感染性心内膜炎の治療

感染性心内膜炎の治療は、長期にわたる抗菌療法で構成されます。弁装置の生体力学を阻害する合併症や耐性微生物に対しては、手術が必要となる場合があります。抗生物質は原則として静脈内投与されます。治療期間は2～8週間であるため、静脈内注射は外来で行われることが多いです。

菌血症の原因となるあらゆる病原体には、壊死組織の外科的切除、膿瘍のドレナージ、異物および感染したデバイスの除去など、積極的に対処する必要があります。静脈カテーテル（特に中心静脈カテーテル）は交換する必要があります。中心静脈カテーテルを新たに挿入した患者に心内膜炎が発生した場合は、カテーテルを抜去する必要があります。カテーテルやその他のデバイスに存在する菌は抗菌療法に反応する可能性が低く、治療の失敗または再発につながります。間欠ボーラス投与ではなく持続注入を行う場合は、注入間隔を長くしすぎないようにしてください。

感染性心内膜炎に対する抗菌治療レジメン

薬剤と投与量は、微生物とその抗菌療法に対する耐性に応じて異なります。微生物を特定する前の初期治療は、考えられるすべての病原体をカバーするために、広域スペクトルの抗生物質で実施されます。通常、静脈内薬剤を注射しない生体弁の患者には、アンピシリン 500 mg/h を持続静脈内投与し、ナフシリン 2 g を 4 時間ごとに静脈内投与し、ゲンタマイシン 1 mg/kg を 8 時間ごとに静脈内投与します。人工弁の患者には、バンコマイシン 15 mg/kg を 12 時間ごとに静脈内投与し、ゲンタマイシン 1 mg/kg を 8 時間ごとに経口投与し、リファンピシン 300 mg を 8 時間ごとに経口投与します。静脈内薬剤を注射する患者には、ナフシリン 2 g を 4 時間ごとに静脈内投与します。いずれのレジメンでも、ペニシリンアレルギーの患者には、バンコマイシン 15 mg/kg を 12 時間ごとに静脈内投与する必要があります。静脈内注射薬を使用している患者は、服薬遵守が遅れることが多く、服薬を継続し、早期に退院する傾向があります。このような患者は、短期間の静脈内投与、または（あまり好ましくないが）経口投与で治療できます。メチシリン感受性黄色ブドウ球菌（Staphylococcus aureus）による右側心内膜炎には、ナフシリン2gを4時間ごとに静脈内投与し、ゲンタマイシン1mg/kgを8時間ごとに静脈内投与する2週間の併用療法が有効です。また、経口シプロフロキサシン750mgを1日2回、経口リファンピシン300mgを1日2回投与する併用療法も有効です。左側心内膜炎は、2週間の治療コースでは効果がありません。

