ボツリヌス中毒

ボツリヌス中毒（英語：botulism, allantiasis, sausage-poisoning、フランス語：botulisme. allantiasis、ドイツ語：Botulismus Wurst-Vergiftung, Fleischvergtftung）は、ボツリヌス菌が産生する毒素によって引き起こされる神経筋中毒です。この疾患の発症には感染は必須ではなく、毒素を摂取するだけで十分です。ボツリヌス中毒の症状には、筋力低下や麻痺などがあります。診断は、臨床的および臨床検査による毒素の同定に基づいて行われます。ボツリヌス中毒の治療は、臨床的サポートと抗毒素の使用で構成されます。

ボツリヌス中毒の原因は何ですか?

ボツリヌス中毒は、ボツリヌス菌によって引き起こされます。この菌は7種類の神経毒素を放出し、それぞれ異なる抗原を持ちます。そのうち4種類（A型、B型、E型、そしてまれにF型）はヒトに感染する可能性があります。A型とB型の毒素は強力な毒で、消化管酵素では分解されないタンパク質です。米国における食中毒の約50%はA型毒素によるもので、次いでB型とE型毒素によるものが続いています。A型毒素は主にミシシッピ川以西、B型毒素は米国東部、E型毒素はアラスカ州と五大湖地域（スペリオル、ヒューロン、ミシガン州、エリー、オンタリオ、カナダ、米国）で確認されています。

ボツリヌス症には、食中毒、創傷性ボツリヌス症、乳児ボツリヌス症の3つの形態があります。食中毒では、毒素は汚染された食品の摂取によって吸収されます。創傷性ボツリヌス症と乳児ボツリヌス症では、神経毒素がそれぞれ感染組織と結腸で体内に放出されます。吸収された毒素は、末梢神経終末からのアセチルコリンの放出を阻害します。

ボツリヌス菌の芽胞は高温に非常に強いため、数時間煮沸しても生存します。120℃の湿潤環境に30分間さらすことで死滅します。一方、毒素は高温で急速に破壊されるため、80℃で30分間加熱調理すればボツリヌス中毒に対する確実な予防策となります。毒素（特にE型毒素）は3℃程度の低温、つまり冷蔵庫内でも産生されるため、MOでは厳格な嫌気条件を必要としません。

ボツリヌス中毒の最も一般的な感染源は家庭で作られた缶詰食品ですが、アウトブレイクの約10%は市販の缶詰食品に関連しています。毒素の最も一般的な感染源は野菜、魚、果物、調味料ですが、牛肉、乳製品、豚肉、鶏肉などの食品も汚染されている可能性があります。魚介類のアウトブレイクでは、症例の50%がE型毒素によるもので、残りの50%はA型およびB型毒素によるものです。近年、レストランでのボツリヌス中毒のアウトブレイクが、ホイルで包んで焼いたジャガイモ、プロセスチーズのサンドイッチ、油で揚げた刻みニンニクなど、缶詰以外の食品によって引き起こされたケースが報告されています。

ボツリヌス菌の芽胞は自然環境中に広く存在し、多くの症例は粉塵の吸入、目や皮膚病変からの吸収によって発症します。乳児ボツリヌス症は、生後6ヶ月未満の乳児に最も多く発症します。最年少の患者は生後2週間、最年長の患者は生後12ヶ月でした。乳児ボツリヌス症は芽胞の摂取によって引き起こされ、芽胞は大腸に定着し、体内で毒素を産生し始めます。食中毒によるボツリヌス症とは異なり、乳児ボツリヌス症は既に形成された毒素の摂取が原因ではありません。乳児ボツリヌス症のほとんどの症例では感染源を特定できませんが、一部の症例では蜂蜜が芽胞の感染源であることが特定されています。

ボツリヌス中毒の症状は何ですか？

食中毒によるボツリヌス症は、毒素摂取後通常 18～36 時間で突然発症しますが、潜伏期間は 4～8 日間です。吐き気、嘔吐、腹部のけいれん、下痢が神経症状に先行することがよくあります。ボツリヌス症の神経症状は通常は両側性かつ対称性で、脳神経障害で始まり、続いて下行性の筋力低下および麻痺が起こります。ボツリヌス症の一般的な初期症状には、口渇、複視、眼瞼下垂、調節障害、瞳孔反射の低下または消失などがあります。球麻痺の症状（例、構音障害、嚥下障害、発声障害、表情の固定）が発現します。嚥下障害は誤嚥性肺炎につながる可能性があります。呼吸筋および四肢と体幹の筋肉は上から下に向かって徐々に衰弱します。この場合、感覚障害は発生しません。発熱はなく、脈拍数は正常またはわずかに減少しています。これらの指標は、併発感染の場合にのみ変化します。神経症状の出現後に便秘が現れることがよくあります。ボツリヌス中毒の重篤な合併症には、横隔膜麻痺による急性呼吸不全や肺感染症などがあります。

創傷性ボツリヌス症は、食物性ボツリヌス症と同様に神経症状を呈しますが、消化管症状や汚染された食品の摂取の証拠は認められません。症状発現から2週間以内に外傷または深い刺し傷の既往歴がある場合は、ボツリヌス症が疑われます。違法薬物使用に関連する皮膚病変や膿瘍を検出するために、徹底的な身体検査を実施する必要があります。

乳児ボツリヌス症では、90%の症例で便秘が初発症状として現れ、続いて神経筋麻痺が脳神経から始まり、呼吸筋や末梢筋へと進行します。脳神経障害は、典型的には眼瞼下垂、外眼筋麻痺、啼泣力の低下、吸啜力の低下、吸啜反射の低下、口腔内分泌物の蓄積、無表情といった症状として現れます。重症度は、軽度の無気力や栄養不良から、急性低血圧や呼吸不全まで様々です。

ボツリヌス中毒はどのように診断されますか?

