グラスゴースケールと神経学的状態の評価

グラスゴー・コーマ・スケール（GCS）は、昏睡を評価する実用的な方法として1974年に提案されました。意識障害は、瞳孔反射、運動反射、言語反射の障害に基づいて分類されます。過去20年間で、GCSは、再現性の観点から意識障害のある患者を信頼性高く評価するための普遍的なツールになりました。さらに、瞳孔反射、運動反射、言語反射の障害の程度を点数で評価することで、3～15の範囲で13点のGCSが可能になります。脳機能の総合的な評価を行う際、GCSは、人を正常血圧、正常酸素圧、および神経学的状態を人工的に低下させる麻痺薬、麻薬、またはその他の薬物を投与されていないと評価します。このスケールは、多くの治療または外科的疾患における意識障害を説明するために使用できます。

グラスゴー・コーマ・スケールは、最も広く用いられ、よく知られている重症度スコアリングシステムです。GCSには瞳孔反応、運動反応、言語反応が含まれており、これらのデータは単独で、または他の神経学的データと組み合わせて、頭部外傷、心停止、脳内出血、脳梗塞、敗血症、その他の非外傷性昏睡の患者における脳損傷の重症度を記述するために使用されてきました。グラスゴー・コーマ・スケールは、死亡確率スコア（PMS II）、簡易急性期パフォーマンススコア（SAPS II）、小児死亡リスク（PRISM）、急性生理学および慢性健康評価（APACHE IIおよびIII）など、ほとんどの現代の重症度スコアリングシステムにも組み込まれています。

グラスゴー スケールは、重度の頭部外傷を負った患者の転帰を判定し、治療中の患者のスコアの変化を測定するためのコンピュータ プログラムの作成にも使用されています (Murray ら、1993)。

グラスゴー・コーマ・スケール（ティーズデールGM、ジェネットB、1974年）

サイン	ポイント
1. 目を開ける：
自発的	4
言語刺激用	3
痛みの場合	2
反応なし	1
2. 口頭での応答:
対応する	5
混乱した	4
支離滅裂な言葉	3
不明瞭な音	2
反応なし	1
3. 運動反応：
口頭の指示に従う	6
痛みの部位を特定する	5
痛みに対するけいれん反応	4
痛みに対する上肢の屈曲（皮質剥離姿勢）	3
痛みに対する上肢の伸展	2
反応なし	1

グラスゴー重症度スケールの初期スコアは、脳損傷の重症度と予後に相関します。

したがって、グラスゴースケールは意識レベルを評価するための重要な基準です。個々の反応は点数で評価され、意識レベルは各パラメータの点数の合計で表されます。最低点は3点、最高点は15点です。8点以下の場合は昏睡と定義されます。

スケールのスコアが 3 ～ 5 点の場合、特に散瞳と前庭眼反射の欠如が伴う場合は、予後は極めて不良です。

グラスゴー尺度スコアと結果の相関

脳損傷後24時間以内に最高スコアを獲得	良好な回復または軽度の神経精神医学的欠損	植物状態または死亡
3-4	7%	87%
5-7	34%	53%
8-10	68%	27%
11-15	82%	12%

グラスゴー スコアは世界中で受け入れられ、予後予測に有用であるにもかかわらず、いくつかの重要な制限があります。

まず、この尺度は重症頭部外傷患者の初期評価には適していません。これは、高度な訓練を受けた救急医療従事者が、患者を病院に搬送する前に、挿管、鎮静、または筋麻痺処置を行う必要があるためです。その結果、緊急段階で昏睡状態にある脳損傷患者の約50%において、グラスゴー・コーマ・スケールのスコアを正確に判定することは不可能です。

第二に、重度の頭部外傷を負った患者は頭蓋内圧の上昇を抑えるために鎮静剤、麻薬、筋弛緩剤を使用する必要があることが多く、ICUにいる間、これらの患者のGCSスコアを毎日正確に判定することが困難です。

第三に、眼窩周囲の腫れ、低血圧、低酸素症、挿管は、尺度評価の歪みと関連している可能性があります。

これらの問題に対処するための推奨事項は次のとおりです。

1. 負傷後1〜2時間以内にGCSスコアを決定します。
2. 低血圧または低酸素症が安定するまで判定しないでください。
3. 眼の反応 - 重度の眼窩周囲腫脹のある患者では 1 ポイント。
4. 元の GCS に記載されている指示に厳密に従ってください。
5. 鎮静または麻痺を引き起こした薬物の半減期が確立されるまで、スケールの評価を 10 ～ 20 分間遅らせます。
6. 以前に判定されておらず、鎮静剤や筋麻痺薬を減らすことができない場合はGCSスコア（15）を記録する。

