感染性心内膜炎の診断

感染性心内膜炎の症状は非特異的で、非常に多様であり、潜行性に進行する可能性があるため、診断には強い疑いが必要です。明らかな感染源がなく発熱のある患者、特に心雑音がある場合は、心内膜炎を疑うべきです。弁膜症の既往、最近の侵襲的処置、または静脈内薬物使用歴のある患者で血液培養が陽性の場合、心内膜炎の疑いは非常に高くなります。菌血症が確認された患者は、新たな弁膜雑音や塞栓症の兆候がないか、繰り返し徹底的な評価を受ける必要があります。

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感染性心内膜炎の細菌学的診断

心内膜炎が疑われる場合は、24時間かけて3回の血液培養（各培養20ml）を採取します（AIEが疑われる場合は、最初の1～2時間で2回の培養を行います）。検査前に抗菌薬療法が行われていない限り、心内膜炎では菌血症が持続的であるため、通常3回の血液培養すべてが陽性となり、99%の症例で少なくとも1回の培養が陽性となります。検査前に抗菌薬療法が行われている場合は、血液培養は陽性または陰性のいずれの場合もあります。

血液培養が陽性となる以外、特異的な臨床検査所見はありません。感染過程において、正球性正色素性貧血、白血球数および赤沈値の上昇、免疫グロブリン、循環免疫複合体、リウマトイド因子の上昇がしばしば認められますが、これらの所見は診断的価値はありません。尿検査では、しばしば顕微鏡的血尿が認められ、まれに赤血球円柱、膿尿、細菌尿が認められることがあります。

微生物の同定と抗菌薬感受性の判定は、適切な治療に不可欠です。血液培養では、特定の微生物の同定に3～4週間かかる場合があります。一部の微生物（例：アスペルギルス）は培養が陽性にならない場合があります。一部の病原体（例：コクシエラ・バーネティ、バルトネラ症、クラミジア・プシッタシ、ブルセラ）は血清学的診断によって同定されますが、他の病原体（例：レジオネラ・ニューモフィラ）には特別な培養培地が必要です。血液培養結果が陰性の場合は、以前の抗菌薬療法による微生物の生物学的特性の弱体化、標準培地では増殖しない微生物による感染、またはその他の診断（例：非感染性心内膜炎、塞栓症を伴う心房粘液腫、血管炎）を示している可能性があります。

感染性心内膜炎は、心臓手術、塞栓摘出術、または剖検中に採取された心内膜疣贅において、組織学的（または培養）に微生物が同定された場合に確実に診断されます。疣贅は検査に使用できることが稀であるため、診断を確定するための臨床基準（感度および特異度が90%を超える）が策定されています。

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感染性心内膜炎の機器診断

心エコー検査は、通常は経食道心エコー検査（TEE）ではなく経胸壁心エコー検査（TTE）で行われます。TEEはやや精度が高いものの、侵襲性が高く、費用も高くなります。TEEは以下の状況で用いられます。

• 人工弁を装着した患者における心内膜炎の疑い。
• TTE が診断的価値を持たない状況。
• 臨床的に感染性心内膜炎の診断が確定しました。

デューク大学臨床診断基準（感染性心内膜炎）の改訂版

感染性心内膜炎の主な基準

• 心内膜炎に典型的な微生物に対する血液培養が 2 回陽性でした。
• 心内膜炎に一致する微生物の血液培養が 3 回陽性でした。
• Coxiella burnetii の血清学的検出。
• 心内膜障害の心エコー図による証拠: 他の解剖学的前提条件を伴わない、心臓弁、支持構造、逆流経路、または移植材料上の脈動する腫瘤。
• 心臓膿瘍。
• 新たに発生/検出された人工弁裂。
• 新しい弁逆流

感染性心内膜炎の軽微な基準

• 過去に心臓病を患っていた。
• 静脈内薬剤投与。
• 38℃以上の発熱。
• 血管症状: 動脈塞栓症、敗血症性肺塞栓症、真菌性動脈瘤、頭蓋内出血、結膜点状出血、またはジェーンウェイ徴候。
• 免疫学的変化: 糸球体腎炎、オスラー結節、ロート斑、リウマチ因子。
• 心内膜炎と一致するが主要な基準には含まれない感染の微生物学的証拠。
• 心内膜炎と一致する微生物による感染の血清学的証拠

特定の臨床診断を行うには、2 つの主要基準、または 1 つの主要基準と 3 つの副次基準、あるいは 5 つの副次基準が必要です。

臨床診断を確定するには、主要基準と副次基準をそれぞれ1つずつ、または副次基準を3つ満たす必要があります。以下の場合には、感染性心内膜炎の診断は除外されます。

• 検査結果が感染性心内膜炎に類似していることを説明する、信頼できる代替診断が下された。
• 抗菌薬療法後4日以内に症状および徴候が消失すること、手術または剖検中に採取された材料の検査によれば感染性心内膜炎の病理学的徴候が認められないこと、心内膜炎の可能性がある臨床基準が満たされないこと。