長期血圧モニタリング：装置、結果

今日では、高血圧で驚くことはまずありません。危険な傾向として、人々はこの状態を当然のこととして扱い、「休めば大丈夫」という考えに陥っています。しかし、たとえ状況によるものであっても、高血圧は危険な病気、つまり高血圧の前兆となる可能性があります。では、血圧の上昇が何らかの誘因（ストレス、気象条件、気象感受性など）によるものなのか、それとも心臓や血管の病的な状態によるものなのか、どうすれば見分けられるのでしょうか？一度の血圧測定ではこの疑問は解決しません。しかし、24時間以上血圧をモニタリングすることで、状況を明確にすることができます。

1日以上かけて行う非侵襲的な血圧測定法は、ABPMと略されます。毎日の血圧モニタリングは、真の血圧値を決定するための最も信頼性の高い方法と考えられていますが、数分で測定するのは到底不可能です。同時に、患者はその間ずっとクリニックにいる必要がないため、この検査は負担になりません。また、モニタリング中に医師が患者に求める些細な要件も、この検査の診断的価値と比較すれば些細なことに思えるでしょう。

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手順の表示

まず、血圧測定を行うために、心臓や血管の疾患の既往歴は全く必要ありません。予防目的で血圧測定を行う場合、健康に気を配る人であれば誰でも行うことができます。

高血圧症は、比較的潜行性の病態であり、一定期間は何の症状も現れない場合もあります。30歳頃までは、自分がこの病気にかかっていることにすら気づかないこともありますが、その後、血圧の不可解な変動が始まり、運動中の体調不良が顕著になり、天候への強い依存性が現れるなど、様々な症状が現れます。

しかし、それだけならまだしも、高血圧は治療せずに放置すると、持続的な高血圧につながり、脳卒中、心筋梗塞、不整脈、狭心症といった危険な合併症のリスク要因となります。高血圧を背景に、医師は血管アテローム性動脈硬化症、糖尿病、そして臓器への血流障害、ひいては栄養障害や呼吸障害を伴うその他の病態を診断することがよくあります。

高血圧の危険性は、病状の診断を困難にするだけでなく、さまざまな形態や症状が現れ、まったく異なる治療アプローチが必要となることにもあります。

• 潜在性高血圧は、実質的に無症状で発症するため、患者は自分がこの病気にかかっていることにすら気づかない場合があります。
• 就業日高血圧（職場高血圧とも呼ばれる）は、仕事の遂行に関連して血圧の上昇が認められ、血圧を測定する医師の診察を受けた際に、血圧の測定値が正常範囲に近い場合です。
• 夜間高血圧。夕方や夜間の安静時に、一見何の前触れもなく血圧が上昇する、潜行性の病態です。
• 降圧療法に抵抗性のある持続性高血圧。この場合、1日2～3回の単回測定では完全な臨床像が得られません。
• 白衣症候群。状況性高血圧の特殊な変種で、白衣（医療機関で義務付けられている制服を表す比喩的な表現）を着た人々がせわしなく動き回る診療所や病院を訪れることによる不安から、一時的に血圧が上昇し、それが医師の機器に記録される状態です。この不安は、幼少期に医師とのコミュニケーションで経験した不快な経験と関連している可能性が高いです。
• 血圧の変動により、患者の健康状態が著しく悪化します。
• 症状性高血圧とは、強い興奮、恐怖、不安など（強い感情的要因）によって引き起こされる血圧の上昇です。
• 境界性動脈性高血圧症は、血圧が正常範囲の上限にある状態ですが、状況によっては基準値を超えることもあります。

健康状態の悪化について医師に相談したり、定期検診を受けたりする際に、一度血圧を測定するだけでは、これらの状況をすべて検出することは非常に困難です。前述の非典型性高血圧が疑われる場合、医師は1日の血圧値の変化を観察するために、長期にわたる血圧モニタリングを処方します。場合によっては、状況を専門的に評価し、患者の状態を安定させるための対策を講じるために、より長期的な検査が必要になることもあります。

