昏睡状態の患者の検査

昏睡は意識の最も深刻な抑圧であり、患者は口頭で接触することができず、命令を実行し、目を開き、協調して痛みの刺激に反応する。コマ収差は、両側性びまん性病変（解剖学的または代謝）皮質及び皮質下脳皮質、脳幹、または複合病変これらのレベルにおいてで発症します。

調査の一般原則

昏睡状態にある患者を検査する場合は、以下の手順に従うことをお勧めします。

• 重要な（重要な）機能の評価 - 呼吸と血液循環 - 呼吸器の開存性、呼吸の性質、病的な呼吸の種類の存在を判断する。パルスの周波数、充填およびリズム; 血圧。
• 意識の圧迫の程度の評価（昏睡の深さ）。
• 昏睡の発症状況、それに先立つ要因、意識障害の割合について簡単に解説する。
• 傷害の兆候（擦傷、傷、腫れなど）に特別の注意を払うべき患者の一般検査。耳と鼻からの出血; 眼窩周囲血腫の存在; 色、湿度、皮膚温度の変化; 口からの臭い。体温; 急性病理の他の症状。
• 簡単な神経学検査では、幹反射（瞳孔の反応、眼球の位置と動き）に特別な注意が払われます。姿勢、筋緊張、深い反射、病的徴候、不随意運動活動; 髄膜炎の症状。

生命を脅かす呼吸器および循環器疾患を排除するための緊急措置の実施と組み合わせるためには、昏睡状態の患者の検査が必要である。

重要な機能の評価

重要な機能は主に呼吸と循環である。呼吸器の開存性、呼吸の特徴、心拍数および血圧を評価する。そのような評価の結果は、明らかにされた違反のタイムリーな修正には非常に重要です。

昏睡状態にある患者は、しばしば病的な種類の呼吸を特定する。呼吸不全の変形によれば、局在化、時には病理学的プロセスの性質を仮定することが可能である。

• チェーン・ストークス-徐々に増加し、次いで、浅い呼吸又は呼吸の周期と交互に、呼吸の頻度と深さを減少させる一連の過渡（振幅、波に動きを呼吸と呼吸運動における休止まで減少をピックアップの周波数）を停止させます。無呼吸の期間よりも長い過呼吸期間。チェーン・ストークスは、視床下部の病変の証拠（間脳）領域や大脳半球の二国間の機能不全に呼吸します。代謝障害、急速な増加で観察された頭蓋内圧力で、体細胞性疾患（例えば、重症心不全）。
• 浅いがゆっくりとした律動的な呼吸は、代謝障害または薬物の毒性の影響を背景に発症する人々の特徴です。
• Kussmaulの呼吸は深くて騒がしい呼吸で、リズミカルなまれな呼吸サイクル、深い騒がしいインスピレーション、呼気が特徴です。ケト酸性、肝性、尿毒症性昏睡および代謝性アシドーシス（乳酸アシドーシス、有機酸による中毒）を伴う他の病態に典型的である。過換気は、呼吸性アルカローシス（肝性脳症、サリチル酸中毒）または低酸素血症でも起こり得る。
• 真の中枢神経性の過換気（「機械的呼吸」）は、通常は胸部の動きの振幅が減少した急速な（30分以上の）リズミカルな深呼吸である。脳または中脳の橋の機能不全を伴って起こり、通常、昏睡の深刻化を示すので、好ましくない予後の徴候として役立つ。過換気の神経原性は、上記の他の可能な原因を除いてのみ確立される。
• Apneysticheskoe呼吸は呼吸吸入高さ（「吸気痙攣」）での保持および局所値を有し、ブリッジ（例えば、脳底動脈閉塞）の脳内の病変を示し、続いて、細長い吸入を特徴とします。
• クラスター呼吸：急速な不規則な呼吸の期間は無呼吸の期間と交互になる。Cheyne-Stokes呼吸に似ていて、呼吸困難のさまざまな変形と組み合わせることができます。これは、髄腔長靭帯の上部または橋の下部が冒され、脅威の兆候となるときに発生します。1つの選択肢は、Biotaの呼吸である：呼吸の頻繁な動き、無呼吸の期間によって分離される。それは脳の橋の敗北のために特徴的です。
• 深刻な呼吸と浅い呼吸の休止を伴わない非リズミカルな交替によって特徴付けられるアタクティック呼吸は、髄腹部（呼吸中心）が損傷したときに生じる。これは、鎮静剤および他の医薬物質に対する脳構造の感受性を高め、その用量を増やして容易に呼吸停止を引き起こす。そのような呼吸は、通常、終末部である。
• 激しい息切れは、無呼吸の背景にある、まれで短く深い痙攣性の呼吸運動です。苦しみの間に生じ、通常は呼吸の完全な停止に先行する。