現在、脳機能の状態を評価できる感度の高い尺度は存在しません。そのため、GCSは単独で、あるいはAPACH EIIIや他の予後予測システム（例えばPRISM）と組み合わせて、疾患の転帰に関する重要な予後基準となります。

このため、すべての ICU で GCS 評価を実施するためにあらゆる努力を払う必要があります。

ピッツバーグ脳幹反射スケール

ピッツバーグ脳幹スコア（PBSS）（ケルシーSF他 1991）

ピッツバーグ脳幹スケール (PBSS) は、昏睡状態の患者の脳幹反射を評価するために使用できます。

幹反射	標識	ポイント
まつ毛反射の有無	どちら側でも決定できる	2
	両側が欠けている	1
角膜反射	どちら側でも決定できる	2
	両側が欠けている	1
眼頭反射および/または前庭眼反射	どちら側でも決定できる	2
	両側が欠けている	1
右瞳孔の光に対する反応	食べる	2
	いいえ	1
左瞳孔の光反応	食べる	2
	いいえ	1
嘔吐反射および/または咳反射	食べる	2
	いいえ	1

脳幹反射評価尺度の合計得点＝すべての指標の得点の合計。最低得点は6点、最高得点は12点です。尺度の得点が高いほど、患者の状態は良好です。

PB55スケールをグラスゴー・コーマ・スケールに追加すると、グラスゴー・ピッツバーグ・コーマ・スケールと呼ばれるようになります。この場合、合計スコアは9～27点となります。3.

グラスゴー・リエージュ尺度

グラスゴー・リエージュ尺度（BomJ.D.、1988年）

1982年、Bom JDはグラスゴー・リエージュ尺度（GLS）を開発・改良しました。これはグラスゴー・コーマ尺度（GCS）と5つの脳幹反射の定量評価を組み合わせたものです。著者は、運動反応と脳幹反射が、重度外傷性脳損傷（TBI）後の脳機能評価において最も客観的かつ予後予測に重要であることを示しました。

幹反射	標識	ポイント
前頭眼窩	片側に	5
垂直眼頭反射	少なくとも片側では	4
瞳孔反射	少なくとも片側では	3
水平眼頭反射	少なくとも片側では	2
眼心臓反射	食べる	1
眼心臓反射	いいえ	0

グラスゴー・リエージュ尺度スコア = グラスゴー尺度スコア + + 脳幹反射スコア。

最大 GLS スコア = 最大グラスゴー スコア + 最大脳幹反射スコア = 15 + 5 = 20。

最小 GLS スコア = 最小グラスゴー スコア + 最小脳幹反射スコア = 3 + 0 = 3。

良好な回復と軽微な混乱の確率 = (1/(1 + (e (S1)) + (e (S2))));

重篤な疾患および植物状態の確率 = (e (S2)) (1/(1+(e (S1)) + (e (S2))));

死亡確率 = (e (S1)) (1/(1+(e (S1)+ (e (S2))))、

ここで、S1 = 10.00 - (1.63 (GLS)) + (0.16 (年齢))、S2 = 6.30 - (1.00 (GLS)) + (0.08 (年齢))。

小児用ライモンディ昏睡スケール

小児記念病院小児昏睡スコア（Raimondi AJ Hirschauer J., 1984）

サイン	ポイント
1. 眼球運動：
目で物体を追う	4
動眼筋と瞳孔反射の機能は保持されます。	3
瞳孔反射が消失しているか、眼球運動障害がある	2
瞳孔反射が消失するか、眼球運動筋が麻痺する	1
2. 口頭での応答:
叫び声は救われる	3
自発呼吸が維持される	2
無呼吸	1
3. 運動反応
手足を曲げたり伸ばしたりする	4
痛みの刺激を受けると手足を引っ込める	3
高張性	2
アトニー	1

