若年性強直性脊椎炎

若年性脊椎関節炎、またはベヒテレフ病は、若年性強直性脊椎炎、若年性乾癬性関節炎、HLA-B27抗原に関連する反応性（腸炎後および泌尿器性）関節炎、ライター症候群、炎症性腸疾患（限局性腸炎、潰瘍性大腸炎）における腸性関節炎など、臨床的および病因的に類似した小児リウマチ性疾患のグループです。このグループでは、分化不全型脊椎関節炎も区別されます（患者が脊椎関節炎の特徴である個々の症状のみを示し、特定の病理学的形態の症状複合体全体が存在しない臨床状況を指します。これは実際には、病気の形成段階として機能し、自然な進行により、通常は若年性強直性脊椎炎または乾癬性関節炎の発症につながります）。

1982年にカナダの科学者A. RosenbergとR. Pettyによって小児リウマチ診療に導入され、若年性関節リウマチとの鑑別診断が行われた、いわゆる血清陰性関節炎／付着部炎症候群（SEA症候群）は、鑑別診断が困難な若年発症型脊椎関節炎の特徴であると考えられます。急性前部ぶどう膜炎も、眼科的病理の他の原因が除外されている場合、若年性脊椎関節炎の亜型の一つとみなされることがよくあります。若年性脊椎関節炎のグループには、皮膚変化（膿疱症、ニキビ）や骨炎（SAPHO症候群、慢性再発性多巣性骨髄炎）を伴う稀な症候群も含まれており、これらは成人よりも小児および青年期に多く見られます。

若年性脊椎関節炎の一般的な特徴：

• 男性に多く発症する。
• 臨床的特徴、局在および予後において関節リウマチとは異なる関節症候群の特徴。
• 血清中にリウマチ因子が存在しない;
• 病理学的過程において脊椎が頻繁に関与する。
• HLA-B27抗原の保有頻度が高いこと
• HLA-B27 関連疾患における家族集積の傾向。

記載されている疾患を若年性脊椎関節炎というグループにまとめる病態学的根拠があるにもかかわらず、日常診療においてこの用語を使用することには、いくつかの問題が伴います。国際疾病分類第10版（ICD-10）では、脊椎関節炎のグループ全体を表す独立したカテゴリーが設けられていません。そのため、医療文書や統計報告書において、一般用語「若年性脊椎関節炎」、またはカテゴリーM46に分類される「未分化型脊椎関節炎」という診断名を使用することは、小児におけるリウマチ性疾患の有病率に関するデータを歪めてしまいます。ICD-10によれば、若年性強直性脊椎炎はカテゴリーM08「若年性関節炎」に分類され、項目M08.1に該当します。若年性乾癬性関節炎および腸性関節炎はM09、反応性関節炎はM02に分類されます。実際には、脊椎関節炎を患う小児および青年の多くは、「若年性慢性関節炎」（M08.3、M08.4）や「若年性関節リウマチ」（M08.0）と診断されています。これは、若年性脊椎関節炎の典型的な発症期である、いわゆる「発症前期」と呼ばれる、非特異的な臨床症状が長期間続くことによるものです。若年性関節リウマチは、若年性脊椎関節炎の典型例であり、そのグループの中で中心的な位置を占めています。この疾患は、成人においては強直性脊椎炎（AS/JAS）と同一視されることが多いが、若年性関節リウマチの臨床像における重要な特徴は、AS/JASを病理学的に分離する議論の根拠となっている。AS/JASが脊椎関節炎のグループにおいて中心的な位置を占めるのは、このグループに含まれる疾患のいずれもが強直性脊椎炎の個々の特徴を示すだけでなく、最終的には強直性脊椎炎の発症につながり、特発性強直性脊椎炎と実質的に区別がつかないという事実による。

若年性強直性脊椎炎は、16 歳未満で発症する末梢関節、腱靭帯装置、脊椎の慢性炎症性疾患であり、主に男性に発生し、家族内での集積傾向と HLA-B27 抗原との関連が特徴です。

AS/JAS の同義語として「ベヒテレウ病」という用語がありますが、科学文献では徐々に使われなくなっています。

若年性脊椎関節炎研究の歴史

強直性脊椎炎は、数千年もの間人類に知られてきた疾患です。考古学的発掘調査や古代人および動物の骨の遺骨研究により、この疾患の確かな兆候が見つかっています。強直性脊椎炎に関する最初の科学的記述は、アイルランドの医師バーナード・オコナーによるものです。彼は300年前の1691年と1695年に、墓地で偶然発見された人骨に基づいて、強直性脊椎炎に特徴的な形態学的変化を詳細に記述しました。

強直性脊椎炎の臨床研究は解剖学的研究よりはるかに進んでおり、この疾患の臨床的記述が文献に散見されるようになったのは19世紀になってからでした。当時でも、ベンジャミン・トラバース、ライオンズ、クラトンの報告書には、小児および青年における強直性脊椎炎の発症例が示されていました。

1892年に雑誌『ドクター』に掲載されたV・M・ベクテレフの論文「脊柱の硬直と湾曲は疾患の特殊型である」は、強直性脊椎炎を独立した病理学的病型として分類し、「ベクテレフ病」という用語を医師の日常業務に導入する基礎を築きました。医学文献には、「ベクテレフ・ストルンペル・マリー病」という用語も見られることがあります。この用語には、強直性脊椎炎研究の創始者となった2人の科学者の名前が含まれています。こうしてストルンペルは1897年に、この疾患の根底にあるのは脊椎と仙腸関節における慢性炎症プロセスであり、V・M・ベクテレフが考えていた「脊髄硬膜近傍領域」ではないことを示しました。マリーは1898年にこの疾患の骨髄鞘型を報告し、体幹部の骨格病変と末梢関節の病変を一つの病態として統合しました。「強直性脊椎炎」という正式な用語は、自然経過におけるこの疾患の形態学的根拠を反映し、1904年にフレンケルによって提唱されました。

