ギラン・バレー症候群

ギラン・バレー症候群（急性特発性多発神経炎、ランドリー麻痺、急性炎症性脱髄性多発神経根神経炎）は、筋力低下と中等度の遠位感覚喪失を特徴とする、急性で通常は急速に進行する炎症性多発神経炎です。自己免疫疾患です。診断は臨床データに基づきます。ギラン・バレー症候群の治療：血漿交換療法、γグロブリン療法、必要に応じて人工呼吸器の使用。集中治療室における適切な支持療法と最新の免疫調節療法の適用により、この症候群の予後は著しく改善されます。

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疫学

発生率は人口10万人あたり年間0.4～4例です。ギラン・バレー症候群はあらゆる年齢層で発症しますが、30～50歳代に多く、男女比は同程度です。ギラン・バレー症候群の発症率における人種、地域、季節による差は、一般的に顕著ではありませんが、急性運動軸索性神経障害の症例は例外となる可能性があります。急性運動軸索性神経障害は中国で最も多く、通常はカンピロバクター・ジェジュニによる腸管感染症に関連しているため、夏季にやや多く発生します。

40歳を過ぎると発症率は著しく増加します。米国では毎年平均600人がギラン・バレー症候群で亡くなっています。そのため、ギラン・バレー症候群は特に高齢者にとって非常に重要な公衆衛生問題です。

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原因 ギラン・バレー症候群

最も一般的な後天性炎症性神経障害です。自己免疫メカニズムは完全には解明されていません。いくつかの亜型が知られており、脱髄が優勢なものもあれば、軸索が障害されるものもあります。

約3分の2の症例では、感染症、手術、またはワクチン接種から5日～3週間後にこの症候群が発症します。50%の症例では、カンピロバクター・ジェジュニ、エンテロウイルス、ヘルペスウイルス（サイトメガロウイルスおよび単核球症を引き起こすウイルスを含む）、およびマイコプラズマ属細菌の感染が本疾患に関連しています。1975年には、豚インフルエンザのワクチン接種プログラムに関連したアウトブレイクが発生しました。

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病因

ギランバレー症候群の臨床症状は、脊髄神経根および近位神経における脱髄および炎症性浸潤によって説明できる可能性がある。この疾患の病因には、体液性免疫と細胞性免疫の両方が関与していると考えられている。静脈周囲領域におけるリンパ球およびマクロファージの存在、ならびにそれらが髄鞘形成軸索と相互作用することは、まず第一に、脱髄過程における自己免疫反応の可能性を示唆する。この見解は、実験動物に末梢ミエリンをアジュバントとともに免疫付与すると実験的アレルギー性神経炎が引き起こされるという以前の観察結果によって裏付けられている。その後、精製されたミエリンタンパク質（例えば、ミエリン塩基性タンパク質P2、またはP2とタンパク質POのペプチド断片）が実験的神経障害を引き起こす可能性があることが示されたが、これらの化合物に対する抗体がギランバレー症候群で検出されることはほとんどない。 P2合成ペプチド53-78で免疫されたラットの脾臓およびリンパ節から単離されたT細胞は、同系マウスにおいて重篤な実験的アレルギー性神経炎を実験的に再現することができる。したがって、細胞性免疫機構、そしておそらくは体液性免疫機構が、末梢神経への炎症性損傷の実験モデルの作成を媒介する可能性がある。

最近の研究では、ギランバレー症候群における炎症/免疫反応を惹起する主要抗原として、ミエリン鞘、シュワン細胞膜、または軸索膜由来の複合糖質およびリポ多糖類の役割に焦点が当てられています。日本で実施された詳細な研究では、患者において Campylobacter jejuni 抗原が同定されました。この研究では、耐熱性リポ多糖類の検出に Penner 法が使用され、不安定な熱タンパク質抗原の検出には Lior 法が使用されました。Campylobacter jejuni の PEN 19 抗原および LIO 7 抗原は、ギランバレー症候群患者において、Campylobacter jejuni による散発性腸炎患者 (それぞれ 5 および 3%) よりも頻繁に分離され (それぞれ症例の 52 および 45%)、GM1 に対する抗体価の上昇と関連していました他国からの報告によると、カンピロバクター・ジェジュニ感染がGBS発症に先行する頻度ははるかに低い。さらに、抗ガングリオシド抗体保有患者の割合は5%から60%と、はるかにばらつきが大きかった。さらに、GM1抗体の存在とGBSの臨床症状および電気生理学的症状との間に相関は認められなかった。

GQlbに対する抗体は、ミラー・フィッシャー症候群において頻繁に検出されます。免疫組織化学的手法を用いた研究により、GQlbはヒトの眼を支配する脳神経の傍結節領域で検出されています。GQlbに対する抗体は、マウスの神経筋系における伝達を阻害できることが確立されています。

ギランバレー症候群の軸索運動型では、疾患の前にしばしばカンピロバクター・ジェジュニ感染がみられ、ガングリオシドGM1および補体活性化産物C3dに対する抗体が運動線維の軸索膜と関連していた。