ABPM 手順の適応には、さまざまな種類の動脈性高血圧症だけでなく、病気の発症の可能性の診断も含まれ、以下の点が重要な役割を果たします。

• 疾患の遺伝的要因（このタイプの診断は、家族に高血圧の症例があった場合、遺伝的素因の場合に関連します）、
• 妊娠（ホルモンの変化により血圧の変動が起こる可能性があります）
• 若年であっても高血圧の発症を引き起こす可能性のある危険因子（過体重、喫煙、ストレスの多い状況への曝露、ホルモンの不均衡、自己免疫性、アレルギー性、感染性病理）
• 血圧の上昇に伴って発生する病状（例えば、糖尿病、心虚血および心不全、脳の血管病変、睡眠時無呼吸症候群、重度の栄養血管性ジストニアなど）
• 年齢（高齢患者は、この年齢層の生理学的特徴と長年にわたる疾病の蓄積により、高血圧になりやすい傾向があります）。

この場合、患者は自分でクリニックに行って ABPM 手術を受けることも、医師の紹介を受けてクリニックに行くこともできます。

血圧のモニタリングは、高血圧の患者だけでなく、低血圧（体質的特徴または誘発因子による血圧の持続的な低下）の患者にも役立ちます。

医師はこの検査を、純粋に診断目的のためだけに行うのではありません。この検査は、薬物治療が必要な患者を選択する際に情報を提供します。例えば、「白衣症候群」や職場高血圧に対する降圧薬療法の妥当性は極めて疑問視されています。このような場合、心理的なサポートや仕事と休息の習慣の修正がより効果的です。しかし、このような患者は血圧上昇（高血圧）の素因があるため、年に2～4回、定期的にABPMが処方されます。

24時間以上の血圧モニタリングは、薬物療法の有効性と安全性を評価するのに役立ちます（例えば、血圧がわずかに高い降圧薬の中には、血圧を正常範囲以下に下げる薬があり、これも健康にとって同様に危険です）。これは、個々の症例における処方薬の有効性を判断するために使用できます。複数回のモニタリングを行っても改善が見られない場合は、薬物療法への抵抗性を示しています。このような患者には、動脈性高血圧の個別治療レジメンが開発されます。

患者が決められた時間に厳密に服薬を強いられている場合（薬物療法における時間治療レジメン）、血圧の1日リズムは非常に重要な指標となります。このリズムは患者ごとに異なります。概日リズムの乱れが、患者の状態の悪化、血圧の急上昇、さらには処方された治療の無効を隠してしまうこともあります。ABPM法は、この問題に関する完全な情報を提供します。

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準備

血圧測定は、患者側で特別な準備を必要としない診断・治療方法の一つです。しかし、医師にとって重要な役割は、血圧測定の目的と検査中の行動について患者に情報を伝えることです。検査結果の正確性とその後の治療効果は、この診断方法の重要性を認識し、すべての医学的要件を正しく満たすかどうかにかかっています。

長期血圧モニタリング手順の準備において特に重要なもう 1 つのポイントは、24 時間血圧モニタリング装置の準備と、患者の体質に基づいた適切なサイズのカフの選択です。

毎日の血圧モニタリングは、侵襲的方法と非侵襲的方法の2通りで行うことができます。非侵襲的血圧モニタリングには、聴診法とオシロメトリック法の2つの方法があります。オシロメトリック法は、従来の方法の欠点を克服できるため、近年ますます普及しています。

侵襲的方法：血圧測定は病院で行われます。この場合、センサーに接続された針を患者の動脈に挿入し、そこから送られてくる情報を磁気テープに継続的に記録します。

聴診法は今でも一部の診療所で使用されており、特殊なマイクをカフ内の血管の脈動部位に当て、コロトコフ音を聴取します。オシログラフ法による血圧測定は、カフ内の空気圧の小さな脈動によって収縮期血圧と拡張期血圧の平均値を診断的に測定する方法です。

どちらの方法も、病院と外来の両方で使用できます。幸いなことに、今日の医療機器市場には、日常の血圧を非侵襲的に測定するための機器が豊富にあります。国内の開発品と海外の技術の両方が紹介されているため、ご希望やニーズに合わせて機器を選択することは全く難しくありません。

これらは、血圧を測定する通常の眼圧計（例えば、ハンガリー製のバッテリー充電制御機能付きAVRM-02/Mモデル）でも可能です。しかし、多くのクリニックでは多機能機器の使用を好んでいます（ハンガリー製のCardio Tensは血圧と心電図を同時に記録し、日本製のTM-2425/2025システムは、気温、体位、運動の加速による身体活動の増加なども定期的に測定します）。長期血圧モニタリング用の装置はホルター血圧計と呼ばれ、SMAD（ホルター血圧計）とも呼ばれます。

