患者の検査方法

新しい、主に機器による方法が開発されたことにより、必然的に物理的な調査方法や質問の使用を含む、患者の古典的な検査の原則の重要性が低下することが予想されるかもしれませんが、今日でも、患者の古典的な検査は診断を行うための基礎となっています。

特に若い医師の間では、特定の専門分野（例えば心電図検査や心エコー検査など）を短期間で習得したいという願望がますます高まっています。もちろん、これは患者の臨床検査の複雑な方法全体を習得するよりもはるかに容易です。しかし、将来の医師には、従来の方法を軽視しないよう警告する必要があります。内科疾患の主な発症パターンに関する臨床像を十分に理解した、幅広く深い医学教育のみが、特定の専門医を育成するための基盤となるのです。

患者の診察、ひいては診断プロセスは、医師が患者と初めて面会した瞬間、つまり医師が患者のいる病棟に入った瞬間、あるいは患者が医師の診察室に入った瞬間から始まります。最初の面会の瞬間には、多くの重要な情報が得られます。医師は患者の様子を観察・聴取し、訴えを精査します。黄疸、チアノーゼ、浮腫などをすぐに把握し、活動性の程度、無理な姿勢、顔面非対称、ろれつが回らないなどの言語的特徴を評価し、診察の方向性を即座に決定します。病気の兆候（症状）の中には、患者自身がすぐに訴えるものもありますが、多くは医師が身体検査や臨床検査、機器を用いた診察中に発見します。個々の兆候が明らかになるにつれて、医師は特定の臓器や器官系について繰り返し問診や診察を行います。服装の清潔さやだらしなさ、行動における不安などは、患者の性格、そして多くの場合、病気の影響による性格の変化について、新たな示唆を与えます。顔の表情は不快感や苦痛（痛み、不安）を反映し、無関心な顔は深い鬱状態や昏睡状態を表します。このことにすぐに気づくことは非常に重要です。なぜなら、病気の臨床像がどれほど鮮明であっても、患者全体をその症状の背後に見失うことはできないからです。洞察力のある医師は常に、病気の様々な症状を、特定の患者の病状の特定の時点における病理に関連する兆候と捉えます。ロシアの著名な病理学者I.V.ダヴィドフスキーの言葉は、格言となっています。「病院のベッドに横たわっているのは抽象的な病気ではなく、特定の患者、すなわち常に病気の個別の屈折である」。言い換えれば、病気のパターン（キャンバス）は病気そのもの、その病因、発達のパターン（病態）によって輪郭が描かれますが、患者は個々の身体的・精神的特徴を持つこのパターンに基づいて病気のイメージを作り上げていくと言えるでしょう。

「病気の具体的な特徴よりも、個々の患者にもっと注意を払って治療すべきだ」とW・オスラーは記している。また、EM・タレーエフもこう述べている。「個々の患者の治療と予防は、診断に基づいて行うべきだ。」だからこそ、学生がしばしば陥りがちなように、教科書だけから病気の症状を学ぶのは誤りである。「見て、それから推論し、比較し、結論を導き出す。しかし、まずは見て。」W・オスラーのこの言葉は、ロシアの著名な臨床医M・Y・A・ムドロフ、G・A・ザハリイン、S・P・ボトキンの言動と驚くほど一致している。

患者を診察する際は、診察中を通して患者が最大限の快適さを感じられるよう配慮することが重要です。長時間にわたる裸や不自然な姿勢、不快な姿勢、それに伴う急ぎ足は、診察の不完全さにつながります。医師自身も不快な姿勢を避ける必要があります。常に患者のベッドやソファと同じ高さに座り、患者との会話や診察が可能な限り快適な環境となるよう配慮することが推奨されます。

したがって、診断プロセスの成功は、医師が疾患（あるいは複数の疾患）の兆候をどれだけ正確に特定し、特定の患者にこれらの兆候が現れている理由を理解できるかにかかっています。診断概念は、教科書やモノグラフ、マニュアル、あるいは講義で聞いた内容のみに基づいて形成されると考えるのは誤りです。診断概念は最終的には患者のベッドサイドで形成されるのです。「医師が深い人間性と分析的思考力を持たないなら、人と接するよりも機器と接する方が賢明である」（EM・タレーエフ）。

患者の診察という問題について議論する際には、倫理的な側面に触れずにはいられません。医師が患者に対して行うあらゆる行為の重要性が、直ちに強調されるからです。もちろん、個々の患者の診察は臨床研究であり、医師と患者は共に等しく積極的に参加します。この研究のあらゆる段階において、真の芸術の法則に非常に近い法則が作用します。なぜなら、どちらの場合も研究対象は人間だからです。

病歴や身体診察の検討過程において、倫理的問題が既に明確に浮かび上がってきます。もちろん、病気によって患者がしばしば陥る絶望的な状況は、患者が医師や学生の行動に概ね同意する原因となりますが、最終的な結果は医師と患者の相互作用に直接左右されます。会話の文化レベル、医師の容姿、患者を診察する態度が適切であれば、初期段階における多くの倫理的問題は解決しやすくなります。

さらに、機器や実験室、特に侵襲的な研究方法を使用する必要がある場合や、何らかの治療法を選択する場合には、倫理的問題が特に深刻になります。

これは、X 線放射線学 (バリウム検査または X 線造影検査) などの非侵襲的な研究方法の使用が合併症を伴う可能性があるためです。合併症の重症度は、気管支造影、カテーテル法、特に内視鏡検査などのより複雑な方法の使用によって悪化し、臓器壁の破裂や穿孔、出血、塞栓症、致命的な気胸、心停止が発生する可能性がありますが、このような合併症の発生頻度は 0.2 ～ 0.3% を超えません。

胸腔穿刺から臓器生検（腎臓、肝臓、肺、心臓）に至るまで、臓器損傷を伴う診断手順の実施を判断する際には、状況は特に困難です。例えば、肝生検における合併症（被膜下血腫を含む出血、気胸、胆汁性腹膜炎、化膿性腹膜炎、胸膜ショック、大胆管穿刺、疼痛症候群）のリスクは非常に明確です。そして、これらの研究方法を採用している医療機関は、それらを行わず、したがってリスクを負わない医療機関に比べて、しばしば不利な立場に置かれています。もちろん、「生検できるものはすべて生検する」という傾向が根本的ではないことを強調しておく必要があります。しかし、これらの方法を医療現場で長年使用してきた経験、それらを用いて数千人の患者において正しく診断が確定されたこと、そして最終的に、これらの研究後に患者を合理的に治療できる可能性は、これらの方法の実施の適切性と必要性を確信させてくれます。

現代の内科医の活動におけるもう一つの大きな倫理的問題は、治療活動、特に薬物療法の実施に関連しています。薬物療法の合併症はよく知られており、時には薬剤が重篤な臨床像を引き起こし、全身性エリテマトーデス（ノボカインアミドの影響下）、線維性肺胞炎（ニトロフラン系薬剤）、結節性動脈周囲炎（スルホンアミド系薬剤）などの顕著な疾患と完全に類似する症状を呈することさえあります。

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