スケールの最大スコアは 11 ポイント、最小スコアは 3 ポイントです。

スケールのスコアが高いほど、意識状態は良好です。

小児昏睡スケールとグラスゴー昏睡スケールの対応

小児用コマスケール	グラスゴー・コーマ・スケールスコア
11	9時から15時まで
8、9、または10	5から8まで
3から7まで	3-4

小児昏睡スケール

小児昏睡スケール（シンプソンD.、ライリーP.、1982）

サイン	ポイント
1. 目を開ける：
自発的	4
訴えに応じて	3
痛みに対する反応	2
反応なし	1
2. 最良の口頭での回答:
指向性	5
個々の単語を発音する	4
個々の音を発音する	3
叫ぶ、泣く	2
反応なし	1
3. 最高の運動反応
コマンドを実行する	5
痛みの原因を特定する	4
痛みに対する反応としての四肢の屈曲	3
痛みに対する反応として四肢を伸ばす	2
反応なし

お子様の年齢に合わせた調整

生後6ヶ月

通常、最も効果的な言語的反応は泣くことですが、この年齢の子どもの中には、単音で発声する子もいます。言語尺度の正常範囲のスコアは2と予想されます。

最も良好な運動反応は通常、四肢の屈曲です。期待される正常運動スケールスコアは3です。

6～12ヶ月。

この年齢の典型的な子供のクーイング：言語スケールの予想される正常スコアは 3 ポイントです。

通常、乳児は痛みの原因を特定しますが、指示には従いません。運動スケールの予想される正常スコアは 4 点です。

12か月～2年。

子供は言葉をはっきりと発音することが期待されます。言語スケールの予想される正常スコアは 4 ポイントです。

通常、子供は痛みの原因を特定しますが、指示には従いません。運動スケールの予想される正常スコアは 4 点です。

2年〜5年。

子供は言葉をはっきりと発音することが期待されます。言語スケールの予想される正常スコアは 4 ポイントです。

子供は通常、課題を完了します。運動スケールの予想される正常スコアは 5 ポイントです。

5歳以上。

見当識は、子供が病院にいることを知っていることと定義されます。予想される正常な言語スケールのスコアは 5 です。

合計スコアの年齢基準

年	ポイント
0～6ヶ月	9
6～12ヶ月	11
1～2年	12
2～5年	13
5歳以上	14

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

小児用昏睡スケール（グラスゴー昏睡スケール、アデレード昏睡スケール、小児昏睡スケールの修正版）

（ハーン YS、1988）

グラスゴー・コーマ・スケールの構成要素の一つに最良言語反応がありますが、これはまだ話すことができない幼児では評価できません。オリジナルのグラスゴー・コーマ・スケールを改良したものが、話すには幼すぎる幼児を評価するために作成されました。

パラメータ:

1. 目を開ける。
2. 最善の言語的または非言語的反応（お子様の発達レベルによって異なります）。
3. 最高のモーター反応。

特性
最高の口頭での応答
話すことができない子供	話せる子ども（グラスゴー・コーマ・スケールに基づいて評価）
微笑む、音に対する定位反応を維持する、目で物体を追う、他人に反応する	見当識があり、会話によるコミュニケーションが可能
泣くが落ち着かせることができる；他人に対して不適切な反応を示す	混乱しているが、口頭での連絡は可能
泣き声、そして子供は必ずしも落ち着くことができない；うめき声、独特の音を出す	支離滅裂な話し方をした
泣き続ける、落ち着きがない、刺激に過敏である	個々の音を発音する
言葉による反応なし
最高のモーター反応
コマンドを実行する
痛みの原因を特定する
痛みの刺激を受けると手足を引っ込める
強直性屈曲（皮質硬直）
強直性伸展（除脳固縮）
痛みに反応しない

追加の予後因子:

1. 眼前庭反射（これらの反射がない場合、すべての子供が死亡します。反射が損なわれている場合は、50％が死亡します。反射が保持されている場合、子供の25％が死亡します）。
2. 光に対する瞳孔反応の障害（光に反応しない両眼の瞳孔拡張を示す患者の77％が死亡する）
3. 頭蓋内圧亢進（観察では、ICP が 40 mm Hg を超え、グラスゴー・コーマ・スケールで評価すると 3、4、または 5 となり、すべての症例で致命的でした）。

小児昏睡尺度スコア = (開眼スコア) + (非言語的または言語的反応スコア) + + (運動反応スコア)。解釈：

• 最低スコアは 3 ポイントで、これは最悪の予後を意味します。
• 最高得点は15点、予後は最良です。
• 合計スコアが 7 以上であれば、患者は回復する可能性が高いです。
• スコアが 3 ～ 5 の場合、特に光に対する瞳孔反応、前庭眼反射、または頭蓋内圧の上昇が見られない場合は、致命的になる可能性があります。
• 通常、5 歳未満の子供の発話能力や運動反応の範囲は限られているため、得点の合計は成人よりも低くなります。