抗GMI抗体はランヴィエ絞輪にも結合し、インパルス伝導を阻害する。さらに、これらの抗体は運動線維終末および筋内軸索の変性を引き起こす可能性があり、これは最近、急性運動軸索性多発ニューロパチーの患者で実証されている。カンピロバクター・ジェジュニ（C. jejuni）による腸炎は、炎症／免疫プロセスに積極的に関与するγδT細胞の産生を増強することで、ギラン・バレー症候群を誘発する可能性がある。腫瘍壊死因子α（TNF-α）の血清中濃度の上昇は、インターロイキン-1βや可溶性インターロイキン-2受容体の上昇とは異なり、ギラン・バレー症候群の電気生理学的変化と相関していた。剖検標本の検査では、シュワン細胞の外表面にある膜侵襲複合体のC3dおよびC5d-9成分の検出から、ギラン・バレー症候群の典型的な急性炎症性脱髄型の少なくとも一部の症例において補体が関与していることが示唆されている。

このように、免疫介在性疾患の病因に共通して関与する要素のほとんどが、ギランバレー症候群にも存在する。抗糖結合体抗体は、ギランバレー症候群のいくつかの異なる臨床病型の病因に関与している可能性が高いものの、その正確な役割は不明である。たとえ抗GM1抗体が存在するとしても、GM1だけでなく、類似の糖鎖構造を持つ他の糖脂質や糖タンパク質にも結合する可能性がある。したがって、炎症／免疫反応の標的となるシュワン細胞または軸索膜抗原、そして免疫グロブリンの役割の可能性を明らかにする必要がある。さらに、ギランバレー症候群の多くの症例では、過去または同時のC. jejuni感染、抗GM1抗体、あるいは抗原が免疫反応を誘発する可能性のある他の微生物の存在（例えば、分子模倣による）を示す証拠が欠如している。

神経生検および剖検研究は、細胞性免疫機構もギランバレー症候群の発症に寄与していることを示唆している。ギランバレー症候群の重症例では、リンパ球およびマクロファージが運動線維の根元から末端まで全長にわたって存在し、活性化マクロファージはミエリンと密接に接触しているか、ミエリンを貪食している。炎症性神経障害の実験モデルではTリンパ球が神経障害に関与している証拠が示されているものの、ギランバレー症候群患者でこれが起こるという説得力のある証拠はない。現在までに蓄積されたデータは、活性化Tリンパ球が血液脳関門を通過して脱髄を開始する関与を支持しており、同時に特異的神経線維抗原に対する抗体、サイトカイン（TNF-α、インターフェロン-γなど）、補体成分（おそらく膜侵襲複合体を含む）、および活性化マクロファージが関与している。これらの各要素の役割と、それらがギランバレー症候群の発症に関与する順序を明らかにするには、さらなる研究が必要です。

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症状 ギラン・バレー症候群

ギラン・バレー症候群の症状には、弛緩性麻痺（近位ほど深部）が優勢であること、感覚障害がそれほど顕著ではないことなどが挙げられます。典型的には、感覚異常を伴うほぼ対称性の筋力低下は脚から始まり、腕や頭部に現れることは稀です。90%の症例では、発症後3週目に筋力低下が最大に達します。深部腱反射は消失します。括約筋機能は保持されます。重症例では、半数の症例で顔面筋と口腔咽頭筋の筋力低下が顕著です。呼吸筋麻痺のため、5～10%の症例では挿管と人工呼吸器が必要になります。

時に（明らかに変異型として）、血圧変動、抗利尿ホルモンの異常分泌、不整脈、腸管うっ滞、尿閉、対光反射障害を伴う重度の自律神経機能障害を呈することがある。フィッシャー症候群はギラン・バレー症候群のまれな変異型であり、眼筋麻痺、運動失調、反射消失を伴う。

最初の症状、その出現順序とダイナミクス

典型的なケースでは、ギランバレー症候群は下肢の筋力低下や感覚障害（しびれ、知覚異常）から始まり、数時間または数日後に上肢に広がります。

ギランバレー症候群の初期症状は、足の知覚異常などの感覚障害です。感覚障害の客観的な兆候は頻繁に見られますが、通常は軽度です。患者にとって非常に不快な初期の症状として、背中の深い痛みや四肢の痛みを伴う異常感覚が挙げられます。麻痺は最初に下肢に現れ、その後数時間または数日以内に急速に上肢、顔面筋、大腿筋、呼吸筋へと広がります。しかし、顔面筋と上肢の筋力低下から始まり、次に下肢が影響を受けるという、別の病状の進行も考えられます。症状は通常、最初から左右対称で、麻痺は腱反射と骨膜反射の消失または弱化を伴います。ギランバレー症候群では、しばしば栄養線維が侵されます。栄養症状は症例の約50%で認められますが、括約筋の機能は通常影響を受けません。この疾患は単相性の経過を辿ります。数日または数週間続く症状の悪化期の後、数日から数ヶ月続くプラトー期が続き、その後数ヶ月かけて回復します。1976年から1977年にかけて、豚インフルエンザワクチンの接種に関連したギランバレー症候群の発生率がわずかに増加しましたが、1980年から1988年にかけての別のインフルエンザワクチンの接種では同様の現象は記録されていません。