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血圧と脈拍

血圧を低下させることにより、コマ（内出血につながる病的状態のみならず発生する可能性が心筋梗塞）だけでなく、原因延髄（アルコール中毒およびバルビツール酸塩）の機能を阻害します。動脈性高血圧症はまた、昏睡状態に至った過程を反映するか、または茎構造の機能不全の結果であり得る。したがって、頭蓋内圧の上昇は、収縮期血圧および拡張期血圧の増加をもたらし、パルスは通常減速する。動脈性高血圧と徐脈との組み合わせ（クッシング現象）は、頭蓋内圧の上昇を示す。

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昏睡状態の深さの推定

昏睡の深さを決定するための最も有名な迅速定量法は、グラスゴー昏睡スケールの使用である。このアプローチによれば、意識の圧迫の重症度の定義は、眼の開口、声の反応、痛みに対する運動の反応という患者の反応の評価に基づいている。グラスゴー昏睡尺度の合計得点は3〜15点の範囲である。8点以下のスコアは、昏睡の有無を示す。このスケールを使用することで、意識障害の深さの予備的推定が可能になります。神経学的検査後により正確な結論がなされる。

• 痛みの刺激に応答して一般的な運動不穏またはotdorgivaniem肢の出現によって特徴付けられる光（I度）昏睡、アンモニアに浸し、鼻粘膜ウールの刺激の間としてくしゃみ応答反射。同じ側の反応を模倣しながら、頬骨の弓の打撃。角膜反射光に対する瞳孔応答は、嚥下が破壊されない、呼吸及び生物の寿命を維持するのに十分な血流が格納されています。排尿は不随意である。可能な尿の保持。
• 表現型（II度）の昏睡は、痛みの刺激と中程度の痛みに対する運動反応の完全な欠如と、強い痛み刺激に対する保護反射の出現によって特徴付けられる。病理学的な種類の呼吸、動脈低血圧および心臓リズム障害を観察する。瞳孔はしばしば狭く、まれに幅広く、光や角膜の反射に対する反応が弱くなります。嚥下は妨げられるが、液体が気道に入ると、鼓動機能が部分的に安全であることを示す咳の動きがある。深い反射が落ち込んでいる。彼らは、Babinskyの症状である握りしろと鼻の反射を明らかにする。
• 深い（III度）昏睡は、極めて重要な、反射的な行為を含むすべての消滅によって特徴付けられる。典型的な不適切な呼吸（分当り10未満の周波数、等を有するbradypnea）、心臓活動（崩壊、不整脈、皮膚および粘膜のチアノーゼ）、モータの応答の欠如、筋肉低血圧の弱。眼球は中立位置にあり、瞳孔は広く、光と角膜の反射に対する反応はなく、嚥下は妨げられる。