幼児用ブランタイア昏睡スケール

(Krishna WS 他、1995; Molyneux ME 他、1989)

ブランタイア・コーマ・スケールは、グラスゴー・コーマ・スケールを改良したもので、まだ言葉を話せない子どもに使用できます。痛み刺激（運動活動と泣き声）に対する反応と、物体への注視能力を評価します。

推定 パラメータ	検査データ	学年
身体 活動	痛みの刺激の局在（鉛筆の鈍い端で胸骨または眼窩上弓を圧迫する）	2
	痛みの刺激の境界を広げる（指の爪床を鉛筆で圧迫する）	1
	応答なしまたは不十分な応答	0
悲鳴	痛みや刺激に関係なく叫んだり、言葉を発したりする	2
	痛みを刺激するとうめき声や不適切な泣き声が出る	1
	痛みに対する発声反応の欠如	0
眼球運動	観察する（例えば母親の顔）	1
	観察できません	0

評価（各パラメータの最高の評価が使用されます）:

運動活動評価 + 叫び声評価 + 眼球運動評価。

解釈：

• 可能な最小値: 0 (悪い)。
• 最大可能値: 5 (良好)。
• 標準からの偏差: <4. 8.

小児整形外科病院コマスケール

SONMS脳損傷児昏睡スケール（Morray JP他、1984年）

グラスゴー尺度は言語化を必要とするが、特に挿管された小児では必ずしも可能ではないため小児に使用するには重大な制約があること、また開眼、言語化および骨格筋運動の評価だけでは神経症状の全範囲を考慮するには明らかに不十分であるという事実を考慮し、Morray JP ら (1984) は COMS 尺度を提唱した。この尺度にはそのような制約がない。皮質機能は 6 (意図的な自発運動) から 0 (無気力) で評価され、脳幹の機能状態は 3 (正常) から 0 (反射活動および無呼吸の欠如) で評価される。総合スコアの最高値は 9 である。この尺度は小児整形外科病院・医療センター昏睡尺度 (COMS) と呼ばれ、1978 年から 1982 年にかけてテストされた。

関数	標識	学年
皮質の機能	意図的で自発的な動き	6
	命令に従った意図的な動き	5
	痛みの局在	4
	無目的な動き、離脱反応	3
	皮剥ぎポーズ	2
	除脳姿勢	1
	苦悩	0
脳幹の機能	瞳孔反射、角膜反射、眼頭反射、前庭眼反射は保持されます。	3
	抑制されている（瞳孔反射、角膜反射、前庭眼反射、眼頭反射が抑制されているか消失している、または一部の反射は存在するが他の反射は消失している）	2
	反射神経はすべて消失しているが、自発呼吸は残っている	1
	反射消失、無呼吸（PaCO2正常）	0

スケールスコア = (皮質機能のポイント) + (体幹機能のポイント)。

解釈：

• 最低評価：0（悪い）。
• 最高評価：9（良い）。

スケールのスコアが3未満の子供の死亡率は極めて高くなります。

この評価尺度は、一般的に認められているグラスゴー尺度とは対照的に、脳の皮質と幹の両方の状態をより広範囲に評価します。神経機能の変化に対して十分な効率性と感度を示します。脳の皮質機能へのより深い関心は、良好な結果を得るためには皮質機能の統合が最も重要であるという概念に基づいています。

SONMSスケールは、低酸素性脳症および頭部外傷を有する小児において、ライ症候群、髄膜炎、または脳炎を有する小児よりも優れた転帰予測因子であった。これは、前者2つの症例では予後が入院時の病状に大きく依存するのに対し、後者では病状の動態が不明確であることに起因していると考えられる。低酸素性脳症患者では、皮質機能の評価がスケール全体の評価よりも予後に近いものであった。その他の病態では、総合評価の方が信頼性が高かった。

2点未満のスコアでは、治療の強度に関わらず致死的な転帰が観察されました。これらの患者のほとんどは、抑うつ状態または脳幹反射消失を伴う筋弛緩状態でした。入院時に筋弛緩状態であった症例も致死的な転帰が観察されました。9.

