睡眠・覚醒障害：原因、症状、診断、治療

米国人口のほぼ半数が睡眠障害に悩まされており、慢性的な睡眠不足は、精神的ストレス、記憶障害、微細運動能力の低下、パフォーマンスの低下、交通事故による負傷リスクの増加につながります。睡眠障害は、心血管疾患の罹患率と死亡率にも寄与しています。

最も一般的な睡眠障害は、不眠症と病的日中眠気（PDS）です。不眠症は、入眠と睡眠維持の障害、または睡眠の質が悪いと感じる状態です。病的日中眠気は、日中、つまり通常の覚醒時間帯に眠ってしまう傾向を特徴とします。不眠症と病的日中眠気はそれぞれ独立した疾患ではなく、睡眠障害に関連する様々な疾患の症状です。「睡眠時随伴症」という用語は、睡眠中に発生する、または睡眠に関連する様々な症状を指します。

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睡眠の生理学

睡眠には、非急速眼球運動睡眠（ノンレム睡眠、徐波睡眠、またはノンレム睡眠とも呼ばれる）と急速眼球運動睡眠（レム睡眠、レム睡眠とも呼ばれる）の2つの段階があります。どちらの段階も、それぞれ対応する生理学的変化を特徴とします。

成人の場合、ノンレム睡眠は全睡眠時間の 75～80% を占めます。ノンレム睡眠は、睡眠の深さが徐々に増していく 4 段階から成り、各段階は一晩に 4～5 回周期的に繰り返されます (図 215-1 参照)。第 1 段階では、脳波は 4～8 Hz の 9 波 (シータ) リズムを呈し、電気活動が緩やかに低下します。第 3 段階および第 4 段階は、1/2～2 Hz の 5 波 (デルタ) リズムを呈します。覚醒状態および第 1 段階の開始を特徴付ける緩やかな眼球回転運動は、以降の睡眠段階では消失します。筋活動も低下します。第 3 段階および第 4 段階は、覚醒閾値の高い深い睡眠段階です。この睡眠段階で覚醒した人は、この睡眠段階を「質の高い睡眠」と特徴付けます。徐波睡眠段階の次には、脳波上の急速な低電圧活動および筋弛緩を特徴とするレム睡眠段階が続きます。この睡眠段階では、呼吸の深さと頻度が一定ではなく、夢を見るのが特徴です。

睡眠の必要時間は個人差が大きく、1日4時間から10時間です。新生児は一日の大半を睡眠に費やしますが、年齢を重ねるにつれて、睡眠時間と睡眠の深さは減少し、睡眠は断続的になります。高齢者では、ステージIV睡眠が全くみられない場合もあります。このような変化は、加齢とともに病的な日中の眠気や疲労を伴うことがよくありますが、その臨床的意義は明らかではありません。

調査

病歴。睡眠時間と質、特に就寝時間、入眠潜時（就寝から眠りにつくまでの時間）、朝の起床時間、夜間の覚醒回数、日中の仮眠回数と時間を評価することが重要です。個人の睡眠記録をつけることで、より信頼性の高い情報を収集することができます。就寝前の状況（特に、食事やアルコールの摂取、身体活動や精神活動）を明確にし、患者が処方薬を服用している（または服用を中止している）かどうか、アルコール、カフェイン、喫煙に対する患者の態度、就寝前の身体活動のレベルと時間を確認することが常に重要です。精神症状、特にうつ病、不安、躁病、軽躁病にも留意する必要があります。

入眠困難と睡眠障害（睡眠維持困難）を明確に区別する必要があります。入眠困難は、晩期入眠症候群（睡眠相後退症候群、睡眠相後退症候群とも呼ばれる）、慢性精神生理学的不眠症、不適切な睡眠衛生、むずむず脚症候群、または小児期の恐怖症の特徴です。睡眠維持困難は、早期入眠症候群、うつ病、中枢性睡眠時無呼吸症候群、周期性四肢運動症候群、または加齢に伴うことが多いです。

病的な日中の眠気の重症度は、入眠を促す状況を評価した結果に基づいて特徴付けられます。よく使われる状況評価ツールの一つにエプワース眠気尺度があり、10点満点が病的な日中の眠気を示します。

患者には、睡眠障害に関連する具体的な症状（いびき、息切れ、夜間のその他の呼吸障害、手足の過度の動きやけいれんなど）について質問する必要があります。配偶者や他の家族が患者の夜間の症状についてより正確な説明を提供できる場合もあります。

COPD や喘息、心不全、甲状腺機能亢進症、胃食道逆流症、神経疾患（特に運動機能障害および変性疾患）、睡眠を妨げる可能性のある疼痛症候群を伴う疾患（関節リウマチなど）などの病歴があるかどうかを知ることが重要です。

