不眠症（不眠症）

不眠症とは、「睡眠のための十分な時間と条件があるにもかかわらず、睡眠の開始、持続、定着、または質の反復的な障害が発生し、日中のさまざまな活動の障害を特徴とする状態」です。

この定義では、主な特徴を強調する必要があります。

• 睡眠障害の持続性（数晩にわたって起こる）
• さまざまな種類の睡眠障害を発症する可能性。
• 人が睡眠を確保するのに十分な時間があること（例えば、工業社会で集中的に働く人々の睡眠不足は不眠症とはみなされない）。
• 注意力、気分の低下、日中の眠気、栄養症状などの形で日中の機能に障害が生じること。

不眠症の疫学

不眠症は最も一般的な睡眠障害であり、一般人口におけるその頻度は12～22%です。睡眠覚醒周期障害全般、特に不眠症は神経疾患患者において非常に高い頻度で見られますが、重篤な神経疾患の背景に隠れてしまうことも少なくありません。

一部の神経疾患における不眠症の頻度。こちらもご覧ください：睡眠とその他の疾患

病気	睡眠障害の頻度、%
	主観的	客観的
脳卒中（急性期）	45～75歳	100
パーキンソン病	60～90	最大90
てんかん	15～30歳	最大90
頭痛	30～60歳	最大90
痴呆	15～25歳	100
神経筋疾患	最大50	？

高齢者に不眠症が多く発症するのは疑いようがありません。これは、睡眠覚醒サイクルにおける加齢に伴う生理的変化と、睡眠障害を引き起こす可能性のある身体的および神経学的疾患（動脈性高血圧、慢性疼痛など）の有病率の高さの両方によるものです。

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不眠症の原因

不眠症の原因は、ストレス、神経症、精神障害、身体的および内分泌代謝性疾患、向精神薬やアルコールの使用、毒性因子、器質性脳損傷、睡眠中に起こる症候群（睡眠時無呼吸症候群、睡眠中の運動障害）、疼痛症候群、悪影響のある外部条件（騒音など）、交代勤務、時間帯の変化、睡眠衛生障害など、多岐にわたります。

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不眠症の症状

不眠症の臨床現象には、睡眠前障害、睡眠中障害、睡眠後障害が含まれます。

• 睡眠障害は、入眠困難を伴う疾患です。最もよくみられる症状は、入眠困難です。病的な就寝習慣や「就寝不安」、そして「眠れない」という恐怖が現れることがあります。患者はベッドに入るとすぐに眠気を催し、不快な思考や記憶が浮かび上がり、楽な姿勢を取ろうと運動活動が増加します。眠気の発現は、わずかな音、つまり生理的ミオクローヌスによって中断されます。健康な人であれば数分（3～10分）で眠りに落ちますが、患者の場合、眠りが2時間以上続くこともあります。睡眠ポリグラフ検査では、入眠時間の大幅な増加、睡眠サイクルの第1段階および第2段階から覚醒状態への移行の頻繁な変化が認められます。
• 睡眠障害には、夜間に頻繁に目が覚め、その後長時間眠れなくなる症状や、浅い睡眠の感覚が含まれます。目が覚める原因は、外的要因（主に騒音）と内的要因（恐ろしい夢、恐怖や悪夢、痛みや呼吸不全の形での自律神経失調症、頻脈、運動活動の増加、尿意切迫など）の両方です。これらの要因はすべて健康な人であれば目を覚ましますが、患者の場合、覚醒の閾値が大幅に低下し、入眠が困難になります。覚醒の閾値の低下は、主に睡眠の深さが不十分なことが原因です。これらの感覚の睡眠ポリグラフ相関としては、浅い睡眠（FMSのステージIとII）の増加、頻繁な覚醒、睡眠中の覚醒期間の延長、深い睡眠（δ睡眠）の減少、運動活動の増加が挙げられます。
• 睡眠後障害（目覚めた直後に起こる） - 早朝覚醒、パフォーマンスの低下、「壊れた」感覚、睡眠に対する不満。

不眠症の形態

日常生活において、睡眠障害の最も一般的な原因は適応性不眠症です。これは、急性のストレス、葛藤、または環境の変化を背景に発生する睡眠障害です。これらの要因の結果として、神経系の活動全体が亢進し、夕方の入眠時や夜間の覚醒時に、寝つきが悪くなります。このタイプの睡眠障害では、原因を非常に確実に特定できます。適応性不眠症の持続期間は3か月を超えません。

睡眠障害が長期間続くと、心理的な問題（多くの場合、「睡眠恐怖症」の形成）が併発します。この場合、患者は早く眠りにつこうと「無理やり」試みるため、夜間に神経系の活性化が高まり、睡眠障害が悪化し、翌晩の不安が増大します。このような睡眠障害は、精神生理学的不眠症と呼ばれます。