ボツリヌス中毒は、ギランバレー症候群、ポリオ、重症筋無力症、ダニ麻痺、そしてクラーレやベラドンナなどのアルカロイドによる中毒と間違われることがあります。ほとんどの場合、筋電図検査では、急速な反復刺激に対する特徴的な遅延反応が認められます。

食中毒性ボツリヌス症では、神経筋異常の一連の経過と、疑わしい食品の摂取歴が重要な診断所見となります。同じ食品を摂取した2人の患者を同時に特定することで、診断が容易になります。診断は、血清または便中の毒素の検出、あるいは便からのボツリヌス菌の培養によって確定されます。疑わしい食品から毒素が検出されれば、中毒の原因が特定されます。

創傷性ボツリヌス症では、血清中の毒素の検出、または創傷からのMOの嫌気性培養によって診断が確定します。

乳児ボツリヌス症は、敗血症、先天性筋ジストロフィー、脊髄性筋萎縮症、甲状腺機能低下症、良性先天性筋緊張低下症と誤診されることがあります。便中にボツリヌス毒素または菌体が検出されれば、診断は明らかです。

ボツリヌス中毒はどのように治療されますか?

汚染された食品を摂取したことが判明している、または疑われるすべての人は、ボツリヌス症の検査を慎重に受けるべきです。活性炭の投与が有効な場合があります。重症患者は呼吸反射が低下していることが多いため、活性炭を投与する場合は胃チューブを使用し、ゴムカフ付きの気管内チューブで気道を保護する必要があります。ボツリヌス菌またはその毒素を扱う作業員は、トキソイドワクチン接種を検討してもよいでしょう。

呼吸困難とその合併症は、生命にとって最大の脅威となります。患者は入院し、生存能力に関する特定の指標を継続的にモニタリングする必要があります。進行性の麻痺により、呼吸困難の兆候が現れにくくなり、生存能力が低下します。呼吸困難は、気管挿管と人工呼吸器が利用可能な集中治療室での治療を必要とします。これらの対策を講じることで、死亡率を10%未満にまで低減することができます。

経鼻胃管挿入は、カロリーと水分の投与を簡素化できるため、人工栄養療法として最も好まれる方法です。また、腸の蠕動運動を刺激し、腸内からボツリヌス菌を排除します。さらに、乳児への母乳授乳も可能になります。さらに、静脈栄養で起こりうる感染症や血管合併症を回避できます。

三価抗毒素（A、B、E）は、疾病監視・予防センターから入手できます。この抗毒素は、すでに神経筋接合部に結合した毒素を中和しないため、既存の神経損傷がすぐには回復しない可能性があります。完全な回復は神経終末の再生速度に依存し、再生には数週間から数ヶ月かかる場合があります。しかし、抗毒素は病気の進行を遅らせたり、阻止したりする可能性があります。抗毒素は臨床診断後できるだけ早く投与すべきであり、培養検査の結果を待って投与を遅らせてはいけません。症状発現後72時間以上経過してから抗毒素を投与しても、効果は期待できません。米国では馬用三価抗毒素が使用されています。1回10mlを投与します。 1回分には、抗毒素A 7,500 IU、抗毒素B 5,500 IU、抗毒素E 8,500 IUが含まれています。抗毒素投与を必要とするすべての患者は、センターの疾病監視・予防責任者に報告してください。抗毒素は馬血清由来であるため、投与を受けた患者にアナフィラキシーショックまたは血清病のリスクがあります。馬抗毒素は乳児には推奨されません。ボツリヌス免疫グロブリン（ボツリヌス菌トキソイドで免疫された人の血漿由来）の乳児への使用は現在研究中です。

ボツリヌス毒素は微量でも重篤な疾患を引き起こす可能性があるため、毒素汚染が疑われるすべての検体は特別な取り扱いが必要です。検体の採取と取り扱いに関する詳細は、各州の保健局または疾病管理予防センター（CDC）にお問い合わせください。

ボツリヌス中毒を予防するには？

ボツリヌス中毒は、適切な缶詰の作り方と、缶詰食品を消費前に十分に加熱調理することで予防できます。腐敗した缶詰や膨満感の兆候が見られる缶詰は廃棄してください。12ヶ月未満の乳児には蜂蜜を与えないでください。蜂蜜にはボツリヌス菌の芽胞が含まれている可能性があります。