ナルコレプシー

ナルコレプシーは、日中の異常な眠気を特徴とし、突然の筋緊張の喪失（脱力発作）、睡眠麻痺、入眠現象を伴うことがよくあります。

診断は睡眠ポリグラフ検査と睡眠潜時反復検査に基づいて行われます。治療にはモダフィニルや様々な刺激薬が使用されます。

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ナルコレプシーの原因

ナルコレプシーの原因は不明です。ナルコレプシーは特定のHLAハプロタイプと強く関連しており、ナルコレプシーを患う小児は発症リスクが40倍高くなることから、遺伝的要因が示唆されています。しかし、双子における一致率は低く（25%）、環境要因が重要な役割を果たしている可能性が示唆されています。動物およびナルコレプシーを患うほとんどのヒトは、脳脊髄液中の神経ペプチドであるヒポクレチン-1の欠乏症を呈しており、HLA関連の自己免疫性破壊によって視床下部側部に存在するヒポクレチン含有ニューロンが破壊されることが原因と考えられています。ナルコレプシーは男女ともに発症率に差はありません。

ナルコレプシーは、レム睡眠相の周期性と制御の不整、すなわち睡眠構造の変化を特徴とする。レム睡眠相は、覚醒期間と覚醒から睡眠への移行期間の両方に「侵入」する。ナルコレプシーの多くの症状は、レム睡眠の特徴である筋緊張の急激な低下と鮮明な夢として現れる。

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ナルコレプシーの症状

主な症状は、日中の異常な眠気（ADS）、脱力発作、入眠時幻覚、不眠症で、患者の約10%はこれら4つの症状すべてを呈します。夜間の睡眠障害もよく見られます。ナルコレプシーの症状は通常、青年期または若年成人期に発症し、既往歴がない場合が多いですが、病気、ストレス、または睡眠不足の期間がナルコレプシーの発症と関連する場合もあります。一度発症すると、ナルコレプシーは生涯にわたる疾患となり、平均寿命には影響を与えません。

病的な日中の眠気はいつでも発生する可能性があります。日中の発作の回数は大きく異なります。発作はまれにしか起こらない場合もあれば、多数起こる場合もあり、持続時間は数分から数時間に及びます。ナルコレプシー発作中に患者を起こすことは通常の睡眠中と比べて難しくはありませんが、患者が眠ることに抵抗する能力は非常に限られています。発作はほとんどの場合、単調な環境（読書、テレビ鑑賞、会議など）で発生します。これは健康な人であれば睡眠を促進しますが、これとは対照的に、患者はより高い注意力を必要とする環境（車の運転中、会話中、執筆中、食事中など）でも眠りに落ちる可能性があります。睡眠発作、つまり突然の繰り返しの睡眠発作が起こることもあります。患者は目覚めた後、意識がはっきりしていると感じるかもしれませんが、数分後には再び眠りに落ちることがあります。夜間の睡眠は断片的で、鮮明で恐ろしい夢によって中断されることが多く、満足感は得られません。その結果、パフォーマンスと生産性の低下、対人関係の崩壊、集中力の低下、意欲の欠如、うつ病、生活の質の大幅な低下、怪我のリスクの増加（特に交通事故による）などが起こります。

カタプレキシーは、怒り、恐怖、喜び、驚きといった突然の予期せぬ感情反応によって引き起こされる、意識喪失を伴わない突然の筋力低下または麻痺を特徴とします。筋力低下は片方の手足に限定される場合（例えば、魚が釣れた際に突然釣り竿を落とすなど）、または全身に及ぶ場合（例えば、怒って突然倒れたり、大笑いしたりするなど）があります。このような発作における筋緊張の低下は、睡眠中のレム睡眠（REM睡眠）で観察される現象に類似しています。カタプレキシーは、患者の約4分の3に発生します。

睡眠麻痺は、入眠時または覚醒時に起こることがある短時間の筋力低下で、患者は随意運動が一切できなくなります。この瞬間、患者は恐怖に襲われることがあります。このような症状は、レム睡眠中の運動活動の抑制に似ています。睡眠麻痺は患者の約4分の1に発生し、健康な小児や成人にも発生することがあります。