心内膜炎に対する抗生物質療法

微生物	医薬品 / 成人用量	ペニジリン系薬剤にアレルギーのある成人の薬/投与量
ペニシリン感受性連鎖球菌（ペニシリンG MIC < 0.1 μg/ml）、ほとんどのS. viridansを含む	ベンジルペニシリン（ペニシリンGナトリウム塩滅菌物）1日1200万～1800万単位を静脈内投与、または4時間ごとに200万～300万単位を4週間投与、または患者が同時にゲンタマイシン1mg/kg*を8時間ごとに静脈内投与（最大80mg）する場合は2週間投与	セフトリアキソン2gを1日1回静脈内投与し、4週間継続する。ゲンタマイシン1mg/kg*を8時間ごとに静脈内投与（最大80mg）するのと同時に投与する場合は、2週間継続する。これらの薬剤は中心静脈カテーテルを介して投与する（外来で投与可能）。ペニシリン系薬剤に対するアナフィラキシーの既往歴がない患者とする。バンコマイシン15mg/kgを12時間ごとに静脈内投与し、4週間継続する。
ペニシリンに対して比較的耐性のある連鎖球菌（MICペニシリンG > 0.1μg/ml）（腸球菌および他の連鎖球菌株を含む）	ゲンタマイシン1 mg/kg*を8時間ごとにIV投与し、さらにベンジルペニシリン（ペニシリンGナトリウム塩滅菌物）を1日1800万～3000万単位IV投与、またはアンピシリン12 g/日をIV投与、または4時間ごとに2 gを4～6週間投与する++	ペニシリンに対する脱感作。 バンコマイシン15 mg/kg IV（最大1 g）を12時間ごとに投与し、ゲンタマイシン1 mg/kg*を8時間ごとにIV投与を4～6週間続ける
肺炎球菌またはA群連鎖球菌	微生物がペニシリンに感受性の場合、ベンジルペニシリン（ペニシリンGナトリウム塩滅菌物）1日あたり1200万〜1800万IUを4週間継続して静脈内投与します。 肺炎球菌に対して、ペニシリンGのMIC > 2 mg/mlを併用し、バンコマイシン15 mg/kgをIVで12時間ごとに4週間投与する。	ペニシリンに対するアナフィラキシーの履歴がない場合、セフトリアキソン 2 g を中心静脈カテーテルを通して 1 日 1 回静脈内に 4 週間投与します (外来での使用も可能)。 バンコマイシン15 mg/kg IV、12時間ごとに4週間投与
オキサシリンおよびナフシリン耐性黄色ブドウ球菌株	バンコマイシン15mg/kgを12時間ごとにIV投与 - この抗生物質のみ、自家弁が影響を受けている場合はゲンタマイシン1mg/kgを8時間ごとにIV投与を2週間、人工弁が影響を受けている場合はリファンピシン300mgを8時間ごとに経口投与を6～8週間追加する。
NACEKグループの微生物	セフトリアキソン2gを1日1回、4週間静脈内投与する。 アンピシリン12g/日をIVで連続投与、または2gを4時間ごとに投与し、さらにゲンタマイシン1mg/kg*をIVで8時間ごとに4週間投与する。	セフトリアキソン2gを1日1回静脈内投与し、4週間投与する。ただし、ゲンタマイシン1mg/kg*（最大80mg）を8時間ごとに静脈内投与する場合は2週間投与する。ペニシリンに対するアナフィラキシーの既往歴がない患者とする。
腸内細菌群	感受性が証明されている場合は、β-ラクタム系抗生物質（例：セフトリアキソン2gを12～24時間ごとにIV投与、またはセフタジジム2gを8時間ごとにIV投与）とアミノグリコシド（例：ゲンタマイシン2mg/kg*を8時間ごとにIV投与）を4～6週間投与する
緑膿菌	セフタジジム2gを8時間ごとにIV投与、またはセフェピム2gを8時間ごとにIV投与、またはイミペネム500mgを6時間ごとにIV投与し、さらにトブラマイシン2.5mg/kgを8時間ごとに投与して6～8週間投与する。細菌が感受性の場合は、トブラマイシンの代わりにアミカシン5mg/kgを12時間ごとに投与する。	セフタジジム2gを8時間ごとに静脈内投与、またはセフェピム2gを8時間ごとに静脈内投与し、さらにトブラマイシン2.5mg/kgを8時間ごとに投与する投与法を6～8週間実施する。細菌がカミカシンにのみ感受性を示す場合は、トブラマイシンの代わりにアミカシン5mg/kgを12時間ごとに投与する。
ペニシリン耐性黄色ブドウ球菌株	左側の生体弁に損傷がある患者の場合：オキサシリンまたはナフシリン 2 g を 4 時間ごとに静脈内投与し、4 ～ 6 週間投与します。 右側の自己弁に損傷のある患者の場合：オキサシリンまたはナフシリン2gを4時間ごとにIVで2～4週間投与し、さらにゲンタマイシン1mg/kg*を8時間ごとにIVで2週間投与する。 人工弁を使用している患者の場合：オキサシリンまたはナフシリン2gを4時間ごとにIV投与し、6～8週間投与する。さらにゲンタマイシン1mg/kgを8時間ごとにIV投与し、2週間投与する。さらにリファンピシン300mgを8時間ごとに経口投与し、6～8週間投与する。	ブドウ球菌がオキサシリンまたはナフシリンに感受性があり、ペニシリンに対するアナフィラキシーの既往歴がない場合は、セファゾリン2gをIVで8時間ごとに4～6週間投与する。セファゾリン2gをIVで8時間ごとに2～4週間投与し、さらにゲンタマイシン1mg/kgをIVで8時間ごとに2週間投与する。 セファゾリン 2 g を 8 時間ごとに IV で 4 ～ 6 週間投与し、さらにゲンタマイシン 1 mg/kg* を 8 時間ごとに IV で 2 週間投与し、さらにリファンピシン 300 mg を 8 時間ごとに経口で 6 ～ 8 週間投与する。 バンコマイシン15mg/kgを12時間ごとにIV投与 - この抗生物質のみ、自家弁が影響を受けている場合はゲンタマイシン1mg/kgを8時間ごとにIV投与を2週間、人工弁が影響を受けている場合はリファンピシン300mgを8時間ごとに経口投与を4～6週間追加する。

