脳の昏睡
最後に見直したもの： 07.07.2025
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[ 外傷性脳損傷における脳性昏睡
外傷性脳損傷に伴って生じる脳機能障害は、以下によって引き起こされることがあります。
- 頭蓋骨の損傷と骨片による脳の二次的圧迫。最も深刻なのは頭蓋底骨折で、鼻、喉、耳からの出血と脳脊髄液の漏出を伴います。
- 脳挫傷、すなわち打撃部位と反撃部位における脳組織の挫傷性損傷。打撃（脳震盪）を受けると、脳は頭蓋腔内で打撃の方向に変位します。大脳半球に加えて脳幹も損傷を受け、脳性昏睡の臨床像において、脳幹の症状が主要なものとなることがよくあります。
上記の症例では、脳外出血、硬膜下出血、くも膜下出血、脳室内出血、実質出血が起こる可能性があります。くも膜下出血と硬膜下血腫はより一般的であり、脳の脱臼や圧迫、脳性昏睡の発症に寄与します。
循環障害、過凝固、低酸素症、乳酸アシドーシス、血液や堆積物による髄膜の炎症が、意識障害の主な原因であり、脳性昏睡の臨床症状の特徴です。
形態学的には、脳組織の出血と壊死が主に直接損傷部位で認められます。脳浮腫が進行するにつれて、これらの現象は拡散し、最終的には完全な無菌性、あるいは（開放性損傷の場合は）敗血症性融解に至ることがあります。
頭蓋脳性昏睡は、多くの場合、数時間の意識清明期間の後、徐々に進行し、頭蓋内血腫の増大を伴います。この場合、完全な意識喪失に先立って、傾眠、昏迷、昏迷が起こります。頭蓋内圧亢進の最も重要な臨床徴候は、頭痛と、一般的な脳症候群の一部である嘔吐の症状です。
脳性昏睡における一般的な脳症状は、常に髄膜症状および局所症状を伴います。外傷性脳損傷（TBI）では、脳神経が障害され、麻痺や麻痺が様々な程度で出現します。呼吸や脈拍のリズムの乱れは、脳幹損傷の兆候である可能性があります。脳脱臼は、瞳孔不同、高体温、徐脈を伴います。
外傷性脳損傷（TBI）の診断は、既往歴、頭蓋骨M線エコー検査（エコー信号が軸から2mm以上ずれている）、CT検査、または核磁気共鳴画像検査に基づいて行われます。診断的脊髄穿刺は細心の注意を払って行う必要があります。脳波検査と血管造影検査は、これらの検査を補完するものです。
TBIにおける脳性昏睡の治療の原則：
- 重要な機能を確保するために、搬送の瞬間から、患者は横向きまたは仰向けに寝かされ、頭は必ず横を向いている必要があります（頭蓋底骨折の際に嘔吐物や血液、脳脊髄液の吸引を防ぐため）。
- 自発呼吸を維持しながら、または機械的人工呼吸器を装着しながらの酸素療法。
- 血漿代替物（アルブミン、レオポリグルシン）を使用した血管内の循環血液量および微小循環の回復。
- 神経栄養遮断;
- 広域スペクトル抗生物質（場合によっては、浮腫や腫れを防ぐ手段としてのデキサゾン）
- 頭蓋骨の血腫、陥没骨折、粉砕骨折が確認されると、緊急に神経外科的介入が行われます。
炎症による脳性昏睡
小児の脳の原発性炎症は、髄膜炎（軟膜の炎症）、脳炎（実質の炎症）、髄膜脳炎、髄膜脳脊髄炎の形をとることがあります。
炎症性脳昏睡の原因は非常に多様です。病原体は細菌、ウイルス、真菌、リケッチアなどです。細菌性髄膜炎菌、肺炎球菌、ブドウ球菌、連鎖球菌、結核性髄膜炎、髄膜脳炎など、インフルエンザ菌による髄膜炎は小児に最も多く見られます。近年、ウイルス性髄膜炎の中では、エンテロウイルスとおたふく風邪による漿液性髄膜炎が主流となっています。
髄膜炎の病原体は主に血行性に脳組織に侵入しますが、リンパ行性や神経周囲性に侵入することもあります。通常、炎症過程は急速に進行し、髄膜炎の臨床症状は3～4日目に最大となることがよくあります（結核を除く）。
脳性昏睡の症状を規定する主な病因は、脳の浮腫、低酸素症、細胞への毒性低酸素性損傷です。炎症部位にはジストロフィーおよび壊死性変化が観察されます。発熱反応や特定の感染症の外部症状を背景に、脳および髄膜の全般的な症状が現れます。脳炎（髄膜脳炎）では、顕著な意識障害と局所症状の出現も見られます。最も多く侵されるのは脳神経です。
脳損傷を伴う脳性昏睡の診断には、顕微鏡検査による脊髄穿刺、生化学検査、脳脊髄液培養などの一連の標準的な検査が行われます。
この病因による脳性昏睡は次のように治療されます。
- 標的抗菌療法および抗ウイルス療法の選択は、疾患の診断に基づいて決定されます。薬剤投与には、通常、筋肉内および静脈内投与が用いられます。抗生物質の投与量は、病態下における血液脳関門の透過能力に基づいて決定されます。この点において、例えばペニシリンは高用量で投与されます。
- 脳浮腫（利尿薬、血漿代替物、GCS）および低酸素症（酸素療法、人工呼吸）の対策。
- 解毒（1日あたり20～50 ml/kgの量の輸液）
- 対症療法（けいれんがある場合の抗けいれん薬、興奮の場合の神経栄養遮断、解熱療法など）。