入眠時現象とは、入眠時、あるいは稀に起床時に起こる、異常に鮮明な聴覚または視覚の錯覚または幻覚です。レム睡眠（急速眼球運動睡眠）中に見る鮮明な夢を彷彿とさせます。入眠時現象は患者の約3分の1に見られ、健康な幼児によく見られ、健康な成人にも時折見られます。

ナルコレプシーの診断

診断は発症後平均10年で下されます。病的な日中の眠気を伴う患者において、脱力発作の存在はナルコレプシーを示唆します。夜間睡眠ポリグラフ検査と多重睡眠潜時検査（MSLT）の結果は診断上重要です。ナルコレプシーの診断基準は、日中の睡眠5回のうち少なくとも2回で睡眠相が記録され、夜間睡眠ポリグラフ検査の結果に基づき他の疾患がない場合、入眠潜時が5分以内に短縮することです。覚醒維持検査の結果は診断上重要ではありませんが、治療効果の評価に役立ちます。

慢性過眠症の他の潜在的な原因は、病歴や身体診察によって示唆される場合があります。脳のCTまたはMRI、血液・尿検査は診断の確定に役立つ場合があります。慢性過眠症の原因には、視床下部または上部脳幹の腫瘍、頭蓋内圧亢進、一部の脳炎、甲状腺機能低下症、高血糖、低血糖、貧血、尿毒症、高炭酸ガス血症、高カルシウム血症、肝不全、発作、多発性硬化症などがあります。急性で比較的短期間の過眠症は、通常、インフルエンザなどの急性全身性疾患に伴って発生します。

クライネ・レビン症候群は、思春期に発症する非常にまれな疾患で、断続的な過眠症と多食症を特徴とします。病因は不明ですが、感染に対する自己免疫反応が関与している可能性があります。

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ナルコレプシーの治療

睡眠麻痺または入眠現象が単発的に発生し、日中に中等度の病的な眠気を伴う場合は、特別な治療は必要ありません。それ以外の場合は、刺激薬が処方されます。厳格な睡眠衛生が推奨され、毎日同じ時間に、十分に長い夜間睡眠と短い日中睡眠（通常は昼食後、30分未満）を取ることが推奨されます。

軽度から中等度の眠気に対しては、長時間作用型のモダフィニルが有効です。作用機序は不明ですが、興奮作用はありません。モダフィニルは通常、午前中に100～200mgを経口投与します。適応症に応じて400mgまで増量できますが、場合によってはさらに高用量が必要になります。薬の効果が夕方まで持続しない場合は、夜間の睡眠を妨げるリスクに留意し、12時～13時に2回目の少量（100mg）を服用することができます。モダフィニルの副作用には吐き気や頭痛などがありますが、少量から開始し、徐々に適切な量まで増やすことで軽減できます。

モダフィニルが効果がない場合、アンフェタミン誘導体がモダフィニルの代わりに、またはモダフィニルと併用して処方されます。メチルフェニデートは、モダフィニルよりも治療効果の発現が速いという点で異なり、1日2回5mgから1日3回20mgの用量でより効果的な場合があります。メタンフェタミンは1日2回5～20mg、経口で処方され、デキストロアンフェタミンは1日2～3回5～20mgの経口で処方されます。長時間作用型の薬であるため、ほとんどの場合、1日1回の服用で効果があります。考えられる副作用には、焦燥、動脈性高血圧、頻脈、気分の変化（躁反応）などがあります。すべての興奮剤は依存性が高くなります。ペモリンは、アンフェタミンに比べて依存性が低いですが、肝毒性があり、肝機能を定期的にモニタリングする必要があるため、ほとんど使用されません。適応症に応じて、食欲抑制薬マジンドールが処方されます（1日1回経口で2〜8 mg）。

三環系抗うつ薬（特にイミプラミン、クロミプラミン、プロトリプチリン）とMAO阻害薬は、脱力発作、睡眠麻痺、入眠時現象の治療に効果的です。クロミプラミン25～150mg（1日1回朝に経口投与）は、最も効果的な脱力発作治療薬です。新しい脱力発作治療薬であるオキシバナトリウム（依存性および薬物中毒のリスクがあるため、リストAに記載）は、2.75～4.5gを1日2回、夜中に経口投与されます。