脱髄性多発根神経炎に基づく運動、感覚、自律神経症状の組み合わせを呈する典型的な症例では、ギランバレー症候群の診断が困難になることはほとんどありません。しかし、ギランバレー症候群には軸索型があり、主に運動障害と急性運動感覚軸索ニューロパチーを特徴とします。急性軸索型は通常、より重篤な機能障害を呈し、予後も不良です。眼筋麻痺、運動失調、反射消失の組み合わせは、ミラー・フィッシャー症候群として知られるギランバレー症候群の別の型の特徴です。診断の観点からは、脳神経損傷の症状がない場合、括約筋機能が正常であっても、神経画像検査を用いて脊髄圧迫を除外する必要があります。鑑別診断においては、急性間欠性ポルフィリン症、急性多発神経障害を引き起こす可能性のある金属中毒、そして伝染性単核球症、腫瘍随伴症候群、様々な代謝性疾患などの全身性疾患を考慮することも重要です。HIV感染患者は、多発神経障害または多発根神経障害を発症しやすく、これらはギランバレー症候群、サイトメガロウイルス性多発根神経障害、またはリンパ腫と関連している可能性があります。これらの疾患は臨床症状のみに基づいて鑑別することは困難ですが、HIV関連多発根神経障害の髄液検査では、典型的には好中球性髄液細胞増多とウイルス複製の証拠が明らかになります。

自律神経機能障害（調節障害、腹痛・胸痛、動脈性低血圧、頻脈など）は患者の状態を著しく悪化させる可能性があり、予後不良の兆候となります。ある研究では、自律神経機能検査によって検出された交感神経系と副交感神経系の両方の障害を示す無臨床的兆候が、大多数の患者で認められました。

北米運動障害重症度スケール

程度	標識
0	ノルム
私	最小限の運動障害
II	支えなしで5m歩行できる
3	支えがあれば5m歩行できる
IV	支えや介助を受けて5メートル歩くことができない（寝たきりまたは車椅子生活）
V	人工呼吸器の必要性

• 患者の3分の1は呼吸不全を発症します。
• ほとんどの場合、軽度または中等度の多発神経炎型（「靴下と手袋」型）の知覚低下または知覚過敏という形で、表面知覚障害が認められます。股関節、腰部、臀部の痛みがよく見られます。これらの痛みは、侵害受容性（筋肉性）と神経障害性（感覚神経の損傷による）の両方の可能性があります。深部知覚障害（特に振動覚と筋関節感覚）は、非常に重度（完全に消失する場合もある）となることもあり、患者の約半数に認められます。
• ほとんどの患者で脳神経病変が認められます。どの脳神経もこの過程に関与する可能性がありますが（第1対と第2対を除く）、第7対、第9対、第10対の脳神経病変が最も多く認められ、顔面筋の麻痺や眼球運動障害として現れます。
• 栄養障害は患者の半数以上に認められ、以下の障害が代表的です。
  • 一過性または持続性の動脈性高血圧、または、あまり一般的ではないが、動脈性低血圧。
  • 心臓不整脈、最も多いのは洞性頻脈。
  • 発汗障害[局所的（手のひら、足、顔）または全身の多汗症]。
  • 胃腸管の障害（便秘、下痢、まれに腸閉塞）。
  • 骨盤臓器機能障害（通常は尿閉）はまれであり、通常は軽度で一時的です。
• ミラー・フィッシャー症候群の臨床像は、主に運動失調を呈します。運動失調は通常、小脳性の特徴を呈しますが、稀に混合性（小脳感覚性）の症状を呈する場合もあります。また、部分的または完全な眼筋麻痺を呈し、他の脳神経（第7、第9、第10）の損傷も認められる場合があります。麻痺は通常軽度ですが、4分の1の症例では知覚障害が認められます。

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ギランバレー症候群の診断基準

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ギランバレー症候群の診断に必要な兆候

• A. 複数の肢における進行性の筋力低下
• B. 無反射（腱反射の欠如）

ギランバレー症候群の診断を裏付ける兆候

• A. 臨床徴候（重要度順に記載）
  • 進行: 筋力低下は急速に進行しますが、発症後 4 週間以内に進行は止まります。
  • 相対的対称性: 対称性が絶対的であることは稀ですが、片方の手足が影響を受けると、反対側の手足も影響を受けます (コメント: 患者は病気の発症時に症状の非対称性を報告することが多いですが、客観的な検査の時点では、病変は通常は対称的です)。
  • 感覚障害の主観的および客観的な症状。
  • 脳神経の損傷：顔面筋の麻痺。
  • 回復：通常は病気の進行が止まってから2～4週間後に回復が始まりますが、場合によっては数ヶ月遅れることもあります。ほとんどの患者さんは機能が完全に回復します。
  • 栄養障害：頻脈およびその他の不整脈、起立性動脈性低血圧、動脈性高血圧、血管運動障害。
  • 発症時に発熱がない（場合によっては、併発疾患やその他の原因により発症時に発熱が起こる可能性があります。発熱があってもギランバレー症候群が除外されるわけではなく、他の疾患、特にポリオの可能性が高くなります）。
• B. オプション
  • 痛みを伴う重度の感覚障害。
  • 4週間かけて進行します。場合によっては、数週間かけて病気が進行したり、軽度の再発を繰り返すこともあります。
  • その後回復することなく進行が止まる、または重篤な持続性残存症状が持続する。
  • 括約筋の機能：通常は括約筋は影響を受けませんが、場合によっては排尿障害が起こる可能性があります。
  • 中枢神経系障害：ギラン・バレー症候群は末梢神経系に影響を及ぼすため、中枢神経系障害の可能性を示す信頼できる証拠はありません。一部の患者では、重度の小脳失調、病的な伸筋性足徴候、構音障害、または感覚障害の程度が不明瞭な（伝導障害を示唆する）症状が認められますが、他の典型的な症状が存在する場合、ギラン・バレー症候群の診断を除外するものではありません。
• C. 診断を確定する脳脊髄液の変化
  • タンパク質: 発症後 1 週間で、脳脊髄液中のタンパク質濃度が上昇します (最初の 1 週間は正常な場合もあります)。
  • 細胞増多：脳脊髄液中の単核白血球の含有量は1μlあたり最大10個です（白血球の含有量が1μlあたり20個以上の場合は、徹底的な検査が必要です。1μlあたり50個を超える場合は、ギランバレー症候群の診断は拒否されます。ただし、HIV感染症およびライム病の患者は例外です）。

