感染性心内膜炎の症状

感染性心内膜炎には局所的症状と全身的症状があります。

感染性心内膜炎の局所的変化には、組織破壊を伴う心筋膿瘍形成や、（まれに）伝導障害（通常は下中隔膿瘍を伴う）などがあります。重度の弁逆流症が突然発症し、心不全や死に至ることもあります（通常は僧帽弁または大動脈弁の病変を伴う）。感染の接触伝播により大動脈炎が発生することもあります。人工弁の感染は、弁輪膿瘍、閉塞につながる疣贅、心筋膿瘍、そして弁閉塞、解離、伝導障害を伴う真菌性動脈瘤を引き起こす可能性が高くなります。

感染性心内膜炎の全身症状は、主に心臓弁からの感染物質の塞栓によるもので、慢性感染では主に免疫介在性反応が原因となります。右側の病変は通常、感染性肺塞栓を引き起こし、肺梗塞、肺炎、または膿胸につながる可能性があります。左側の病変は、腎臓、脾臓、中枢神経系など、あらゆる臓器に塞栓を形成する可能性があります。真菌性動脈瘤は、あらゆる主要動脈に形成される可能性があります。皮膚塞栓および網膜塞栓もよく見られます。びまん性糸球体腎炎は、免疫複合体の沈着によって引き起こされることがあります。

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感染性心内膜炎の分類

感染性心内膜炎は、無症候性、亜急性、急性の経過をたどる場合もあれば、急速な代償不全の可能性が高い劇症の経過をたどる場合もあります。

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亜急性感染性心内膜炎

この病態は重篤ですが、通常は無症状で、数週間から数ヶ月かけてゆっくりと進行します。感染源や侵入経路が特定されないことも少なくありません。PIEは通常、連鎖球菌（特にS. viridans、微好気性、嫌気性、非腸球菌性のD群連鎖球菌および腸球菌）によって引き起こされますが、まれに黄色ブドウ球菌、表皮ブドウ球菌、インフルエンザ菌によって引き起こされることもあります。PIEは、歯周炎、消化管感染症、泌尿生殖器系感染症に起因する無症状の菌血症後に、弁の変性により発症することがよくあります。

急性感染性心内膜炎（AIE）

通常、突然発症し、急速に（数日以内に）進行します。感染源または侵入口は多くの場合明らかです。細菌が毒性が強い場合、または菌血症が重篤な場合は、正常な弁が影響を受ける可能性があります。AIEは通常、黄色ブドウ球菌、A群溶血性連鎖球菌、肺炎球菌、または淋菌によって引き起こされます。

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人工弁心内膜炎（PVE）

弁置換後1年以内に患者の2～3％に発生し、その後は1年ごとに0.5％の割合で発生します。僧帽弁置換術よりも大動脈弁置換術後に多く発生し、機械弁と生体弁に等しく影響します。早期感染症（術後2か月未満）は、主に手術中の抗生物質耐性菌（例：表皮ブドウ球菌、ジフテロイド、腸内細菌、カンジダ菌、アスペルギルス）による汚染が原因です。晩期感染症は、主に手術中の毒性の弱い微生物による感染、または一過性の無症候性菌血症が原因です。最も頻繁に検出される細菌は、連鎖球菌、表皮ブドウ球菌、ジフテロイド、グラム陰性桿菌、インフルエンザ菌、アクチノバチルス・アクチノマイセテム・コミタンス、およびカルディオバクテウム・ホミニスです。

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亜急性感染性心内膜炎

初期症状は漠然としており、微熱（39℃未満）、寝汗、疲労感、倦怠感、体重減少などがみられます。風邪様症状や関節痛が現れることもあります。弁閉鎖不全症の所見が最初の所見となることもあります。最大15%の患者で初期に発熱または心雑音がみられますが、最終的にはほぼすべての患者で両方が出現します。身体所見は正常の場合もあれば、蒼白、発熱、既存の心雑音の変化、あるいは新たな逆流性心雑音と頻脈の出現などが含まれる場合もあります。

網膜塞栓症は、小さな白色の中心を伴う円形または楕円形の出血性網膜病変（ロス斑）を引き起こすことがある。皮膚症状としては、点状出血（体幹上部、結膜、粘膜、四肢末端）、指の疼痛を伴う紅斑性皮下結節（オスラー結節）、手のひらまたは足の裏の非緊張性出血斑（ジェーンウェイ徴候）、および脚の下の出血などがある。患者の約35％に中枢神経系障害がみられ、一過性脳虚血発作、脳卒中、中毒性脳症、および（真菌性中枢神経系動脈瘤が破裂した場合）脳膿瘍およびくも膜下出血が生じる。腎塞栓症は片胸痛を引き起こし、ときに肉眼的血尿を呈することがある。脾臓塞栓症は左上腹部痛を引き起こすことがある。感染が長期にわたると、脾腫または手足の指のばち状指症を引き起こす可能性があります。

急性感染性心内膜炎および人工弁心内膜炎

症状はPIEに類似していますが、経過はより急速です。初期にはほぼ必ず発熱が見られ、重度の中毒症状を呈し、敗血症性ショックを呈することもあります。心雑音は、初期には約50～80%の患者に認められ、最終的には90%以上の患者に認められます。化膿性髄膜炎を発症する場合もあります。

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右側心内膜炎

敗血症性肺塞栓症は、咳嗽、胸膜炎性胸痛、そしてまれに喀血を引き起こすことがあります。三尖弁閉鎖不全症では、逆流性雑音が典型的に認められます。