* 患者が肥満の場合、実際の体重ではなく理想体重を計算してください。バンコマイシンを処方する際、24時間あたりの投与量が2gを超える場合は、血清中濃度をモニタリングする必要があります。⁺⁺腸球菌性心内膜炎が3か月以上持続し、大きな疣贅または人工弁の疣贅を引き起こした場合は、6週間以上の治療を行う必要があります。自己弁を有する患者には、ゲンタマイシン1mg/kgを8時間ごとにIVで3～5日間追加投与する臨床医もいます。

弁病変に対する心臓手術

外科的治療（デブリードマン、弁の修復、または置換）は、膿瘍、抗菌療法にもかかわらず持続する感染（血液培養の持続的陽性または再発性塞栓）、または重度の弁逆流に対して適応となることが多いです。

外科的介入のタイミングは臨床判断に基づきます。治癒可能な病変に起因する心不全が悪化した場合（特に黄色ブドウ球菌、グラム陰性細菌、または真菌による場合）、24～72時間の抗菌療法後、直ちに外科的治療が必要となることがあります。人工弁を使用している患者では、以下の状況において外科的治療が必要となることがあります。

• TTE では弁裂または弁周囲膿瘍の存在が示されます。
• 弁の機能不全は心不全を引き起こします。
• 繰り返し塞栓症が検出された。
• この感染症は抗生物質耐性微生物によって引き起こされます。

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感染性心内膜炎の治療に対する反応

ペニシリン感受性レンサ球菌性心内膜炎の患者は、初期治療後、通常は症状が改善し、3～7日以内に発熱が治まります。感染以外の原因（例：薬剤アレルギー、静脈炎、塞栓性梗塞）により発熱が持続する場合もあります。ブドウ球菌性心内膜炎の患者は、通常、治療への反応が遅くなります。

再発はほとんどの場合4週間以内に起こります。抗生物質療法の繰り返しが有効な場合もありますが、感染性心内膜炎の外科的治療が必要となる場合もあります。人工弁のない患者の場合、6週間以降の心内膜炎の再発は、通常は再発ではなく新たな感染によるものです。抗菌薬療法が成功した後でも、無菌性塞栓や弁破裂が最大1年間続くことがあります。

感染性心内膜炎の予防

感染性心内膜炎の高リスクおよび中等度リスクのある患者には、菌血症およびそれに続く感染性心内膜炎に関連する処置を受ける前に、抗菌薬による予防的投与が推奨されます。ほとんどの場合、処置の直前に1回投与するだけで効果があります。