24時間血圧モニタリングには、専用機器の継続的なサイクルが必要です。外来診療で使用されているこのような機器はすべてバッテリー（または通常のバッテリー）で動作するため、医師は検査を開始する前に、必要な時間ABPMを実施するのに十分なバッテリー残量があるかどうかを確認する必要があります。この場合、現場での充電は不可能です。

血圧測定装置は、レコーダー、ディスプレイ、カフで構成されており、これらは互いに接続されて一体のユニットとして機能します。まず、レコーダーをPCに接続して初期化します。専用プログラムを使用することで、個々の患者情報をレコーダーのメモリに入力したり、血圧測定を行うデータ記録期間と間隔を設定したり、測定前に音声信号を有効または無効にしたり、血圧と脈拍のデータをディスプレイに表示するかどうかをマークしたりできます。

この機器は血圧データを連続的に記録するのではなく、一定の間隔で記録します。以下の基準が認められています：日中は15分ごとに血圧と脈拍を測定し、夜間は30分ごとに測定します。必要に応じて、他の間隔で測定するようにプログラムすることも可能です。

レコーダーの初期化後、機器に適したカフを選択します。このタイプの機器には通常、長さと幅が異なる複数のカフが付属しています。小児用カフの長さは13～20cmです。成人用カフの長さは、成人の場合、大きく異なる場合があります。最適なカフの長さと幅を選択する際には、四肢の周囲の少なくとも80%を覆うように注意する必要があります。

カフは、体の前方側に沿って、肩の上肢に装着します。ほとんどの人の場合、カフは左腕に装着しますが、左利きの人の場合は右腕に装着します。

カフには特別なマークがあり、それが最大脈動点と一致すると、デバイスが正しく取り付けられていることを示します。

血圧測定は長時間にわたって行われ、患者は通常の生活、つまり動いている状態であるため、カフがわずかにずれることがあります。ずれると測定結果に歪みが生じるため、このようなずれは許容されません。腕に対する機器のずれを防ぐため、両面テープなどの両面粘着コーティングが施された特殊なディスクの使用をお勧めします。

その後、コントロール測定（2分間隔で約4～6回の測定）を行います。まず、患者の肩に空気圧式カフを装着し、専用の固定具を用いてディスプレイ付きレコーダーと血圧計を取り付けます。これらの測定値に基づいて、医師の測定値と機器の測定値の平均値が算出されます。これらの測定値の許容差は、収縮期血圧（上限血圧）の場合は10mmHg、下限血圧（下限血圧）の場合は5mmHgです。

測定値の差が許容範囲を超える場合は、カフの正しい位置を確認したり、血圧を測定する腕を変えたり、日常の血圧モニタリングに使用する装置の種類を変更したりする必要があります。

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技術 血圧モニタリング

既に述べたように、日常血圧モニタリング装置は、プログラムで設定された時間に測定を行い、測定値を装置のメモリに記録します。つまり、測定中（場合によっては1日中、場合によってはそれ以上）、さらには夜間であっても、眼圧計を取り外す必要はありません。

患者には、血圧測定装置を濡らしてはならないことを事前に警告します。他の電気機器と同様に、湿気や電磁波の発生源から遠ざけてください。固定具の高さを勝手に調整したり（装置を腕に正しく固定しないと検査結果が歪む恐れがあります）、カフをレコーダーから取り外したり、電池を取り外したり交換したり、故障したと思われる装置を修理したりすることは禁止されています。睡眠中に、カフとレコーダーを固定する部品が衣服に挟まれたり、圧迫されたりしないよう注意することが重要です。

デバイスが大きくずれ落ちた場合は、デバイスの下端と肘の間に約 2 cm の間隔を空けて調整できます。

血圧測定中は、日常生活や習慣を変えることはお勧めしません。測定当日は、身体活動のみを制限してください。スポーツやフィットネスなどは、別の日に延期してください。

検査中はデバイスのことを忘れるようにしてください（特にデバイスは非常に軽く、利き手に装着するわけではないので、特に不便を感じることはありません）。検査結果が悪くなる可能性についてはあまり考えず、ディスプレイに表示される数値に集中するようにしてください。こうした思考や行動は不安や心配を引き起こし、血圧の上昇という形で検査結果に影響を与える可能性があります。