ギランバレー症候群の診断に疑問を抱かせる兆候

1. 顕著な持続性麻痺の非対称性。
2. 持続的な骨盤障害。
3. 病気の発症時に骨盤障害が存在すること。
4. 脳脊髄液中の単核白血球の含有量は1μlあたり50個以上です。
5. 脳脊髄液中に多形核白血球が存在すること。
6. 明確なレベルの感受性障害

ギランバレー症候群の診断を除外する兆候

1. 揮発性有機溶剤の現在の乱用（薬物乱用）。
2. ポルフィリン代謝障害。急性間欠性ポルフィリン症（尿中のポルフォビリノーゲンまたはアミノレブリン酸の排泄増加）の診断を意味します。
3. 最近ジフテリアにかかりました。
4. 鉛中毒による神経障害の症状（上肢の筋肉の麻痺、時には非対称、手の伸筋の重度の衰弱を伴う）の存在、または鉛中毒の証拠。
5. 感覚障害のみが存在すること。
6. ギランバレー症候群に似た症状を呈する別の疾患（ポリオ、ボツリヌス中毒、中毒性多発神経炎）の確実な診断。

最近、一部の研究者は、感覚障害のみを特徴とする急性感覚神経障害を、ギランバレー症候群のまれな非定型であると見なしています。

フォーム

現在、ギランバレー症候群の枠組みの中で 4 つの主な臨床的変異が区別されています。

• 急性炎症性脱髄性多発根神経炎は、ギランバレー症候群の最も一般的（85～90%）な古典的な形態です。
• ギラン・バレー症候群の軸索型は、はるかに少ない頻度（10～15%）で観察されます。急性運動軸索ニューロパチーは、運動線維の単独損傷を特徴とし、アジア諸国（中国）と南米で最も多く見られます。急性運動感覚軸索ニューロパチーでは、運動線維と感覚線維の両方が障害され、経過が長期化し、予後不良となります。
• ミラー・フィッシャー症候群（症例の 3% 以下）は、眼筋麻痺、小脳失調、反射消失を特徴とし、通常は軽度の麻痺を伴います。

主なものに加えて、最近では、急性汎自律神経障害、急性感覚神経障害、急性頭蓋多発神経障害など、非常にまれにしか見られない、より非定型の病気もいくつか特定されています。

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診断 ギラン・バレー症候群

病歴を収集する際には、以下の点を明らかにする必要があります。

• 誘発因子の存在。ギランバレー症候群の発症の約80%の症例では、発症の1～3週間前に何らかの疾患または症状が先行します。
• - 消化管、上気道、またはその他の局所の感染症。カンピロバクター・ジェジュニによる腸管感染症との関連性が最も顕著に示されています。カンピロバクター症に罹患した人は、発症後2ヶ月以内にギラン・バレー症候群を発症するリスクが一般集団の約100倍高くなります。ギラン・バレー症候群は、ヘルペスウイルス（サイトメガロウイルス、エプスタイン・バーウイルス、水痘帯状疱疹ウイルス）、インフルエンザ菌、マイコプラズマ、麻疹、おたふく風邪、ライム病などの感染症後にも発症する可能性があります。さらに、ギラン・バレー症候群はHIV感染によっても発症する可能性があります。
• 予防接種（狂犬病予防、破傷風予防、インフルエンザ予防など）。
• あらゆる局所的な外科的介入または傷害。
• 特定の薬剤（血栓溶解薬、イソトレチノインなど）の服用、または毒性物質との接触。
• ギランバレー症候群は、自己免疫疾患（全身性エリテマトーデス）や腫瘍疾患（リンパ肉芽腫症およびその他のリンパ腫）を背景に発症することがあります。

実験室および機器による研究

• 一般的な臨床検査（全血球数、全尿分析）。
• 血液生化学検査：血清電解質濃度、動脈血ガス組成。クラスG免疫グロブリンを用いた特異的療法を計画する際には、血中のIg分画を測定する必要があります。IgA濃度の低下は通常、遺伝性IgA欠乏症に関連し、そのような場合にはアナフィラキシーショックを発症するリスクが高くなります（免疫グロブリン療法は禁忌です）。
• 脳脊髄液検査（細胞増多、タンパク質濃度）。
• 特定の感染症（HIV、サイトメガロウイルス、エプスタイン・バーウイルス、ボレリア・ブルグドルフェリ、カンピロバクター・ジェジュニなどのマーカー）の病因的役割が疑われる場合は、血清学的検査を実施します。ポリオが疑われる場合は、ウイルス学的検査と血清学的検査（ペア血清中の抗体価）が必要です。
• 筋電図検査の結果は、ギラン・バレー症候群の診断を確定し、病型を特定する上で非常に重要です。発症後1週間は筋電図検査の結果が正常となる場合もあることを考慮する必要があります。
• 神経画像診断法（MRI）ではギランバレー症候群の診断を確定することはできませんが、中枢神経系病変（急性脳血管障害、脳炎、脊髄炎）との鑑別診断には必要となる場合があります。
• 心電図。
• 外部呼吸機能のモニタリング（患者を機械的人工呼吸器に移行する適応を適時に特定するための肺活量（VC）の測定）。
• 重症の場合（特に病気の急速な進行、球麻痺、重度の自律神経障害）、および人工呼吸器の使用中は、主なバイタルサイン（集中治療室）のモニタリングが必要です：血圧、心電図、パルスオキシメトリー、呼吸機能など（具体的な臨床状況および実施される治療法によって異なります）。

