感染性心内膜炎：一般情報

感染性心内膜炎は、通常は細菌（主にレンサ球菌およびブドウ球菌）または真菌による心内膜の感染性病変です。発熱、心雑音、点状出血、貧血、塞栓発作、心内膜疣贅（ゆうぜい）を引き起こします。疣贅は弁閉鎖不全症または弁閉塞、心筋膿瘍、あるいは真菌性動脈瘤につながる可能性があります。診断には、血中微生物の検出と（通常は）心エコー検査が必要です。感染性心内膜炎の治療は、長期の抗菌療法と（場合によっては）外科的治療で構成されます。

心内膜炎はあらゆる年齢で発症する可能性があります。男性は男性の2倍の頻度で発症します。免疫不全の患者や静脈注射による薬物中毒者は、最もリスクの高いグループです。

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感染性心内膜炎の原因は何ですか?

通常、心臓は感染症に対して比較的抵抗力があります。細菌や真菌は、一定の血流によって心内膜表面に付着することが困難です。心内膜炎の発症には、心内膜の素因となる変化と、血液中の微生物の存在（菌血症）という2つの要因が必要です。時に、重篤な菌血症や特に病原性の微生物が、正常な弁に心内膜炎を引き起こすことがあります。

感染性心内膜炎の原因は何ですか?

感染性心内膜炎の症状

初期症状は漠然としており、微熱（39℃未満）、寝汗、疲労感、倦怠感、体重減少などがみられます。風邪様症状や関節痛が現れることもあります。弁閉鎖不全症の所見が最初の所見となることもあります。最大15%の患者で初期に発熱または心雑音がみられますが、最終的にはほぼすべての患者で両方が出現します。身体所見は正常の場合もあれば、蒼白、発熱、既存の心雑音の変化、あるいは新たな逆流性心雑音と頻脈の出現などが含まれる場合もあります。

感染性心内膜炎の症状

感染性心内膜炎の診断

症状は非特異的で、非常に多様であり、潜行性に進行する可能性があるため、強く疑う必要があります。明らかな感染源のない発熱のある患者、特に心雑音がある場合は、心内膜炎を疑うべきです。弁膜症の既往、最近の侵襲的処置、または静脈内薬物使用のある患者で血液培養が陽性の場合、心内膜炎を強く疑うべきです。菌血症が確認された患者は、新たな弁膜雑音や塞栓症の徴候がないか、繰り返し徹底的な評価を受ける必要があります。

感染性心内膜炎の診断

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感染性心内膜炎の治療

治療は長期にわたる抗菌療法で構成されます。弁装置の生体力学を阻害する合併症や耐性微生物に対しては、手術が必要になる場合があります。抗生物質は通常、静脈内投与されます。治療期間は2～8週間であるため、静脈内注射は外来で行われることが多いです。

菌血症の原因となるあらゆる病原体には、壊死組織の外科的切除、膿瘍のドレナージ、異物および感染したデバイスの除去など、積極的に対処する必要があります。静脈カテーテル（特に中心静脈カテーテル）は交換する必要があります。中心静脈カテーテルを新たに挿入した患者に心内膜炎が発生した場合は、カテーテルを抜去する必要があります。カテーテルやその他のデバイスに存在する菌は抗菌療法に反応する可能性が低く、治療の失敗または再発につながります。間欠ボーラス投与ではなく持続注入を行う場合は、注入間隔を長くしすぎないようにしてください。

感染性心内膜炎の治療

感染性心内膜炎の予後

感染性心内膜炎は、治療を行わない場合、必ず致死的となります。治療を行っても死亡する可能性が高く、高齢者、耐性菌を持つ患者、既往症のある患者、長期間未治療の患者では、一般的に予後が不良です。大動脈弁または複数の弁の病変、大きな疣贅、多菌性菌血症、人工弁の感染症、真菌性動脈瘤、弁輪膿瘍、および広範囲塞栓症のある患者も予後がさらに悪くなります。重大な合併症を伴わない連鎖球菌性心内膜炎の死亡率は10%未満ですが、外科的弁置換術後のアスペルギルス症性心内膜炎ではほぼ100%です。

右側心内膜炎の方が左側心内膜炎よりも予後が良好です。その理由は、三尖弁機能不全に対する忍容性が高く、全身性塞栓症が見られず、黄色ブドウ球菌による右側心内膜炎は抗菌療法に対する反応が良いためです。