1942年にスコットSGが出版した著書『思春期脊椎炎または強直性脊椎炎に関するモノグラフ』は、若年発症の強直性脊椎炎の研究に医師たちの注目を集めました。1980年代半ばまでは、この問題は文献で散発的にしか取り上げられていませんでしたが、ここ10年ほどで若年性強直性脊椎炎の研究への関心が高まり、多くの外国人著者（Ansell B.、Burgos-Vargas R.、Bywatftrs E.、Cassidy J.、Harrier R.、Jacobs B.、Job-Deslandre C.、Khan M.、Petty R.、Ramus-Remus C.、Rosenberg A.、Shaller J.など）の著作にもそれが反映されています。我が国では、80年代から90年代にかけて、AA教授による一連の出版物によって若年性強直性脊椎炎の問題の研究に大きな貢献がなされました。

若年性脊椎関節炎の疫学

若年性脊椎関節炎の有病率に関する正確なデータは存在せず、主に数学的計算に基づいています。白人成人における強直性脊椎炎の発症頻度は2/1000以上であり、強直性脊椎炎全体の15～30%が若年発症であることを考慮すると、若年性脊椎関節炎の有病率は0.03～0.06%となるはずです。臨床現場では、脊椎関節炎の主な特徴である脊椎損傷の発現が著しく遅れるため、若年性脊椎関節炎が認識される頻度ははるかに低いです。成人患者における病理学的転帰を評価するための長期追跡調査の結果、若年性脊椎関節炎は若年性関節炎全体の最大25～35%を占めていることが示されています。海外の疫学研究でも、若年性関節炎患者の3～4人に1人が若年性脊椎関節炎に起因することが示されており、このデータは裏付けられています。例えば、米国で実施された大規模疫学研究の結果によると、若年性脊椎関節炎（JPSAを除く）の発生率は人口10万人あたり1.44人であるのに対し、若年性関節炎全体の発生率は人口10万人あたり4.08人です。

成人の強直性脊椎炎と同様に、若年性脊椎炎、特に若年性脊椎炎は、性別による明確な違いが見られる疾患です。男子は女子の6～11倍発症率が高いですが、この比率は実際には5:1または3:1である可能性が高いです。なぜなら、成人・小児を問わず、女性では強直性脊椎炎がしばしば顕性化せず、顕著な臨床像では男性よりも関節リウマチと診断されることが多いからです。

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若年性脊椎関節炎の原因

若年性脊椎関節炎の病因は不明ですが、この病状の発症の原因は明らかに多病因です。

現状の知見は、素因と病態形成における個々の因子の理解にとどまっています。この疾患の発症は、遺伝的素因と環境因子の組み合わせによって決定されます。環境因子の中で最も重要な役割を担っているのは、主にクレブシエラ属菌株やその他の腸内細菌による感染症、そしてそれらがマクロファージの抗原構造（例えばHLA-B27抗原）と相互作用することです。若年性脊椎関節炎患者におけるこの抗原保有率（70～90%）は、一般人口の4～10%と比較して高いことから、HLA-B27が本疾患の発症に重要な役割を果たしていることが示唆されます。

若年性強直性脊椎炎の原因と病態

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若年性脊椎関節炎の症状

若年性強直性脊椎炎は若年性脊椎関節炎のグループ全体の原型となるため、その特徴的な臨床症状は、このグループのすべての疾患において、個別の症状またはそれらの組み合わせの形で現れます。

小児の60～70%は10歳以上で若年性脊椎炎を発症しますが、まれに7歳未満で発症する早期例もあり、2～3歳で若年性強直性脊椎炎を発症した例も報告されています。発症年齢は、若年性強直性脊椎炎の発症時の臨床症状の範囲とその後の経過パターンを決定します。

若年性強直性脊椎炎の症状

若年性脊椎炎の分類

脊椎関節炎として分類される疾患間の関係についての現代的な考え方は、1997 年に E. R. Agababova 教授によって提案された分類に反映されています。

若年性強直性脊椎炎の分類

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若年性脊椎関節炎の診断

若年性脊椎関節炎を診断する際には、既往歴、臨床症状、および必要最低限の追加検査の組み合わせに基づく既存の分類と診断基準に従う必要があります。

• 骨盤X線検査;
• 脊椎および末梢関節のX線、MRI、CT（臨床データがある場合）
• ブドウ膜炎の存在と性質を確認するための眼科医による細隙灯顕微鏡検査。
• 心臓の機能検査;
• 免疫遺伝学的分析（HLA-B27 タイピング）。

若年性強直性脊椎炎の診断

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若年性脊椎関節炎の治療

若年性脊椎関節炎の治療においては、患者に合理的なレジメンを指導し、正しい機能的ステレオタイプを身につけさせ、静的負荷の制限、正しい姿勢の維持、関節と脊椎の十分な可動域の維持を目的とした、慎重に開発された一連の治療的エクササイズ（LFK）を実施することに特に重点を置く必要があります。進行性後弯症を予防するために、患者が毎日身体エクササイズを実施できるように指導することが重要です。

若年性強直性脊椎炎はどのように治療されますか?

若年性脊椎関節炎の予防

一次予防は行われていませんが、家族内で関連疾患が蓄積するリスクが高いことを考慮すると、影響を受けていない兄弟に対する遺伝カウンセリングと HLA-B27 タイピングが適切であると考えられます。