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ギランバレー症候群の分類のための神経生理学的基準

正常（検査したすべての神経において、以下のすべての徴候が認められる）

1. 遠位運動潜時が正常範囲の上限の 100% 未満。
2. F 波とその潜時は正常上限値の 100% 未満に保たれます。
3. SRV >正常下限値の100%。
4. 遠位点における刺激中の M 反応の振幅は、正常範囲の下限の 100% を超えます。
5. 近位点における刺激中の M 反応の振幅は、正常範囲の下限の 100% を超えています。
6. 比「近位点刺激時のM反応の振幅/遠位点刺激時のM反応の振幅」>0.5

一次性脱髄病変（検査した少なくとも 2 つの神経に少なくとも 1 つの徴候が存在する必要があります。または、他のすべての神経が興奮性でなく、遠位点での刺激中の M 反応の振幅が正常範囲の下限の 10% を超える場合は、1 つの神経に 2 つの徴候が存在する必要があります）。

1. SRV が正常下限値の 90% 未満 (遠位点での刺激中の M 反応の振幅が正常下限値の 50% 未満の場合、85% 未満)。
2. 遠位運動潜時が正常範囲の上限の 110% を超える（遠位点での刺激中の M 反応の振幅が正常範囲の下限の 100% 未満の場合、120% を超える）。
3. 「近位点刺激時のM反応の振幅/遠位点刺激時のM反応の振幅」の比が0.5未満であり、かつ遠位点刺激時のM反応の振幅が正常下限値の20%超。
4. F波潜時が正常範囲の上限の120%を超える

一次軸索病変

• 検査したすべての神経において上記の脱髄の兆候が認められないこと（1つの神経に兆候が認められても、遠位点における刺激中のM波反応の振幅が正常下限値の10%未満であれば許容される）、および少なくとも2つの神経において遠位点における刺激中のM波反応の振幅が正常下限値の80%未満であること

神経無感覚

• 遠位点刺激時のM反応はどの神経でも誘発されない（または、振幅が正常範囲の下限の10%未満で1つの神経のみで誘発される）

不確かな敗北

上記のいずれのフォームの基準も満たさない

この形態には、一次性の重度の軸索障害、伝導ブロックを伴う重度の遠位脱髄、および脱髄後の二次的なワーラー変性の症例が含まれることがありますが、これらは神経生理学的に区別できません。

他の専門医に相談する適応

• 重症ギランバレー症候群の患者の治療は、集中治療室の医師と協力して行われます。
• 重度の心血管障害（持続性重度動脈性高血圧、不整脈）の場合は、心臓専門医の診察が必要になる場合があります。

追加の研究方法からのデータ

ギランバレー症候群の診断において、筋電図検査（EMG）、神経伝導速度検査、および脳脊髄液検査は大きな価値を持つ。最初の症状が現れてから3日目から7日目にかけて、電気生理学的検査では、運動線維および（程度は低いが）感覚線維に沿った伝導の遅延、F波の遠位潜時および潜伏期の延長、全筋活動電位（M反応）および場合によっては感覚活動電位の振幅の減少、ならびに分節性脱髄性多発神経炎を示唆する局所的かつ非対称性の伝導ブロックが明らかになる。一方、急性運動性軸索性多発神経炎では、感覚活動電位の振幅および感覚線維に沿った伝導速度は正常な場合があるが、全筋活動電位の振幅の減少がみられ、運動線維に沿った伝導はわずかに遅延するのみである。運動線維と感覚線維の両方が障害されると、全筋活動電位と感覚活動電位の両方が著しく変化し、遠位潜時と伝導速度の測定が困難になる場合があり、重度の運動感覚軸索障害を示唆します。運動失調、眼筋麻痺、反射消失を呈するミラー・フィッシャー症候群では、筋力は保持され、四肢の筋電図と神経伝導速度は正常である場合があります。

ギラン・バレー症候群患者の脳脊髄液を検査すると、タンパク質含有量が60 mg/dlを超える増加が認められますが、細胞数は正常（1μlあたり5個以下）です。しかし、発症後数日間は、脳脊髄液中のタンパク質含有量が正常であっても、細胞数が1μlあたり30個に増加したとしてもギラン・バレー症候群の診断を除外することはできません。

腓骨神経生検では通常、炎症や脱髄の兆候が明らかにならないため、この方法はギランバレー症候群の患者のほとんどを対象とした標準的な研究には含まれていませんが、科学的研究においては重要となることがあります。病理形態学的研究によると、ギランバレー症候群は主に神経の近位部と脊髄神経根を侵し、そこで浮腫、分節性脱髄、マクロファージなどの単核細胞による神経内膜への浸潤が検出されます。単核細胞はシュワン細胞と髄鞘の両方と相互作用します。ギランバレー症候群は多発性神経根神経炎ですが、病理学的変化は中枢神経系 (CNS) でも検出されます。13 名の剖検例のほとんどで、脊髄、延髄、橋にリンパ球と活性化マクロファージによる単核細胞浸潤が見つかりました。しかしながら、中枢神経系では一次性脱髄は検出されませんでした。長期経過では、中枢神経系および末梢神経系における主要な炎症細胞は活性化マクロファージであり、さらにCD4^陽性およびCD8陽性^Tリンパ球も検出されました。

