだ状態は良好」という理由で移植を拒否された患者は、その後病状が悪化する可能性があるため、経過観察が必要である。病状が重篤すぎる、または精神状態が不安定であるなどの理由で移植を受けられない患者は、移植レシピエントよりも生存期間が著しく短くなる。術前に禁酒期間を設ける可能性が低い急性アルコール性肝炎患者の場合、治療に従う末期アルコール性肝硬変患者と比較して、肝移植の正当性を示すことははるかに困難である。再発、特にアルコール依存症への再発の可能性を予測する信頼性の高い方法が利用可能になるまでは、急性アルコール性肝炎患者への肝移植は実施すべきではない。これらの問題を研究するには、適切に設計された対照試験が必要である。

アルコール性肝疾患患者の肝移植選択基準

• 6ヶ月間の禁酒
• 児童グループC
• 安定した社会経済状況
• 患者が手術後に復帰する仕事
• アルコールによる他の臓器への損傷がない

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予測

アルコール性肝硬変の予後は、他の種類の肝硬変よりもはるかに良好で、患者がアルコール依存症を克服できるかどうかに大きく左右されます。これは、家族のサポート、経済力、社会経済的地位によって左右されます。ボストンで、多くがスラム街に住んでいたアルコール性肝硬変を患う労働者の大規模なグループが研究されました。このグループの平均生存期間は診断から 33 か月であったのに対し、非アルコール性肝硬変の患者は 16 か月でした。イェール大学での研究には、腹水、黄疸、経管栄養による嘔吐を合併した肝硬変を患う、社会経済的地位の高いグループの患者が含まれていました。生存期間は症例の 50% 以上で 60 か月を超えました。患者が飲酒を続けた場合、この数字は 40% に低下しますが、飲酒をやめた場合は 60% に上昇します。同様のデータがイギリスでも得られました。大量のアルコールの継続的摂取は、生存率の低さと関連していました。

アルコール性肝硬変の女性は男性よりも寿命が短い。

肝生検所見は予後予測の最良の指標です。ゾーン3の線維化と細静脈周囲硬化は極めて予後不良な所見です。現在、これらの変化は適切な結合組織染色を用いた肝生検によってのみ検出可能です。

アルコール性肝炎において、胆汁うっ滞の組織学的徴候の存在は予後不良の兆候となります。急性アルコール性肝炎を克服した患者では、肝生検において肝細胞増殖因子、TGF-α、および肝細胞増殖因子の検出数が増加しています。

ある研究では、アルコール性肝炎患者の50%が10～13年後に肝硬変を発症したことが示されています。別の研究では、アルコール性肝疾患を患いながらも肝硬変を発症していない患者の23%が、平均8.1年後に肝硬変を発症しました。脂肪肝は肝硬変の原因ではないと考えられます。

肝炎の兆候がなく肝臓に線維化と結節のみがある患者は、肝硬変や肝炎のない脂肪肝の患者に通常見られる予後と同じ予後となります。

独立した予後不良因子としては、脳症、血清アルブミン値の低下、PT上昇、ヘモグロビン値の低下などが挙げられます。持続性黄疸および高窒素血症を呈し、昏睡前状態にある患者は、肝腎症候群を発症するリスクが高くなります。

代償不全状態にある患者では、改善はゆっくりと進行します。3ヶ月以上続く明らかな黄疸と腹水は、予後不良を示唆します。末期段階では、禁酒が予後に影響を与えるとは期待できません。損傷は不可逆的です。肝硬変、アルコール性肝炎、およびこれらの併発を患っている患者における死亡率は、観察開始後1年間に最も高くなります。

肝生検で巨大ミトコンドリアが検出された場合、病気の程度は「軽度」であり、生存率も高いことが示唆されます。

アルコール性肝炎の患者は、入院後数週間で症状が悪化することがよくあります。炎症過程の消失には1～6ヶ月かかり、患者の20～50%が死亡します。PVが著しく上昇し、ビタミンKの筋肉内投与に反応せず、血清ビリルビン値が340μmol（20mg%）を超える患者は、特に予後が不良です。アルコール性肝炎は、禁酒している患者でもゆっくりと治癒します。

退役軍人省の病院で実施された多施設共同研究では、アルコール性肝炎および肝硬変の患者において予後が最も悪かったことが示されました。生存に関する予後因子は、年齢、飲酒量、AST/ALT比、そして形態学的および臨床的所見に基づく疾患の重症度でした。入院直前に絶食した栄養失調患者では、高い死亡率が観察されました。血清ビリルビン値とプロトロンビン値は、アルコール性肝炎の予後を評価するための判別関数を決定するために使用されました。

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