脳死だ。
最後に見直したもの： 07.07.2025
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脳死には、意識の持続的な喪失、自発呼吸の持続、脳幹反射が伴いますが、深部腱反射、足底屈曲、四肢引込め反射（屈筋反射）などの脊髄反射が持続する場合もあります。
脳死の概念は、脳活動が完全に失われても呼吸と循環を維持できる可能性が出現したことで生まれました。そのため、人間の死を、特に脳幹の構造における脳活動の不可逆的な停止と定義することは、法律と社会において広く受け入れられています。
人類にとって、生と死、そしてこれらの相互に関連し排他的な概念の間の過渡期ほど、古今東西、刺激的で神秘的な問題は存在し続けました。無気力、インドのヨギによる驚くべき「昏睡状態」のような自己催眠状態など、存在と非存在の境界にある状態は常に大きな関心を呼び起こし、今もなお引き起こし続けています。しかし、当初これらの現象は医師よりも哲学者や作家の注目を集めました。医師にとって、心臓と呼吸が停止してから数分後に生命が終わり、死が訪れることは明白に思えたのです。早くも7世紀には、デモクリトスは現実には医師にとって死の明確な兆候は存在しないと記しています。1896年、V・モンゴメリは疫病の流行や大規模な戦争の際に、誤埋葬が少なくとも2%を占めると主張しました。エドガー・ポーの有名な短編小説『生き埋め』は同時代の人々に多大な感銘を与え、1897年にはカーニスという人物がベルリンで「死体の蘇生」の可能性を他人に知らせる独創的な装置の特許を取得しました。
1927年、ポール・ドリンカーが蘇生補助器具の基礎を築いた「鉄の肺」を開発して以来、衰えゆく生命機能を積極的にサポートする時代が始まりました。この医学分野における前例のない進歩は、医療技術の驚異的な成功と結びついています。強制同調呼吸、除細動、人工ペースメーカー、心拍動、人工血液循環、低体温療法、血液透析、血液吸着といった方法の活用は、人体の主要な機能を回復させ、長期にわたって人工的にサポートするための、限りない可能性をもたらしました。
1959年、フランスの研究者モラレは、集中治療室で人工呼吸器を装着していた8人の患者について、世界で初めて報告しました。これらの患者は、脳幹反射、痛覚刺激への反応、光に対する瞳孔反応が完全に消失していました。全患者において、記録から7時間以内に心停止が起こり、剖検では脳組織に顕著な壊死性変化が認められ、脳組織片の形成も見られました。著者はこの状態を極度の昏睡と呼びました。
1968年、脳死に基づく人間の死の基準となるハーバード基準が発表されました。彼らは脳機能の停止に基づいて死を診断する可能性を提唱し、「脳死」という用語を初めて使用しました。
近年、重度の頭蓋内損傷（重度の外傷性脳損傷、大きな脳動脈瘤の破裂など）を患う患者の機能障害回復を専門とする医師は、極めて重大な道徳的・法的責任をますます担うようになっています。それは、蘇生措置の中止や、移植のための死者からの臓器摘出の承認に関わることです。腎臓だけでなく、心臓、肝臓、その他の臓器の人工移植における移植学の著しい進歩により、「ドナーバンク」の構築という課題は極めて緊急性を帯びています。多くの研究者によると、最も重篤な神経疾患および神経外科疾患の患者（比較的若く、身体的に健康な人々）は、最適な「ドナー候補」です。
現代の研究結果によれば、脳の死と臨終の病因は極めて複雑で、可逆的な段階と不可逆的な段階がある。最近まで、脳死の臨床徴候は、感覚刺激に対する反応の欠如、自発呼吸および自発運動現象の欠如、対光に対する瞳孔反応を欠いた両側散瞳の発生、人工循環を停止したときの血圧の急激な低下であると考えられていた。しかし、一部の研究者は、これらの臨床基準のいずれも脳死の診断的反映とはみなせないと考えている。一方では、脳死が確認された後も脊髄反射がしばらく現れることがあるが、他方では、脳死の疑いのない症状と考えられている徴候のすべてが、実際にはそうであるとは言えない。それらは必ずしも人の生物学的死を反映しているわけではないのである。
したがって、医師の観点から見ると、人間の死は心停止（心停止は繰り返し再開・維持できるため、患者の命を救うことができる）でも、呼吸停止（患者を速やかに強制換気に移すことでガス交換が回復する）でもなく、脳循環の停止である。世界中の研究者の大多数は、生物体ではなく個体としての人間の死が脳の死と密接に関連しているならば、脳死は実質的に脳灌流の停止と再開不能と同義であると考えている。
脳死の病態生理学的メカニズム
脳への重度の機械的損傷は、逆方向のベクトルによる急加速によって引き起こされる外傷の結果として最も頻繁に発生します。このような損傷は、交通事故や高所からの転落などで発生することが最も多いです。これらの場合の外傷性脳損傷は、頭蓋腔内での脳の急激な逆位相運動によって引き起こされ、脳の一部が直接破壊されます。重篤な非外傷性脳損傷は、脳実質内または髄膜下の出血の結果として最も頻繁に発生します。実質内出血やくも膜下出血などの重度の出血は、頭蓋腔内への大量の血液の流出を伴い、外傷性脳損傷に似た脳損傷のメカニズムを引き起こします。一時的な心臓活動の停止の結果として起こる無酸素症も、致命的な脳損傷につながります。