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エプワース眠気尺度

状況

• 座って読書をする
• あなたはテレビを見ています
• あなたは公共の場に座っています。
• あなたは乗客として1時間車に乗っています。
• 昼食後、横になって休みます。
• あなたは座って誰かと話している
• 夕食後（アルコールなしで）静かに座る
• あなたは車に座って、道路で数分間停車しています

それぞれの状況において、患者は眠りに落ちる可能性を「なし」- 0、「軽度」- 1、「中等度」- 2、または「高度」- 3 として評価します。スコア 10 は病的な日中の眠気を示します。

身体検査。身体検査は、閉塞性睡眠時無呼吸症候群に特徴的な症状、特に頸部または横隔膜に脂肪組織が優位に分布する肥満、下顎低形成および顎後退、鼻づまり、扁桃、舌、軟口蓋の肥大、咽頭粘膜の肥大を特定することを主な目的とします。胸部検査では、後側弯症および喘鳴の有無を確認します。

右室不全の症状の有無に注意する必要があり、徹底的な神経学的検査を実施する必要があります。

機器検査。臨床診断に疑問がある場合、または処方された治療の効果が不十分な場合は、追加検査が必要です。明らかな問題（例えば、特徴的な体型、ストレスの多い状況、夜勤など）のある患者は、追加検査を必要としません。

睡眠ポリグラフ検査は、閉塞性睡眠時無呼吸症候群、ナルコレプシー、周期性四肢運動障害などの疾患を除外するために適応されます。睡眠ポリグラフ検査では、睡眠中の脳波、眼球運動、心拍数、呼吸数、血中酸素飽和度、筋緊張、活動といったパラメータをモニタリングします。睡眠中の異常な動きを記録するために、ビデオ録画が用いられます。睡眠ポリグラフ検査は通常、睡眠検査室で実施されます。家庭用の装置はまだ広く普及していません。

日中の眠気を評価する多重睡眠潜時検査（MSLT）は、2時間間隔で5回の睡眠ポリグラフ検査を実施し、入眠速度を評価するものです。患者は暗い部屋に入れられ、眠りにつくように指示されます。眠りにつくまでの過程と睡眠段階（レム睡眠を含む）が睡眠ポリグラフに記録されます。一方、覚醒検査では、患者は静かな部屋で眠りに落ちないように指示されます。覚醒検査は、患者の日中の入眠傾向を評価する上で、より正確な方法であると考えられます。

PDS の患者は腎臓、肝臓、甲状腺の機能について追加の検査を受けます。

睡眠と覚醒障害の治療

特定の障害は矯正の対象となります。まず、適切な睡眠衛生を確保することが必要です。観察不足は睡眠障害の原因であり、軽度の睡眠障害を解消するために必要な唯一の治療法は、多くの場合、矯正のみです。

睡眠薬。睡眠薬の使用に関する一般的な推奨事項は、乱用、誤用、および依存を最小限に抑えることを目的としています。

すべての睡眠薬は GABA 受容体に作用し、GABA の抑制効果を長引かせます。これらの薬剤は主に、作用持続時間（半減期）と治療効果発現までの時間で異なります。短時間作用型の薬剤は睡眠障害に適応します。長時間作用型の薬剤は睡眠維持の問題に推奨されます。これらの薬剤の日中の後遺症は、特に長期使用後や高齢者では、比較的耐えやすいものです。睡眠薬服用中の日中に過度の鎮静、協調運動障害、またはその他の後遺症症状が現れた場合は、注意力を必要とする活動（運転など）を避け、用量を減らし、服用を中止するか、指示があれば他の薬剤に切り替えてください。睡眠薬の副作用には、健忘、幻覚、協調運動障害、転倒などがあります。

呼吸不全のある方は、睡眠薬の使用には注意が必要です。高齢者の場合、たとえ少量であっても、睡眠薬を服用すると、気分の落ち込み、興奮、せん妄や認知症の悪化を引き起こす可能性があることを覚えておく必要があります。