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昏睡状態の発達の解明

昏睡状態、意識障害の発生率、患者が苦しんだ病気の状況に関する患者情報を取り巻く親戚や人々から探してください。この情報は、昏睡の原因を特定するために重要です。

• 脳卒中、高血圧、血管炎、または心臓病の病歴（昏睡の血管性を示すことがある）。
• 糖尿病昏睡患者において糖尿病性ケトアシドーシス（ketoatsidoticheskaya昏睡）、neketogennogo高浸透圧状態（高浸透圧性昏睡）、乳酸アシドーシス（giperlaktatsidemicheskaya昏睡）、インスリン誘発性低血糖（低血糖性昏睡）の結果であり得ます。
• てんかん患者の昏睡は、発作中に起こるてんかん状態または頭蓋脳損傷の結果であり得る。
• 最近罹患した頭部外傷の適応は、脳挫傷、脳内血腫、びまん性軸索損傷などの昏睡の原因を示唆している。
• アルコール依存症の適応症、アルコールの歴史は昏睡、の可能性増加肝性昏睡、脳症Gayet-ウェルニッケをして昏睡の原因の一つとして、頭部外傷を疑うことができます。
• 昏睡は、インスリン、鎮静剤および催眠剤、抗うつ剤、抗精神病薬、薬物、バルビツレートの過剰摂取の結果であり得る。
• 可能な場合は感染が（と代謝として髄膜炎、脳炎、敗血症、神経サルコイドーシス）および構造（のためのヘルペス脳炎、脳膿瘍発達脱臼症候群）昏睡の原因となります。

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患者の一般的な検査

皮膚や粘膜の検査、および胸部、腹部や脚の共通のルール検査によって開催されたが、特定のCOM症状のための特定の同定を目的としています。

• 慎重に外傷症状（出血、あざ、血腫、組織の腫脹）の存在のために患者を検討する必要があります。したがって、頭蓋底骨折の特徴は、結膜および眼窩周囲組織（「点」）に出血症状バトル（乳様突起内血腫）、局所疼痛であってもよく、耳又は鼻からの出血liquorrhea。
• 皮膚状態の鑑別診断値を評価する際に、「スパイダー」、擦り傷、静脈パターン、注射による注射で検出されます。肌の張り、乾燥またはその湿度の状態。ピンクまたは緋色皮膚が一酸化炭素中毒やシアン化合物、黄疸皮膚の特徴である-肝疾患、白っぽい色相唇と黄灰肌色のための-に尿毒症、鋭い蒼白-貧血および内出血のために、スレートグレーと青みがかった皮膚または黒と青の色合い-毒の毒のmetgemoglobinobrazuyuschimi、褐色の肌に-臭化物を毒します。
• 強膜の状態、眼球の色調、体温、嘔吐の色に関する重要な情報。
• 眼球の密度は、人差し指の爪の柄のパルプをまぶたに押し付けることによって決定される。検出された眼球の減少、皮膚の張りと密度際尿毒症、hlorpenii、食中毒、栄養失調、高血糖、任意の起源の脱水。逆に、重度の頭脳外傷を有する人では、血行力学的パラメータの急激な低下があっても、眼球の密度は増加し、眼窩深部へのそれらの変位の可能性は限られる。注射された強膜は、くも膜下出血、てんかん、大脳血管の脂肪塞栓症、アルコール中毒で最もよく観察される。
• 舌の側面の複数の白っぽい傷跡が、反復痙攣発作のために形成される。
• 温熱療法は、髄膜炎、脳炎、脳血栓症、敗血症性副鼻腔、で観察された甲状腺中毒症、栄養疾患、肺炎、脱水、中毒アトロピン製剤および三環系抗うつ薬、脳幹と視床下部の症候性病変を有する頭蓋内血腫。低体温はhlorpenii、尿毒症、栄養枯渇、典型的である副腎不全バルビツール酸塩、精神安定することにより、同様に中毒。