頭蓋腔への血流が30分間完全に停止すると、ニューロンに不可逆的な損傷が生じ、回復が不可能になることが示されています。この状況は、頭蓋内圧が収縮期血圧まで急激に上昇した場合、または心停止が生じ、一定時間内に間接的な心臓マッサージが不十分な場合の2つのケースで発生します。
脳死の臨床基準
脳死の医学的診断を下すには、器質性または代謝性の脳損傷の原因を特定し、特に麻酔薬や麻痺薬の使用（特に単独使用）を除外する必要があります。32℃未満の低体温は是正し、てんかん状態を除外する必要があります。6～24時間にわたる動態検査が必要です。検査には、瞳孔反応、前庭眼反射および眼頭反射、角膜反射、無呼吸酸素化試験の測定が含まれます。脳活動の欠如を確認し、家族への追加証拠として、脳波検査（EEG）を使用することは可能ですが、必須ではありません。
脳死と適切に診断された後に回復した例は知られていません。人工呼吸器を装着した状態でも、通常は数日後に心静止が起こります。人工呼吸器の停止は、末期不整脈の発生を伴います。末期無呼吸時には、脊髄運動反射が現れることがあります。具体的には、背中の反り返り、首の回旋、脚の筋肉の緊張、上肢の屈曲（いわゆるラザロ徴候）などが挙げられます。人工呼吸器の停止に立ち会う家族には、この点について説明してください。
1歳以上の人の脳死判定ガイドライン
脳死を確定するには、9つの要件をすべて満たす必要があります。
- 親戚や近しい人への通知も試みられた可能性があります。
- 昏睡の原因はわかっており、脳機能の不可逆的な停止につながる可能性があります。
- 除外：筋弛緩薬および中枢神経を抑制する物質の作用の可能性、低体温（<32℃）、および動脈性低血圧（SBP <55 mm Hg）
- 観察されるすべての動きは脊髄の活動により実行されます。
- 咳や咽頭反射がない
- 角膜反射および光に対する瞳孔反応が欠如している
- 外耳道を通して鼓膜に氷水を注入する熱刺激試験では反応がない。
- 少なくとも8分間の無呼吸酸素化テストでは、PaCO2が最初のテスト前レベルより20 mmHg以上増加していることが証明されているにもかかわらず、呼吸運動は明らかにならない。
方法：本試験は、人工呼吸器を気管内チューブから取り外し、カニューレを通して毎分6リットルの速度で酸素を供給することで実施します。PaCO2の受動的な増加は呼吸を刺激しますが、観察開始から8～12分以内に自発的な呼吸運動は現れません。
注：検査中は低酸素症および低血圧のリスクを最小限に抑える必要があります。検査中に血圧が大幅に低下した場合は、患者を人工呼吸器に戻し、動脈血を採取して、PaCOが55mmHgを超えているか、また検査前の値と比較して20mmHg以上増加しているかを確認します。これらの値により、脳死の臨床診断が確定します。
- 以下の 4 つの基準のうち少なくとも 1 つが満たされます。
A. 位置2～8は、少なくとも6時間間隔をあけて2回の研究で確認されている。
B. 体位2～8が確認され、かつ脳波で大脳皮質に電気活動が認められない。2回目の検査は1回目の検査から少なくとも2時間後に実施され、体位2～8が確認された。
B. 項目2～8が確認され、かつ動脈造影検査で頭蓋内血流が検出されない。2回目の検査は、項目2～8が確認された最初の検査から少なくとも2時間後に実施される。
D. 外傷や病状により項目2～8のいずれかの確認が不可能な場合（例：顔面の広範囲外傷により温度刺激検査が不可能な場合）、以下の基準が適用されます。評価可能な項目の確認頭蓋内血流の証拠がない
2 回目の調査は最初の調査の 6 時間後に実行され、評価に使用可能なすべての位置が確認されます。
SBP - 平均動脈圧、PaCO - 動脈血中のCO分圧。米国神経学会ガイドライン（1995年）より一部変更あり。
脳死を確認する機器的方法
脳死の臨床基準の診断には多くの問題があります。多くの場合、それらの解釈は、脳死を100%の精度で診断するには不十分です。この点において、初期の文献では既に、脳波を用いた脳の生体電気活動の停止によって脳死が確認されていました。「脳死」の診断を確定できる様々な方法が世界中で認められており、それらの使用の必要性は多くの研究者や臨床医に認められています。唯一の反対意見は、臨床検査のデータを考慮せずに、準臨床研究の結果のみに基づいて「脳死」と診断することです。多くの国では、臨床診断を行うことが困難な場合や、脳死の臨床像を示す患者の観察期間を短縮する必要がある場合に、これらの方法が用いられています。
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