不眠症の特殊な形態として、偽性不眠症（以前は睡眠知覚の歪み、または睡眠失認と呼ばれていました）があります。この疾患では、患者は全く眠っていないと主張しますが、客観的な検査では十分な睡眠時間（6時間以上）を取っていることが確認されます。偽性不眠症は、主に夜間の時間感覚の特殊性（夜間の覚醒時間は鮮明に記憶されているのに対し、睡眠時間は記憶喪失である）と、睡眠障害に関連する自身の健康問題への執着に関連しています。

不眠症は、不適切な睡眠衛生、つまり神経系の活性化につながる生活習慣（コーヒーの摂取、喫煙、夜間の心身のストレスなど）、あるいは入眠を妨げる状況（日中の就寝時間の違い、寝室の明るい光、睡眠に適さない環境など）を背景に発症することもあります。このタイプの睡眠障害に類似する行動性不眠症は、睡眠に関する誤った連想（例えば、揺らされて初めて眠る必要があるなど）が子供に形成されることによって引き起こされ、その連想を解消または修正しようとすると、子供は積極的に抵抗し、睡眠時間が減少します。

いわゆる二次性（他の疾患に関連する）睡眠障害のうち、不眠症は精神疾患（昔ながらの神経症群の疾患）で最も多く見られます。神経症患者の70％は睡眠導入および睡眠維持障害を抱えています。睡眠障害はしばしば主な症状形成要因となり、患者は多くの自律神経症状（頭痛、疲労、視力低下など）を訴え、社会活動が制限されます（例えば、睡眠不足のため仕事ができないと感じるなど）。不安と抑うつは不眠症の発症に特に大きな役割を果たします。そのため、様々なうつ病性障害において、夜間睡眠障害の頻度は症例の100％に達します。うつ病のポリソムノグラフィーにおける相関性は、レム睡眠潜時（40分未満 - 厳密基準、65分未満 - 「民主的」基準）、最初の睡眠サイクルにおけるδ睡眠時間の短縮、およびα-δ睡眠であると考えられています。不安の増加は、ほとんどの場合、睡眠前症候群として現れ、病気が進行するにつれて、睡眠中および睡眠後の症状として現れます。強い不安におけるポリソムノグラフィーの症状は非特異的であり、入眠時間の延長、浅い睡眠段階の増加、運動活動の増加、覚醒時間の増加、睡眠時間の短縮、および深い睡眠段階の増加によって決定されます。

高血圧、糖尿病などの身体疾患の患者の間では、睡眠障害に関する訴えも非常によく見られます。

不眠症の特殊な形態として、体内の生体リズムの乱れに関連する睡眠障害があります。この場合、睡眠の開始を知らせる「体内時計」が、睡眠の開始を遅すぎる時間（例えば午前3時～4時）または早すぎる時間に準備してしまいます。その結果、社会的に許容される時間に入眠しようとしてうまくいかず、入眠が妨げられたり、標準時間では早すぎる時間に（体内時計では「正しい」時間に）目覚めたりします。生体リズムの乱れに関連する睡眠障害の一般的な症例は、「時差ボケ症候群」です。これは、複数のタイムゾーンをある方向に急速に移動することで発症する不眠症です。

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不眠症の経過

不眠症は、その経過に応じて急性（3週間未満）と慢性（3週間超）に分けられます。1週間未満の不眠症は一過性不眠症と呼ばれます。不眠症の慢性化は、ストレス、抑うつ、不安、心気症、失感情症（自分の感情や感覚を区別・記述することが困難）、睡眠薬の不合理な使用などの持続によって促進されます。

不眠症の影響

不眠症には、社会的影響と医学的影響があります。前者は、まず第一に日中の眠気の問題に関連して、社会に大きな反響を呼んでいます。これは特に、自動車の運転に関係する問題です。集中力と反応速度への影響という点では、24時間の睡眠不足は血中アルコール濃度0.1%に相当することが示されています（酩酊状態はエタノール濃度0.08%で確認されます）。不眠症の医学的影響は現在、積極的に研究されています。不眠症は、動脈性高血圧、慢性胃炎、アトピー性皮膚炎、気管支喘息などの心身症と関連していることが示されています。睡眠不足の影響は、特に小児において顕著で、まず第一に、学習能力と集団行動能力の低下という形で現れます。

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不眠症の診断

不眠症診断の主な原則は、遺伝的に決定されると考えられる個人の時間生物学的ステレオタイプ（フクロウ型/ヒバリ型、短時間睡眠者/長時間睡眠者）の評価、文化的特徴（スペインのシエスタ）、職業活動（夜勤および交代勤務）の考慮、臨床像、心理学的研究データ、ポリソムノグラフィーの結果の研究、併発疾患（身体的、神経的、精神的）、毒性および薬物の影響の評価です。