神経学的評価

神経学的検査は、一般的な運動反応、幹反射および髄膜の刺激の症状の検出を評価することを目的とする。

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モーター球

我々は、患者の姿勢、筋緊張および深い反射、自発的かつ誘発された運動活動を評価する。

病的ポーズ：

• 患者が通常の夢のように自然な位置にある場合、浅い昏睡を考えることができます。これは、あくびやくしゃみの保存によって確認されます。咳、嚥下またはしゃっくりの形の他の反射活動も、意識の深い抑うつと共に維持される。
• 昏睡状態にある患者は、時には病的な姿勢、たいていは屈筋または伸筋を観察される。時には、彼らは病理生理学から「デコレーション（decortication）」および「脱心剛性（decerebration rigidity）」という用語を使用する。デコルテーション剛性により、手は胴体に持ち込まれ、肘と手首の関節で曲げられ、ブラシは仰臥位になります。足は股関節および膝関節に曲がらず、内向きに回転し、足は足底屈曲の位置にある。この姿勢は、阻害性の皮質 - 脊髄の影響の喪失により発生し、中脳より上の病変を示す。除脳硬直ヘッド（opisthotonos）バック投げたとき、歯が展開された手を握りしめたし、内側に回転させ、指が、まっすぐに足曲がっており、内側に回転し、足が位置底屈です。体幹と四肢のときのピンチ皮膚は、多くの場合、トリプル屈曲（腰、膝と足首）の形を持っている脚の保護脊髄反射を発生します。除脳硬直は、末梢前庭強直脱抑制下りパルスで運動ニューロンに対する中枢抑制作用の喪失と赤色と前庭神経核の間のレベルで脳幹病変の上側部分を示します。除脳と比較してDekortikatsionnaya姿勢は、それにもかかわらず確実にすることはできません、患者の位置に病変の局在を判断し、病変およびより良好な予後のより吻側局在を示しています。
• 四肢の位置の非対称性、身体の個々の部分の異常な姿勢は診断値を有する可能性がある。従って、内嚢の損傷および脳の基部の節の結果として生じた片麻痺の患者において、疾患の急性期における罹患した四肢の筋肉の緊張が軽減される。そのような患者が昏睡状態にある場合、麻痺側の足は外側に回転する（Bogolepovの症状）。後頭蓋窩の腫瘍を有する患者では、頭部の後方および側部への固定ずれがしばしば指摘される。上向きの頭部と湾曲した背中を持つ姿勢は、しばしば髄膜の刺激（くも膜下出血、髄膜炎）の徴候である。尿道昏睡を呈する多くの患者において、腹部に脚を持っていくことが観察されている。

マッスルトーンと自発運動

• 顔、指および/または足の筋肉の繰り返しの痙攣は、てんかんの唯一の兆候であり得る。展開されたてんかん発作は、トピコ - 診断の重要性を有さないが、それらは、筋肉 - 筋肉経路の保存を示す。
• 多巣性ミオクローヌス発作は、しばしば代謝性脳損傷（貧血、薬物中毒）またはクロイツフェルト・ヤコブ病の後期段階の徴候である。アステリシスは、代謝性脳症（尿毒症、肝不全を伴う）も示す。
• このような保護運動や他のターゲットアクション（例えばpochosyvaniya鼻が鼻に応答してくすぐり）として保存性複合反射作用対応する側に安全ピラミッドシステムを示しています。昏睡状態の患者の1肢に自動化された動きがないことは、この側面の麻痺を示す。
• ホルモン痙攣（通常、麻痺した四肢およびその後の短い休止を伴う筋緊張の発作の攻撃）が、脳室の出血で観察される。このような強直痙攣の持続時間は、数秒から数分まで変化する。原則として、手に発作性の増加トーンは肩と前腕回内の転筋をカバーし、脚の-privodyaschie太ももの筋肉や足の伸筋。

開始された運動活動 - 外部刺激（注射、調整、脳卒中）に応答して反射的に生じる運動。

• 痛み刺激が、その屈曲のない四肢の意図的な撤退を引き起こすとき、この四肢への皮質筋肉経路の保存を考えることができる。痛みの刺激を伴うすべての肢に同様の標的転倒が起こる場合、患者の運動障害は最小限である。したがって、四肢外転は、運動系の相対安全性の兆候である。逆に、手足の刺激に応答して、昏睡状態の患者が常同姿勢のポーズを取る場合、これはピラミッドシステムの重大な二国間敗北を示す。
• 手のひらの手のひら表面の炎症の際の把持反射の検出は、反対側の前頭葉の敗北を示す。
• 四肢の受動的運動に対する抵抗の出現による拘束の現象は、代謝性、血管性または萎縮性病理学的過程による脳の前方部分のびまん性病変に特徴的である。
• 正常な筋緊張および深い反射の安全性は、皮質および大脳脊髄路の無傷であることを証する。筋緊張および反射の非対称性は、病変の原発性局在に観察される; 代謝性昏睡の特徴ではない。代謝性昏睡には、筋緊張の対称的減少および深い反射の抑制が典型的である。変化する筋緊張および反射は、通常、てんかん発作および精神病理で観察される。