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差動診断

ギラン・バレー症候群は、急性末梢麻痺を呈する他の疾患、特にポリオ（特に幼児）やその他の多発神経障害（ジフテリア、ポルフィリン症）との鑑別が必要です。さらに、脊髄および脳幹の病変（横断性脊髄炎、椎骨脳底動脈系の脳卒中）、および神経筋伝達障害を伴う疾患（筋無力症、ボツリヌス中毒）も、同様の臨床像を示すことがあります。

• ポリオとの鑑別診断においては、疫学的既往歴、発症時の発熱の有無、消化器症状、病変の非対称性、客観的な感受性異常の欠如、および脳脊髄液中の高細胞症を考慮する必要があります。ポリオの診断は、ウイルス学的または血清学的検査によって確定されます。
• 急性間欠性ポルフィリン症における多発神経障害はギラン・バレー症候群に類似することがありますが、通常は様々な精神病理学的症状（妄想、幻覚など）と激しい腹痛を伴います。尿中のポルフォビリノーゲン濃度の上昇を検出することで診断が確定されます。
• 横断性脊髄炎は、骨盤内臓器の早期かつ持続的な機能障害、ある程度の感覚障害の存在、および頭蓋神経への損傷がないことを特徴とします。
• ギラン・バレー症候群に類似した症状は、広範な脳幹梗塞を伴い四肢麻痺を呈する症例でみられる可能性があり、急性期には末梢麻痺の特徴が見られます。しかし、このような症例は急性期（通常は数分以内）に発症し、多くの場合、意識低下（昏睡）を呈しますが、ギラン・バレー症候群ではこのような症状は認められません。最終的な診断はMRI検査によって確定されます。
• 筋無力症は、症状の多様性、感覚障害の欠如、腱反射の特徴的な変化によってギラン・バレー症候群と異なります。診断は筋電図（筋電図減少現象の検出）と薬理学的検査によって確定されます。
• 対応する疫学的データに加えて、ボツリヌス中毒は、麻痺が下降型に広がること、腱反射が一部の症例で保持されること、感覚障害がないこと、脳脊髄液に変化がないことなどによって特徴付けられます。

処理 ギラン・バレー症候群

ギランバレー症候群の治療の目標は、重要な機能を維持し、特定の治療法の助けを借りて自己免疫プロセスを停止し、合併症を予防することです。

入院の適応

ギランバレー症候群の患者は全員、蘇生室と集中治療室を備えた病院に入院する必要があります。

ギランバレー症候群の非薬物治療

ギラン・バレー症候群の症例の約30%は、横隔膜および呼吸筋の麻痺により重度の呼吸不全を呈し、人工呼吸器が必要となります。挿管とその後の人工呼吸器の適応は、肺活量（VC）が15～20 ml/kgまで低下し、PaO2が_60mmHg未満、または酸素吸入を追加して_SaO2が95%未満、PaCO2が50 mmHg_超に達した場合です。人工呼吸器の期間（数日から数ヶ月）は、肺活量、嚥下反射および咳嗽反射_{の回復、そして疾患の全般的な動態を考慮し、個別に決定されます}。間欠的強制換気の段階を経て、徐々に人工呼吸器から患者を外していきます。

重度の麻痺が顕著な場合、患者の長期の不動状態に関連する合併症（床ずれ、感染症、血栓塞栓症の合併症など）を予防するために、適切なケアが根本的に重要です：患者の体位を定期的に（2時間ごと、またはより頻繁に）変えること、スキンケア、誤嚥の予防（口腔と鼻の衛生、経鼻胃管による栄養補給、気管と気管支の衛生（人工呼吸中））、膀胱と腸の機能のモニタリング、受動的な体操、手足のマッサージなど。

心停止を発症するリスクのある持続性徐脈性不整脈の場合、一時的なペースメーカーの設置が必要になることがあります。

薬物療法と血漿交換

ギラン・バレー症候群の特異的治療法として、自己免疫過程の抑制を目的とした、クラスG免疫グロブリンパルス療法と血漿交換療法が現在用いられています。特異的治療法は、重症（北米運動機能障害重症度スケールのスコアが4～5点）および中等症（2～3点）の患者に適応となります。両治療法の有効性はほぼ同等であり、併用は適切ではありません。治療法は、利用可能性、起こりうる禁忌などを考慮して個別に選択されます。

• 血漿交換療法はギランバレー症候群の有効な治療法であり、麻痺の重症度、人工呼吸器の持続期間を大幅に短縮し、機能的転帰を改善します。通常、1日間隔で4～6回の手術を実施します。1回の手術で交換する血漿量は、少なくとも40 ml / kgである必要があります。0.9％塩化ナトリウム溶液、レオポリグルシン、アルブミン溶液が交換液として使用されます。血漿交換療法は、肝不全、重度の心血管疾患、血液凝固障害、および感染症には相対的に禁忌です。起こりうる合併症としては、血行動態障害（血圧低下）、アレルギー反応、電解質異常、出血性疾患、溶血などがありますが、いずれも非常にまれにしか発生しません。
• 免疫グロブリンGは、0.4 g/kgを1日1回、5日間静脈内投与します。血漿交換療法と同様に、免疫グロブリン療法は人工呼吸器装着期間を短縮し、機能的転帰を改善します。最も一般的な副作用は頭痛、筋肉痛、発熱、吐き気ですが、投与速度を落とすことで重症度を軽減できます。血栓塞栓症、無菌性髄膜炎、溶血、急性腎不全などの重篤な副作用は極めてまれです。先天性IgA欠損症および免疫グロブリン製剤に対するアナフィラキシー反応の既往歴のある患者には、ヒト免疫グロブリンは禁忌です。

