結節性多発動脈炎

結節性多発動脈炎（クスマウル・マイヤー病、古典的結節性多発動脈炎、主に内臓の損傷を伴う結節性多発動脈炎、主に末梢血管の損傷を伴う結節性多発動脈炎、血栓血管炎症候群を呈する結節性多発動脈炎）は、主に小口径および中口径の末梢動脈および内臓動脈の損傷、破壊性増殖性動脈炎の発症、それに続く末梢および内臓虚血を基盤とする急性、亜急性または慢性の疾患です。

ICD 10コード

• M30.0 結節性多発動脈炎。
• M30.2 若年性多発動脈炎。

結節性多発動脈炎の疫学

結節性多発動脈炎はまれな病気と考えられており（人口 100,000 人あたり 0.7 ～ 18 人の頻度で登録されています）、人口では女性よりも男性に多く発生します（6:4）。

小児における結節性多発動脈炎の頻度は不明です。現在、古典的な結節性多発動脈炎は極めてまれであり、若年性多発動脈炎の方が一般的です。若年性多発動脈炎は、顕著な過活動性要素を特徴とし、皮膚および粘膜の壊死巣や四肢遠位部の壊疽の形成を伴うことがあります。この疾患は小児期のあらゆる時期に発症しますが、若年性多発動脈炎は7歳未満で女児に発症することが最も多く見られます。

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結節性多発性動脈炎の原因

ほとんどの場合、この疾患の病因は不明です。結節性多発動脈炎の発症の素因としては、以下のものが挙げられます。

• B型肝炎ウイルス（最も一般的）、C型肝炎、サイトメガロウイルス、パルボウイルス、HIV;
• 薬（抗生物質、サルファ剤）を服用している
• ワクチン接種、血清;
• 出産;
• 日射。

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結節性多発性動脈炎の病因

血管損傷の病態は、血管壁への循環免疫複合体の沈着と細胞性免疫反応の発現に関連し、炎症性浸潤と補体系の活性化を招き、フィブリノイド壊死、動脈壁の構造的組織破壊、そして動脈瘤の形成を引き起こします。その後、動脈硬化過程が進行し、動脈内腔の閉塞につながります。

結節性多発動脈炎の原因は何ですか?

結節性多発動脈炎の症状

結節性多発動脈炎は、多様な臨床症状（多発性単神経炎、局所性壊死性糸球体腎炎、皮膚血管梗塞、網状皮斑、関節炎、筋肉痛、腹痛、痙攣、脳卒中など）を特徴とします。局所性（単臓器性）皮膚病変は、患者の10%に発現する可能性があります。具体的には、触知可能な紫斑、網状皮斑、潰瘍、疼痛性結節などが見られます。しかし、フィブリノイド壊死、多形性細胞浸潤、弾性膜の局所的破壊、血栓症、血管壁の動脈瘤などの兆候を伴う、すべての組織および臓器（肺血管および脾臓血管は比較的まれ）の損傷がより多く見られます。

結節性多発動脈炎は、全身性血管炎の中で心血管合併症の発症率において最も高い疾患であり、その中でも冠動脈炎は特に際立っています。冠動脈炎は、病変の末梢性、無痛性の虚血、局所性心筋壊死、そして剖検で確認される局所性心筋線維化の進行を特徴としています。臨床的には、冠動脈炎は狭心症、急性心筋梗塞、突然心臓死、慢性心不全として発症することがあります。EN Semenkova氏によると、結節性多発動脈炎患者の39%に慢性心不全が認められます。

フィブリノイド心膜炎を発症する場合もありますが、その場合は必ず尿毒症を除外する必要があります。特徴的なのは動脈性高血圧（AH）で、血中レニン濃度の上昇（高レニン型AH）を伴います。これはさらに、腎血管床の関与を伴い、場合によっては虚血性腎疾患の形成につながります。動脈性高血圧は、一貫して高い血圧値を特徴としますが、症例の3分の1は悪性度の高い経過を辿り、標的臓器の急速な損傷、虚血性脳卒中および出血性脳卒中の発症、心腔の拡張、そして慢性心不全の進行を伴います。