（昏睡状態の患者での診断的価値が限られているので、四肢の深い反射が、脊髄反射している間）反射神経が脳昏睡状態の評価で重要な役割を果たし、脳神経核の保存の程度を反映幹。高い確率で幹反射を逸したことは、うつ病が脳幹の網状形成の上昇する活性化系の機能不全と関連していることを示している。逆に、幹反射の保存は、ステム構造（昏睡、おそらく大脳半球の広範な両側性病変に関連する）の完全性を示しています。脳幹の機能を評価するために、まず、瞳孔反応、角膜反射および眼球の動きを調べる。

• 彼らは、瞳孔の大きさと瞳孔の形状、光に対する直接的かつ友好的な反応を推定する。
• コマ収差（瞳ハッチンソン）患者における光への反応の不在と片側散瞳は、多くの場合、下方及び外方に眼球の瞳のずれの拡張と組み合わせる場合は特に、顎tentorialヘルニアの結果として、動眼神経の圧迫を示しています。あまり一般的ではないが、拡大したおよび応答しない瞳孔は、中脳自体の敗北または圧迫において観察される。
• 光に乏しい応答を有する両側点瞳は、（拡大鏡を使用して、この場合の瞳孔反応を評価するために）領域の下流交感神経経路（失われた交感神経支配瞳を拡張病変タイヤコードブリッジを示し、核エディンガー - ウェストファルので、副交感神経を支配し始めます無傷のままである）。
• 両側固定散瞳は（瞳孔が広い直径4〜6ミリメートルを無反応）副交感神経動眼神経の破壊、ならびに肉眼で病変中脳核で観察されるボツリヌスと中毒アトロピン、コカイン、真菌。
• 光に対する瞳孔の反応は、昏睡の原因を決定する手掛かりとなり得る。生徒の代謝障害反応が昏睡状態にある患者に点灯したとき、彼らは初期の焦点脳病変で消えている間、多くの場合、偶数（低酸素脳症と中毒抗コリン薬を除く）他の神経学的反応がない状態で、長時間持続します。例えば、光に生徒の反応を弱体化cherpno脳損傷患者であり、ほとんどの場合で、予後不良を示すものではありません。
• 瞳孔反応の保存は、中脳の完全性の徴候である。等サイズの光反応性の瞳孔は、いくつかの例外を除いて、昏睡の毒性/代謝性を示す。固定散瞳の代謝の原因は、低酸素性脳症および抗コリン作動薬（アトロピン）またはボツリヌス毒素による中毒である。薬物中毒は、麻薬性鎮痛薬またはピロカルピンの使用と同様に、光に対する弱い反応を伴う瞳孔（狭窄）の狭窄を引き起こし、ときには虫眼鏡を用いてのみ検出することができる。
• serried世紀に注意してください（つまり、VおよびVII神経cherpnyhペア間の絆の維持）と角膜反射の対称性。角膜反射が光に瞳孔反応に関しては異なるパターンを特徴としている場合：中枢神経系を押し下げる薬を中毒を起こした場合には、角膜反射が低減されたり、かなり早い消えながら、一方で、脳損傷によるコマ、角膜反射のショーの消失で損傷の重症度と予後不良の徴候です。従って、深い昏睡の非存在下で患者における瞳孔反応の安全性は、角膜反射及び眼の動きを持っていた疑いのある代謝障害（例えば、可能にする低血糖）またはlekarstvennymi.sredstvami中毒（特に、バルビツレートを）。
• 眼球の位置と動きの評価。患者のまぶたを昏睡状態にして持ち上げると、それらはゆっくりと下降する。片側にまぶたの不完全な閉鎖で、顔面神経の敗北（反対側の核敗北または反対側の核上）を想定することができる。患者が昏睡状態ではなく、ヒステリックフィットである場合、目の受動的開口部では、抵抗を経験する。患者の昏睡状態での点滅の保存は、脳橋の網状形成の機能の証拠である。眼瞼の開放後、眼球の位置および眼の自発的な動きが評価される。覚醒状態にある健常者では、眼球の軸は平行であり、眠気状態では眼球は逸脱する。昏睡状態の患者では、眼球は中間線に沿って位置を占めることができ、水平軸または垂直軸に沿って発散することができ、または上下または側面に引き抜くことができる。