ギランバレー症候群の対症療法

• 酸塩基、水電解質バランス障害、および重度の動脈性低血圧を矯正するための点滴療法。
• 重度の動脈性高血圧が持続する場合は、降圧薬（ベータ遮断薬またはカルシウムチャネル遮断薬）が処方されます。
• 重度の頻脈の場合はベータ遮断薬（プロプラノロール）が処方され、徐脈の場合はアトロピンが処方されます。
• 併発感染症が発生した場合は、抗生物質療法が必要です（フルオロキノロンなどの広域スペクトル薬剤が使用されます）。
• 深部静脈血栓症および肺塞栓症を予防するために、低分子量ヘパリンが予防用量で 1 日 2 回処方されます。
• 侵害受容性起源の痛み（筋肉性、機械的）の場合、パラセタモールまたは NSAID が推奨されます。神経障害性疼痛の場合、選択される薬剤はガバペンチン、カルバマゼピン、プレガバリンです。

ギランバレー症候群の外科的治療

長期（7～10日以上）の人工呼吸が必要な場合は、気管切開を行うことをお勧めします。重度かつ長期にわたる球麻痺の場合は、胃瘻造設が必要となる場合があります。

ギランバレー症候群の治療の一般原則

ギランバレー症候群の急性症状および急激な症状の悪化を治療するには、集中治療室での支持療法に加え、疾患発症の免疫機構への影響を考慮する必要があります。ギランバレー症候群の患者は、呼吸機能と自律神経機能を注意深くモニタリングするために入院する必要があります。麻痺の進行が速いほど、人工呼吸器が必要となる可能性が高くなります。症状が悪化する時期には、定期的な神経学的検査、肺活量の評価、定期的な粘液吸引による気道確保が必要です。疾患の初期段階では、呼吸機能や延髄機能に明らかな障害がない場合でも、軽度の誤嚥が自律神経機能障害を著しく悪化させ、呼吸不全を引き起こす可能性があるため、常に注意を払う必要があります。

近年のギランバレー症候群の予後改善と死亡率低下は、主に患者の集中治療室への早期入院によるものである。患者を集中治療室に移送し、挿管を考慮する適応としては、肺活量が20 ml/kg未満に低下し、気道分泌物の除去が困難である場合などが挙げられる。早期移送の目標は、血圧と心拍数の急激な変動を伴う重症呼吸不全の状況で、心筋機能不全や心筋梗塞を誘発する可能性のある緊急挿管を回避することである。支持療法の最も重要な目標の一つは、肺感染症と尿路感染症の予防と適切な時期の治療、およびヘパリン皮下投与（5000 IUを1日2回）による下肢の深部静脈血栓症とそれに続く肺塞栓症の予防である。また、栄養状態と腸管機能のモニタリングも必要である。自律神経機能障害は死亡率に大きな影響を与えるため、心臓活動と血圧を継続的に監視する必要があります。

集中治療室におけるギランバレー症候群患者のケアにおいて重要な側面の一つは、知能が保たれているにもかかわらず、患者の完全な動けない状態によって引き起こされる可能性のある重度の不安の是正ですが、必ずしも考慮されていません。この点において、心理的サポートは非常に重要です。患者には、病気の性質、進行の可能性を含む経過の特徴を説明し、様々な段階における治療法について理解してもらう必要があります。たとえ人工呼吸器を一定期間装着していても、完全に回復する確率は非常に高いことを患者に説明することが重要です。眼球運動を通して外界との接触を確立することで、患者が感じる外界からの孤立感を軽減できます。私たちの経験では、夜間幻覚の治療には、ロラゼパム0.5mgを4～6時間ごとに投与することが効果的です。リスペリドン0.5mgまたはオランザピン0.25mgを処方することも可能です。

ギランバレー症候群の治療は、過去10年間で大きく変化しました。例えば、血漿交換療法は有効であることが示されています。その作用機序は未だ解明されていませんが、抗体、サイトカイン、補体、その他の免疫炎症反応のメディエーターの放出に関連していると考えられています。北米で行われた、血漿交換療法と無治療を比較したオープン多施設共同研究では、5日間連続で血漿交換療法を実施した場合、入院期間が短縮し、対照群よりも大きな改善が見られました。発症後1週間以内に治療を開始した場合、より効果的でした。フランス共同グループによるランダム化多施設共同研究でも同様の結果が得られ、220人の患者を対象としたランダム化多施設共同研究で、4回の血漿交換療法セッションにより回復が早まったことが示されました（French Cooperative Group, 1987）。同じ患者を 1 年後に調査したところ、血漿交換療法を受けた患者の 71% で筋力の完全な回復が認められたのに対し、コントロール群の患者では 52% にしか回復が見られなかったことが示されました (French Cooperative Group, 1992)。次の調査では、症状の重症度が異なる 556 人のギランバレー症候群患者で、異なる回数の血漿交換療法の有効性を比較しました (French Cooperative Group, 1997)。症状が軽度で血漿交換療法を 2 回受けた患者では、治療計画に血漿交換療法が含まれていない患者よりも回復が顕著でした。症状が中等度の患者では、血漿交換療法を 4 回受けた方が 2 回受けたよりも効果的でした。一方、症状が中等度または重度の患者では、血漿交換療法を 6 回受けても 4 回受けたのと効果に違いはありませんでした。現在、ギランバレー症候群の治療を専門とするほとんどのセンターでは、毎日の処置に伴うストレスを避けるため、8 ～ 10 日間かけて行われる 5 ～ 6 回のセッションを採用しています。交換輸血はシーリーカテーテルを用いて行われます。血漿交換療法はギラン・バレー症候群の小児にも有効であり、自立した運動能力の回復を早めます。血漿交換療法は比較的安全な治療法ですが、ギラン・バレー症候群の患者においては、自律神経機能障害のリスクや感染症の発症リスクがあるため、特別な注意が必要です。