夜間の睡眠も穏やかでなければなりません。機器の測定値や潜在的な病状のことを考えて負担を感じてはいけません。少しでも緊張すると、夜間の測定値、そしてもちろん最終的な指標に歪みが生じます。しかし、夜間の血圧低下の測定結果は、高血圧の診断において非常に重要です。SNAD指標（夜間の血圧低下の程度）に基づいて、患者は4つのグループに分類されます。

検査中、患者様の重要な義務の一つは、ABPM日誌に特別な記録を残すことです。ただし、記録には血圧値や測定間隔（これらの情報は機器のメモリに保存されます）ではなく、血圧測定中の詳細な行動や健康状態の変化を記載する必要があります。出現したすべての症状は、その出現時刻と消失時刻を明記した日誌に記録する必要があります。

日中、この装置は10～15分ごとに血圧を測定します。測定前にビープ音が鳴ります。この機能はオフにすることもできますが、患者自身の利便性を考慮し、医師はビープ音の使用を推奨しています。血圧測定中は動かないことをお勧めします（歩行中にビープ音が鳴った場合は、停止し、測定終了を知らせる2回目のビープ音が鳴るまで待ってください）。装置を装着している腕は下げ、筋肉はできるだけリラックスさせてください。これらの条件は偶然に課されたものではありません。これらの条件に違反すると、測定精度に悪影響を与える可能性があります。

夜間は患者の動きが少なく、非常にリラックスしているため、測定時間を監視する必要はありません。

心電図と血圧モニタリング

患者が医師の診察時に不整脈と高血圧を訴え、一度の心電図と血圧測定では異常が見られない場合でも、医師は多くの疑問を抱くでしょう。これらの疑問は、比較的簡単な手順、つまり長期間にわたる心電図と血圧測定で解決できます。この場合、心電図と血圧のモニタリングは24時間実施でき、場合によっては機器を患者の体に長期間装着したままにしておくこともあります。

24 時間ホルター心電図モニタリングは、次のような患者の訴えに対して処方されます。

• 心臓周辺の圧迫痛。主に運動中に断続的に現れる。
• 動悸、不安感、胸骨の後ろの不快感、健康状態の悪化、
• 上記の症状を背景にした息切れ、
• 原因不明の脱力感やめまい、失神、顔や体の冷や汗の出現を伴う。
• 午前中の疲労感、倦怠感、体力の低下（身体活動をしていないとき）
• 一時的な意識喪失、動悸、心臓が止まりそうな感覚を伴う心拍リズムの乱れ。
• 狭心症の発作、
• 代謝性疾患：糖尿病、甲状腺機能障害、
• 心筋梗塞後の期間、
• 天候の変化に対する感受性の増加（天候が変化すると血圧の上昇、動悸、全般的な健康状態の顕著な悪化）。

抗不整脈療法および降圧療法を評価するために、心電図と血圧の長期モニタリングを行うこともできます。

このタイプの心電図モニタリングにより、短時間では反映されない日中の心電図の変化を追跡することが可能になります。この方法はアメリカの科学者N.ホルターによって開発され、彼の名にちなんでホルター心電図と名付けられました。

毎日の心電図モニタリングは、長期的な血圧モニタリングと同様の方法で行われます。携帯電話ほどの大きさの携帯型心電計を患者のベルトに装着し、電極を胸部に装着します。この装置は、医師の指示に従って24時間以上装着することができます。

最近では、血圧と心電図を同時に毎日モニタリングすることが非常に一般的になっています。この場合、患者は検査を2回受ける必要はありません。さらに、どちらの場合も、診断測定期間中の患者の活動と健康状態の変化を記録する日記をつけることが主な要件となります。

共同モニタリングにより、心臓と血管の状態に関する以下の完全な情報をすぐに得ることができます。

• 運動に対する心血管系の反応、
• 夜間の休息中の心臓と血管の働きに関する情報
• 身体的および精神的ストレスに応じた血圧の変動、
• 24時間以上の心拍リズムに関する情報
• 心臓伝導検査。

このような広範囲にわたる研究により、血圧の上昇（低下）や意識喪失などの症状を特定できるだけでなく、心拍リズムの乱れや心臓の心筋への血液供給の異常など、これらの変化の原因を突き止めることも可能になります。