新生児の意識のウォルペ尺度

意識レベル	子供の種類	目覚めへの答え	運動反応
			量	品質
ノルム	眠らない	ノルム	ノルム	ノルム
軽度の昏睡	眠い	削減	わずかに減少	高い
平均	眠っている	大幅に 減少	中程度に減少	高い
重い	眠っている	不在	大幅に減少	高い
コマ	眠っている	不在	著しく減少または消失	低い

グラスゴーアウトカムスケール

グラスゴーアウトカムスケール（ジェネットB、ボンドM、1975）

GOSは、頭部外傷の転帰を評価するための基準として用いられています（Jennett B. et al., 1975）。GOSには、評価方法として次のような重要な利点があります。(1) 一つの要約スコアを算出し、死亡や植物状態を含むあらゆる転帰を網羅していること。(2) 広く理解され、容易に適用できる基準を含んでいること。(3) 尺度は階層構造を有し、基準間に臨床的に有意な差異があること。(4) 患者本人または代理人から情報を得ることができること。

治療結果	患者の特徴
死	死
慢性 植物 状態	患者は目が覚めているように見え、自発的に目を開け、言語機能と認知機能が完全に失われている状態で睡眠覚醒サイクルを回復しました。
回復不良	意識レベルが低い状態では、患者は自分自身をケアすることができず、常にケアを必要とする。
満足のいく 回復	患者は障害を抱えていますが、以前の職業で働き続けることができ、通常は自宅にいますが、自分のことは自分で行っており、継続的な介護は必要ありません。
順調な 回復	患者は以前の生活習慣と活動（仕事）に戻った

グラスゴーアウトカムスケール拡張版

グラスゴーアウトカムスケール拡張版（Wilson JT et al., 1998）

拡張グラスゴーアウトカムスケールの基準：

1. 死んだ - 死。
2. 植物状態（VS） - 植物状態。
3. 軽度重度障害（低 SD） - 軽度重度障害。
4. 上級重度障害（上級 SD） - 重大な重度の障害。
5. 軽度中等度障害（低 MD） - 軽度中等度の障害。
6. 上位中等度障害（上位 MD） - 重度の中等度障害。
7. 低い良好な回復 (低い GR) - わずかに良好な回復。
8. 上方好調回復 (上方 GR) - 著しい好調回復。

小児脳回復スケール

小児脳機能カテゴリー尺度（Fiser DH、1992）

臨床症状	カテゴリ	学年
この年齢の通常のレベル学齢期の子どもは学校の授業に出席する	ノルム	1
障害を認識し、年齢に応じた方法で影響を与えることができる 学齢期の子供が学校に通っているが、学年が年齢に適していない可能性がある軽度の神経障害がある可能性がある	軽微な 違反	2
意識障害 年齢相応の重要な脳機能が日常生活に依存しない子どもが特別な教育施設に通学している学習能力の低下	中程度の 違反	3
意識障害 脳機能障害により他人の助けを必要とする状態	重大な 違反	4
脳死の兆候のないあらゆる程度の昏睡、外部介入なしでは覚醒しない、反応なし、 皮質機能なし、音声刺激では覚醒しない、反射的な眼球開眼および睡眠/覚醒サイクルが存在する可能性がある	昏睡 または 植物 状態	5
無呼吸または無反射または脳波上の等電位線	脳死	6

小児全般機能回復スケール

小児総合パフォーマンスカテゴリー尺度（POPC）（FiserD.H., 1992）

学年	カテゴリ	説明
1	良好な 状態	正常；年齢相応の正常な活動。医学的および身体的な問題が正常な活動を妨げることはない。
2	軽微な 違反	軽度の状態。軽度の慢性的な身体的または医学的問題により、制限はほとんどないが通常の生活と両立可能（例：喘息）。就学前の児童は、将来の自立生活に支障のない身体障害（例：片足切断）があり、年齢相応の日常活動の 75% 以上を遂行できる。学齢期の児童は、年齢相応の日常活動をすべて遂行できる。
3	中程度の 違反	中等度の重度の状態。いくつかの制限がある。就学前の子供は年齢相応の日常活動のほとんどを行うことができない。学齢期の子供は年齢相応の日常活動のほとんどを行うことができるが、重大な身体障害がある（例：競技に参加できない）
4	重大な 違反	重篤な状態。就学前児童は年齢相応の日常活動のほとんどを行うことができない。学齢児童は年齢相応の日常活動のほとんどを他人に依存している。
5	昏睡/植物状態	昏睡/植物状態。
6		Death