• 病変部に向けて眼球の耐性優しい拉致は半球同側または対側脳領域ブリッジを示すかもしれません。大脳半球の前頭葉の破壊（正面水平視線センター）麻痺手足から「離れて回す」、病変部の方向に「見て」眼球を持ちます。保存眼球の動きレフ（すなわち前頭葉の病変における眼球の偏差が頭の鋭いターンの助けを借りて克服することができる - 保存された「人形の目」の現象）。目、逆に脳アクスルタイヤでの水平視線病変の中心部、炉床から「離れて回す」と麻痺四肢で「見て」で。頭を回すことにより眼球の偏差を克服するためにすることは、前庭眼反射（「人形の目」オフラインの現象）の阻害することはできません。 - 目が影響を受ける視床から「背を向ける」と麻痺四肢で「見て」、内側視床における出血は、「間違った」偏差目かもしれ：ルールの唯一の例外は、テント上病変は破壊の炉床に向かって目の偏差を発生することを主張し、あります。
• 視床または中脳の都道府県が影響を受けた場合に、眼球の収束に反して眼球の下方へのずれが観察される。瞳孔（パリノ症候群）の反応性と組み合わせることができます。通常、代謝性昏睡状態で起こる（特にバルビツール酸で中毒する場合）。
• 垂直または水平軸における眼球の発散又は眼球の両方誘拐アップ/ダウンまたは側面には、一般的に局所脳損傷を示しています。
• 一方の眼球の内側へのずれは、眼の外側直筋が麻痺して、（脳の橋の中の核の領域にある可能性が最も高い）abducent nerveの敗北を示すときに生じる。頭蓋内圧の上昇を伴う症状として排泄神経の両側の敗北の結果として、両眼球の内側へのずれが生じる。一方の眼球の外側からのずれは、眼球運動神経の核の機能の機能不全における眼の内側直筋の病変を示す。
• 下方及び内側に、影響を受ける側の眼球の垂直偏差と反対側の眼球の発散 - 上向き及び外向き（Hertwig-マジャンディ症状）前庭障害内側縦ビームと特性リンケージ。この症状は、中脳の屋根の上の圧力で小脳半球に脳幹や小脳ならびに腫瘍局在に後頭蓋窩腫瘍または循環障害で観察されました。
• 眼球の恒久的な持続性の緊張のずれ（夕焼けの現象）は、第3脳室の拡張を伴う水頭症で最も頻繁に生じる。
• 眼球の自発的な動き。眼球の水平方向の「浮動」運動は、わずかな昏睡を伴って観察されることがある。局所診断のための特別な価値はない。それらの外観は、幹構造（第3対の脳神経の核および内側の縦方向の束）の安全性を示す。コマ収差は、蝸牛前庭バレル部（形成眼振遅い相）と大きな脳半球（形成眼振高速相）と全く任意の固定視線が存在しないとの間のその開発の相互作用のために必要な乱れため昏睡状態の患者のための通常の眼振は、特徴的ではありません。
• 眼球（またはokulotsefalichesky vestibu lookulyarny-反射）脳幹を通って延びる媒介経路の反射動きそうこれらの反応の抑制は、病変のステム構造を示しています。眼球の反射運動は、「蛹眼」の衰えを引き起こし、それほど頻繁ではない - 冷たい故障（冷水の外耳道への導入）。

髄膜の症状（特に、頸部の硬い）は、髄膜炎、脳の外傷またはくも膜下出血の徴候であり得る。頚椎骨折の疑いがある場合は、チェックしないでください。