正常なパフォーマンス

動脈圧を長期モニタリングする装置は、一定時間患者の肩に固定された後、取り外されてコンピュータに接続されます。装置は付属の専用コンピュータプログラムを使用してホルター心電図のメモリから情報を読み取ります。装置の初期化にも同じプログラムが使用されました。

医師はコンピューター画面上で、処理された情報を表やグラフの形で確認します。これらの情報は紙に印刷することも可能です。グラフには、収縮期血圧（SBP）、拡張期血圧（DBP）、平均血圧（MAP）の曲線と脈拍数が表示されます。医師にとって、予後予測に特に重要な指標は何でしょうか？

まず、これらは血圧、開胸血圧、平均血圧、心拍数（HR）の平均値です。平均値の計算は、1日または特定の時間帯（午前7時から午前11時までの起床時、午後11時から午前7時までの夜間）について行うことができます。これらの値の平均値こそが、特定の人の血圧に関する貴重な情報を提供します。

通常、1日の平均血圧は130/80mmHgとされています。これが135/85に上昇すると、医師は高血圧と診断します。昼間血圧と夜間血圧の正常範囲はそれぞれ135/85と120/70です。これらの数値が140/90と125/75に上昇すると、医師は高血圧と診断します。健康な人と病気の人の違いは、平均血圧がわずか5mmHg上昇することにあります。

平均値の変化を分析することによって、抗ヘルペス療法の有効性の程度を判断することができます。

もう一つの重要な指標は、血圧上昇頻度（FAP）です。この指標は、圧負荷、高血圧負荷、あるいは時間指数などと呼ばれることもあります。これは、正常範囲の上限を超える血圧測定値の数をパーセンテージで表したものです。日中は140/90mmHg、夜間は120/80mmHg以内です。

NBP指標は、将来の予測と効果的な治療計画の策定を可能にします。血圧値がそれほど高くない場合は、NBPは基準値を超えた回数をパーセンテージで表し、血圧値が大幅に上昇した場合は、140/90mmHgの範囲内で、昼夜による血圧の変動を示すグラフの下の面積として表されます。

心血管疾患の診断において、個々の血圧指標だけでなく、日中の血圧指標の変化も非常に重要です。血圧変動は、日内リズムチャートからの偏差によって判定されます。

STDは、平均血圧チャートの標準偏差指標です。1日ごと、また昼夜を問わず測定できます。収縮期血圧のSTDが、1日を通して15mmHg以上（拡張期血圧の場合は、昼間の指標が14mmHg以上、夜間の指標が12mmHg以上）の場合、高血圧の兆候を示します。いずれかの指標のみが基準値を超えた場合、血圧変動の増大を示し、左室心筋肥大、頸動脈アテローム性動脈硬化症、褐色細胞腫、腎性高血圧などに関連する可能性があります。

血圧変動の変化は、降圧薬の有効性を判断する際に利用できます。高血圧治療は理想的には血圧変動の減少につながるはずですが、それが達成されない場合は処方の見直しが必要です。

日中血圧指数（SNBP）も非常に重要な診断指標と考えられています。動脈圧の日内リズム（概日リズム）の変化は、夜間血圧（SNBP）の低下度合いによって判断できます。収縮期血圧の場合、この指標は（日中の平均収縮期血圧 - 夜間の平均収縮期血圧）×100% / 日中の平均収縮期血圧で計算されます。SNBPは拡張期血圧の場合も同様に計算されますが、収縮期血圧ではなく拡張期血圧（DBP）が使用されます。

SNSADの正常値は10～22%（ディッパー群の60～80%）です。SNSADの低下が不十分な場合（非ディッパー群）、低下が過剰な場合（オーバーディッパー群）はそれぞれ10%未満、22%を超えています。SNSAD値が負の場合、血圧が安定的に上昇していることを示します（ナイトピーカー群）。

毎日の血圧測定で夜間の血圧低下が不十分な場合、医師は次のような結果を想定する可能性があります。脳卒中の頻繁な発生、左室肥大および虚血性心疾患の高リスク、より顕著な症状を伴う微量アルビミン尿の発症リスクの上昇。このような患者における急性心筋梗塞は、多くの場合、死に至ります。

ご覧のとおり、毎日の血圧モニタリングは非常に重要な診断手順であり、多くの場合、人の健康と命を救い、心血管系の機能を改善し、さまざまな不快で危険な合併症を防ぐための治療措置をタイムリーかつ効果的に実施するのに役立ちます。

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