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不眠症の治療

不眠症の非薬物治療には、睡眠衛生、心理療法、光線療法（明るい白色光療法）、脳協奏曲（「脳の音楽」）、鍼治療、バイオフィードバック、理学療法などがあります。

あらゆる形態の不眠症の治療において重要かつ不可欠な要素は睡眠衛生を維持することであり、これには以下の推奨事項に従うことが含まれます。

• 同じ時間に寝て、同じ時間に起きましょう。
• 特に午後は日中の睡眠を避けてください。
• 夜にお茶やコーヒーを飲まないでください。
• 特に夜間のストレスの多い状況や精神的緊張を軽減します。
• 夕方、遅くとも就寝の 2 時間前までに身体活動を計画してください。
• 就寝前には定期的に水浴を行ってください。冷たいシャワーを浴びてもよいでしょう（体を少し冷やすことは、入眠の生理学的要素の一つです）。場合によっては、筋肉が少し弛緩するまで、心地よい温度の温かいシャワーを浴びてもよいでしょう。造影剤を使った水浴や、過度に熱いお風呂や冷たいお風呂はお勧めしません。

不眠症の薬物治療

理想的には、不眠症の原因となっている病気を治療する必要がありますが、ほとんどの場合、それは特定の病状の兆候の1つです。しかし、ほとんどの場合、病因の特定は困難であるか、特定の患者の不眠症の原因は多数あり、排除することはできません。このような場合、対症療法、つまり睡眠薬の処方に限定する必要があります。歴史的に、臭化物、アヘン、バルビツール酸塩、神経遮断薬（主にフェノチアジン誘導体）、抗ヒスタミン薬など、さまざまなグループの多くの薬が睡眠薬として使用されてきました。不眠症の治療における重要なステップは、ベンゾジアゼピンが臨床診療に導入されたことでした。クロルジアゼポキシド（1960年）、ジアゼパム（1963年）、オキサゼパム（1965年）。同時に、このグループの薬剤には多くの副作用（依存性、依存、1日あたりの投与量の継続的な増加の必要性、離脱症候群、睡眠時無呼吸症候群の悪化、記憶力、注意力、反応時間の低下など）があります。この点に関して、新しい睡眠薬が開発されています。「3Z」グループの薬剤、すなわちゾピクロン、ゾルピデム、ザレプロン（GABA受容体シナプス後複合体の様々な受容体サブタイプの作動薬）は広く使用されています。メラトニン（メラキセン）とメラトニン受容体作動薬は、不眠症の治療において非常に重要です。

不眠症の薬物治療の基本原則は次のとおりです。

• ザレプロン、ゾルピデム、ゾピクロンなどの半減期の短い薬剤を優先的に使用します（半減期が長い順に列挙）。
• 習慣性や依存の形成を避けるため、睡眠薬の処方期間は3週間（最適には10～14日）を超えないようにしてください。この期間中、医師は不眠症の原因を特定する必要があります。
• 高齢患者には、睡眠薬の1日あたりの服用量を半分に減らして処方する必要があります（中年患者と比較）。他の薬剤との相互作用の可能性を考慮することが重要です。
• 不眠症の原因として睡眠時無呼吸症候群の疑いがわずかでもあって、睡眠ポリグラフ検査による検証が不可能な場合は、ドキシルアミンやメラトニンを使用することができます。
• 睡眠に対する主観的な不満を伴い、客観的に記録された睡眠時間が 6 時間を超える場合、睡眠薬の処方は不当です (心理療法が適応となります)。
• 睡眠薬を長期間服用している患者は、薬の量を減らしたり、別の薬に切り替えたりできる「休薬期間」を取る必要があります（主にベンゾジアゼピン系およびバルビツール酸系薬剤がこれに該当します）。
• 必要に応じて睡眠薬（特に「3Z」グループの薬）を使用することをお勧めします。

神経疾患患者に睡眠薬を処方する場合は、以下の点を考慮する必要があります。

• 主に高齢の患者です。
• GABA 作動性受容体シナプス後複合体のさまざまな受容体サブタイプのアゴニストの使用可能性は限られています (筋肉病変および神経筋伝達によって引き起こされる疾患の場合)。
• 睡眠時無呼吸症候群の発生率が高い（一般人口の 2 ～ 5 倍）。
• 睡眠薬の副作用（特にベンゾジアゼピン系およびバルビツール酸系は、運動失調、記憶障害、薬剤誘発性パーキンソン症候群、ジストニア症候群、認知症などの合併症を引き起こすことが多い）を発症するリスクが高くなります。

不眠症がうつ病と関連している場合、抗うつ薬は睡眠障害の治療に最適です。特に注目すべきは、鎮静作用を伴わずに催眠作用を持つ抗うつ薬、特に脳内メラトニン受容体1型および2型作動薬（アゴメラチン）です。