結節性多発動脈炎の症状

結節性多発性動脈炎の診断

特徴的な臨床像が現れる前の結節性多発動脈炎の診断は極めて困難です。臨床検査値には、結節性多発動脈炎に特異的な異常は認められません。

• 臨床血液検査（軽度の正色素性貧血、白血球増多、血小板増多、赤沈上昇）。
• 血液生化学検査（クレアチニン、尿素、C反応性タンパク質、アルカリホスファターゼ、肝酵素の値が上昇、ビリルビン値は正常）。
• 一般的な尿検査（血尿、中等度のタンパク尿）。
• 免疫学的検査（循環免疫複合体レベルの増加、C3およびC4補体成分の減少）では、リン脂質に対する抗体（aPL）が患者の40～55％で検出され、網状皮斑、潰瘍、皮膚壊死と関連しています。ANCA（3つは、結節性多発動脈炎の古典的な経過ではほとんど検出されません。
• 患者の血清中のHBsAgの検出。

結節性多発動脈炎の診断を形態学的に確定するために、筋生検に加え、腎臓、肝臓、精巣、胃粘膜、直腸の生検が推奨されます。これらの検査が実施できない場合、または得られたデータが疑わしい場合は、腎臓、肝臓、消化管、腸間膜の血管造影検査が推奨されます。これらの検査では、1～5mmの動脈瘤および/または中型動脈の狭窄が明らかになります。

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結節性多発動脈炎の診断基準

結節性多発動脈炎の診断には、1990 年に米国リウマチ学会が提唱した基準が使用されます (Lightfoot R. et al., 1990)。*

• 病気の発症以来 4 kg 以上の体重減少 (食事要因とは無関係)。
• 網状皮斑 - 手足や体幹の皮膚の模様が斑状に網目状に変化したもの。
• 外傷、感染症などとは関係のない、睾丸の痛み、または触診時の圧痛。
• 下肢の筋肉の広範囲にわたる筋肉痛、筋力低下、または触診時の痛み。
• 単神経炎は、多発性単神経障害または多発神経障害の発症です。
• 拡張期血圧が90mmHgを超える動脈性高血圧の発症。
• 血清中の尿素濃度が40mg%以上、クレアチニンが15mg%以上増加しているが、脱水症状や尿量減少を伴わない。
• B 型肝炎ウイルス感染（血清中に HBsAg または B 型肝炎ウイルスに対する抗体が存在すること）。
• 血管造影上の変化（動脈硬化症、線維筋性異形成、その他の非炎症性疾患に関連しない内臓動脈の動脈瘤および/または閉塞）。
• 生検データ（中型および小型動脈の壁への好中球浸潤、壊死性血管炎）。

3 つ以上の基準が存在する場合、結節性多発動脈炎の診断が可能になります (感度 - 82%、特異度 - 87%)。ただし、診断は生検または血管造影検査を行った後でのみ信頼できると判断されます。

結節性多発性動脈炎の診断

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結節性多発動脈炎の治療

結節性多発動脈炎の患者にはグルココルチコイドが処方されます。適応症に応じて、メチルプレドニゾロンを用いたパルス療法が用いられます。病状の進行頻度が高いため、グルココルチコイド単独療法は効果が不十分な場合があります。B型肝炎ウイルス複製マーカーが認められない場合は、経口シクロホスファミドの連日投与を治療プログラムに含めることを検討する必要があります。B型肝炎ウイルス複製マーカーが認められる場合は、グルココルチコイドおよび血漿交換療法と併用したインターフェロンαおよびリバビリンが適応となります。

結節性多発動脈炎はどのように治療しますか?

結節性多発動脈炎を予防するには？

結節性多発動脈炎の一次予防は未だ確立されていません。増悪および再発の予防は、増悪の予防と感染巣の消毒によって行われます。

結節性多発動脈炎の予後

結節性多発動脈炎の予後は比較的良好です。5年生存率は約60%です。病状の進行を悪化させ、予後を悪化させる要因としては、50歳以上の年齢、心筋症の発症、中枢神経系、腎臓、消化管の損傷などが挙げられます。死因は、心血管系の損傷によるものです。

この問題の歴史

結節性多発動脈炎の詳細な臨床像と形態学的所見は、1866年にA.クスマウルとR.マイヤーによって初めて報告されました。彼らは、発熱、筋肉痛、湿性咳嗽、プロトシン尿、腹部症候群を呈し、最初の症状発現から1ヶ月後に死亡した27歳の男性を観察しました。剖検では、筋性型の中口径および小口径動脈に複数の動脈瘤が認められました。

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