高用量の免疫グロブリンの静脈内投与もギランバレー症候群の有効な治療法として認められており、病状の持続期間と重症度を大幅に軽減することができます。血漿交換療法と同様に、免疫グロブリンの治療作用機序は未だ解明されていません。抗イディオタイプ抗体による病原性抗体の排除、標的細胞上の抗体のFc成分の阻害、補体沈着の抑制、免疫複合体の溶解、リンパ球機能の弱化、サイトカインの産生阻害、または機能発現の阻害が考えられています。免疫グロブリンは2g / kgの総用量で処方され、2～5日間投与されます。免疫グロブリンと血漿交換療法の効果を比較した無作為化試験では、血漿交換療法では平均41日後に、免疫グロブリンでは27日後に改善が見られることが示されました。さらに、免疫グロブリンを投与された患者は合併症が有意に少なく、人工呼吸器の必要性も少なかったことが示されました。主な予後不良因子は高齢であった。その後、症状発現後2週間以内に血漿交換療法と免疫グロブリン療法を実施した383名の患者を対象とした、多施設共同ランダム化試験が実施され、両療法の有効性は同等であったものの、併用療法はどちらか一方のみの療法と比較して有意な利点を示さなかった。

重症ギランバレー症候群の小児患者において、免疫グロブリン2g/kgを2日間投与する治療法は、効果的かつ安全な治療法であることが証明されました。副作用は軽度で稀でした。特に片頭痛を患う患者の中には、頭痛を経験し、脳脊髄液中の細胞増多を伴う無菌性髄膜炎を伴うことがありました。また、悪寒、発熱、筋肉痛、さらには腎不全の発症を伴う急性腎機能障害も時々観察されました。免疫グロブリンの投与により、特に免疫グロブリンA欠乏症の患者ではアナフィラキシー反応が起こる可能性があります。免疫グロブリン療法と血漿交換療法の主な欠点は、いずれも費用が高いことです。しかし、これらの治療法の有効性は、費用をはるかに上回っており、これは私たちがお金を計算せざるを得ない現代においても明らかです。

ギランバレー症候群の患者 242 名を対象とした二重盲検プラセボ対照多施設試験では、高用量の静脈内コルチコステロイド (メチルプレドニゾロン、500 mg を 5 日間毎日投与) は、ギランバレー症候群の転帰または再発の可能性を評価するパラメータのいずれにも影響を及ぼさないことが示されました。その後の非盲検試験では、ギランバレー症候群の患者 25 名が静脈内免疫グロブリン (0.4 g/kg を 5 日間毎日投与) とメチルプレドニゾロン (500 mg を 5 日間毎日投与) を投与され、その効果が、以前に免疫グロブリンのみを使用した対照群のデータと比較されました。免疫グロブリンとメチルプレドニゾロンの併用により、回復はより良好で、4 週目末までに少なくとも 1 つの機能改善がみられた患者は 76 % であったのに対し、対照群では 53 % でした。これは、コルチコステロイドがギランバレー症候群の治療において依然として役割を果たせる可能性を示唆している可能性があります。この問題を明らかにし、血漿交換療法または免疫グロブリン療法に静脈内コルチコステロイドを追加することで、転帰が著しく改善されるかどうかを判断するには、ランダム化臨床試験が必要です。

さらなる管理

急性期が過ぎると、残存症状の重症度に応じて個別に計画を立てた包括的なリハビリテーション措置が必要になります（運動療法、マッサージなど、温熱療法は禁忌です）。

ギラン・バレー症候群を発症した患者には、病状が回復してから少なくとも6～12ヶ月間は予防的治療を続ける必要があることを伝えるべきである。身体的負担、過度の暑熱、低体温、過度の日光浴、アルコール摂取は避けるべきである。また、この期間中はワクチン接種も避けるべきである。

予測

ギラン・バレー症候群の死亡率は平均5%です。死因は呼吸不全ですが、誤嚥性肺炎、敗血症などの感染症、肺塞栓症などによって死亡する場合もあります。死亡率は加齢とともに著しく増加し、15歳未満の小児では0.7%を超えることはありませんが、65歳以上では8.6%に達します。完全回復を阻害するその他の予後不良因子としては、人工呼吸器の装着期間が長期間（1か月以上）であること、および肺疾患の既往歴があることなどが挙げられます。

ほとんどの患者（85%）は6～12ヶ月以内に完全な機能回復を経験します。約7～15%の症例では、持続的な残存症状が持続します。機能的転帰不良の予測因子としては、60歳以上の年齢、急速な進行、および遠位端刺激時のM波反応の振幅低下（重度の軸索損傷を示唆）などが挙げられます。ギラン・バレー症候群の再発率は約3～5%です。

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