睡眠を改善するための活動

イベント	実行
規則的な睡眠スケジュール	週末も含め、毎日同じ時間に就寝し、特に同じ時間に起床してください。ベッドに長時間いることはお勧めしません。
ベッドで過ごす時間を制限する	ベッドで過ごす時間を制限すると、睡眠の質が向上します。20分以内に眠れない場合は、ベッドから出て、再び眠くなったら戻ってください。ベッドは本来の目的、つまり睡眠のためにのみ使用し、読書、食事、テレビ鑑賞には使用しないでください。
可能な限り日中の睡眠を避ける。ただし、シフト勤務者、高齢者、ナルコレプシー患者は例外となる。	不眠症患者の場合、昼間の睡眠は夜間の睡眠障害を悪化させます。一般的に、昼間の睡眠はナルコレプシー患者の覚醒剤の必要性を減らし、交代勤務の路上労働者のパフォーマンスを向上させます。昼間の睡眠はできれば同じ時間に取るのが好ましく、その時間は30分を超えないようにしてください。
寝る前の儀式を守る	歯を磨いたり、顔を洗ったり、目覚まし時計をセットしたりといった、寝る前にいつもの日常の活動を行うと、通常は眠りにつきやすくなります。
睡眠に適した外部環境の提供	寝室は暗く、静かで、涼しく、睡眠のためだけに使うべきです。部屋の暗さは厚手のカーテンや特殊なマスクで、静寂は耳栓で確保しましょう。
快適な枕のセレクション	より快適に眠るために、膝や腰の下に枕を置くのも良いでしょう。腰痛で睡眠が妨げられる場合は、膝の下に大きめの枕を置くのがおすすめです。
定期的な運動	身体活動は健康的な睡眠とストレス解消に良いですが、夜遅くに運動すると逆効果になることがあります。神経系を刺激することでリラックスと睡眠が妨げられるからです。
リラクゼーションテクニックを使う	ストレスや不安は睡眠を妨げます。就寝前に読書をしたり、温かいお風呂に入ったりするとリラックスできます。心の中でイメージしたり、筋肉を弛緩させたり、呼吸法をしたりといったリラクゼーション法も有効です。患者さんは時計を見てはいけません。
刺激薬や利尿薬の回避	就寝直前にアルコールやカフェインを摂取したり、喫煙したり、カフェインを含む製品（チョコレート）を摂取したり、食欲抑制薬や利尿薬を服用したりすることはお勧めしません。
起きている間に明るい光を使う	覚醒時の光は概日リズムの調節を改善する

睡眠薬の長期使用は、耐性や依存（離脱症候群）のリスクがあるため推奨されません。突然の離脱は、不眠症、不安、震え、さらにはてんかん発作を引き起こす可能性があります。このような症状は、ベンゾジアゼピン系薬剤（特にトリアゾラム）の離脱症状に典型的に見られます。離脱に伴う副作用を軽減するために、短期間で最小有効量を処方し、徐々に減量して完全に離脱することが推奨されます。中程度の作用持続時間を持つ新世代の薬剤であるエスゾピクロン（就寝前に1～3mg）は、長期使用（最長6か月）しても依存性や依存を引き起こしません。

その他の鎮静剤。睡眠の導入と維持には、古典的な睡眠薬以外にも様々な薬剤が用いられます。アルコールはよく使用されますが、長期間の大量摂取は、睡眠後に「疲れ切った」ような感覚、夜間頻繁な覚醒を伴う睡眠の中断、日中の眠気を引き起こす可能性があるため、良い選択肢とは言えません。また、閉塞性睡眠時無呼吸症候群の患者では、アルコールは睡眠中の呼吸を阻害します。市販の抗ヒスタミン薬（例：ドキシルアミン、ジフェンヒドラミン）にも催眠作用がありますが、その作用は予測不可能であり、日中の鎮静作用の残留、錯乱、全身性抗コリン作用（高齢者に多くみられる）などの副作用が生じる可能性が高くなります。

睡眠薬の使用に関する推奨事項

• 明確な適応と治療目標を定義します。
• 最小限の有効量を処方する。
• 治療期間を数週間に制限します。
• 個々の投与量の選択。
• 中枢神経抑制剤やアルコールを同時に服用している場合、また腎臓や肝臓の病気がある患者では、投与量を減らしてください。
• 睡眠時無呼吸症候群の患者、催眠薬乱用の履歴のある患者、および妊婦には催眠薬を処方しないでください。
• 薬の服用を急に中止しないでください（代わりに、徐々に服用量を減らしてください）。
• 治療の有効性と安全性を繰り返し評価します。

一部の抗うつ薬を夜間に少量服用すると、睡眠が改善される場合があります。例えば、ドキセピン25～50mg、トラゾドン50mg、トリミプラミン75～200mg、パロキセチン5～20mgなどです。ただし、これらの薬は主に、標準的な睡眠薬の忍容性が低い場合（まれ）やうつ病がある場合に使用されます。

メラトニンは松果体ホルモンであり、その分泌は暗闇によって刺激され、光によって抑制されます。視床下部の視交叉上核にある同名の受容体に結合することにより、メラトニンは特に生理的睡眠の初期段階で概日リズムに間接的に影響を与えます。メラトニンを摂取すると（通常、就寝前に経口で0.5～5 mg）、交代勤務に伴う睡眠障害、別のタイムゾーンに移動する際のバイオリズムの障害、老年期の失明、夜更かし症候群、睡眠の断片化を解消できます。メラトニンは、内因性メラトニンが分泌される時間帯にのみ摂取する必要があります。そうでないと、睡眠障害を悪化させるだけです。メラトニンの有効性はまだ証明されていませんが、心血管系へのメラトニンの悪影響に関する実験データはあります。市販のメラトニン製品は規制当局の承認を受けていないため、有効成分含有量や純度、長期使用による治療効果は不明です。メラトニンは医師の指導の下で使用することをお勧めします。