低血糖症

外因性インスリン投与に関連しない低血糖は、血漿グルコース濃度の低下、症状性交感神経刺激、および中枢神経系機能障害を特徴とするまれな臨床症候群です。低血糖は多くの薬剤や疾患によって引き起こされます。診断には、症状発現時または72時間絶食中の血液検査が必要です。低血糖の治療は、根本原因の治療と併用してブドウ糖を投与することで行われます。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

原因 低血糖症

糖尿病治療に関連しない症候性低血糖は比較的まれですが、これは低血糖を補うための拮抗調節機構が働いていることが一因です。グルカゴンとアドレナリンは急性低血糖に反応して上昇し、第一線で防御反応として働きます。コルチゾールと成長ホルモンも急激に上昇し、長期にわたる低血糖からの回復に重要な役割を果たします。これらのホルモンの放出閾値は、通常、症候性低血糖の場合よりも高くなります。

生理的低血糖の原因は、反応性（食後）または空腹時、インスリン依存性または非インスリン依存性、薬剤誘発性または非薬剤誘発性に分類できます。インスリン依存性の原因には、インスリンまたはインスリン分泌促進薬の外因性投与、あるいはインスリン産生腫瘍（インスリノーマ）が含まれます。

有用な実用的分類は、臨床状態、すなわち一見健康な患者または病気の患者における低血糖の発生に基づいています。これらのカテゴリーにおいて、低血糖の原因は薬剤誘発性とその他の原因に分けられます。偽性低血糖は、血液サンプルが準備されていない試験管でゆっくりと処理され、赤血球や白血球などの細胞にブドウ糖が取り込まれることで発生します（特に白血病や多血症のように赤血球数が増加している場合）。虚偽性低血糖は、インスリンまたはスルホニル尿素薬の非治療的投与によって引き起こされる真の低血糖です。

[ 5 ]

症状 低血糖症

低血糖に反応して自律神経活動が刺激されると、発汗、吐き気、恐怖、不安、心拍数の増加、場合によっては空腹感、知覚異常などが生じます。脳へのブドウ糖供給が不足すると、頭痛、かすみ目や複視、意識障害、言語障害、発作、昏睡などを引き起こします。

管理された条件下では、血漿血糖値が60mg/dL（3.33mmol/L）以下になると低血糖が始まり、中枢神経系症状は50mg/dL（2.78mmol/L）以下で現れます。しかし、明らかな兆候を示す低血糖は、低血糖そのものよりもはるかに多く見られます。低血糖の人の多くは症状を示さないのに対し、正常血糖の人の多くは低血糖に特徴的な症状を示します。

[ 6 ]

診断 低血糖症

原則として、低血糖の診断には、低血糖症状の発生中の低血糖値（< 50 mg/dL（< 2.78 mmol/L））の確認と、ブドウ糖投与に対する症状の反応が必要です。症状発現時に医師が立ち会っている場合は、血糖検査を行う必要があります。血糖値が正常範囲内であれば、低血糖は除外され、それ以上の検査は不要です。血糖値が非常に低い場合は、同じチューブで血清インスリン、Cペプチド、プロインスリンを測定することで、インスリン依存性低血糖と非インスリン依存性低血糖、人為的低血糖と生理的低血糖を区別するのに役立ち、それ以上の検査の必要性をなくすことができます。インスリン様成長因子-2（IGF-2）レベルは、低血糖のまれな原因である非膵島細胞腫瘍（IGF-2分泌腫瘍）の特定に役立つ場合があります。

しかし、患者が低血糖を示唆する症状を呈した際に医師が立ち会うことは稀です。家庭用血糖測定器では低血糖を確実に検出できず、持続性低血糖と正常血糖を区別する明確なHbA1c値のカットオフ値も存在しません。したがって、より高価な診断検査の必要性は、低血糖を引き起こす基礎疾患の可能性、患者の臨床症状、および併存疾患に基づいて判断されます。

診断基準は、管理された条件下での72時間の絶食です。患者はノンアルコール・ノンカフェイン飲料のみを摂取し、症状発現時のベースライン時、および血糖値が60 mg/dL（3.3 mmol/L）を下回った場合は4～6時間ごと、1～2時間ごとに血糖値を測定し、低血糖の期間には血清インスリン、Cペプチド、プロインスリンを測定します。これは、内因性低血糖と外因性（虚偽性）低血糖を鑑別するためです。患者が無症状で血糖値が正常範囲内に留まっている場合は72時間後に絶食を中止しますが、血糖値が45 mg/dL（2.5 mmol/L）を下回り低血糖症状が発現している場合は、それより早く中止します。

断食終了時に、β-ヒドロキシ酪酸を測定し（インスリノーマではその値は低いはず）、薬剤誘発性低血糖を検出するために血清スルホニル尿素を測定し、インスリノーマに典型的な上昇を検出するためにグルカゴンの静脈内投与後に血漿グルコース値を測定します。この方法を使用して低血糖を判定することの感度、特異度、および予測値に関するデータはありません。 72 時間の断食中に病的な低血糖を明確に確立する特定の低血糖値は存在しません。女性は男性に比べて空腹時血糖値が低く、特徴的な症状が現れることなく 30 mg/dL までの血糖値が観察されることがあります。症状のある血糖が 72 時間観察されない場合は、患者は 30 分間の運動を行う必要があります。この後に低血糖が発生しない場合は、インスリノーマの可能性は完全に除外され、それ以上の検査は適応されません。

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

処理 低血糖症

低血糖の緊急治療にはブドウ糖の投与が含まれます。食事ができる患者は、症状が現れた場合、ジュース、砂糖水、ブドウ糖溶液を飲んだり、キャンディーなどの甘いものを食べたり、ブドウ糖錠を噛んだりすることができます。乳幼児には、10%ブドウ糖溶液を2～5 mg/kgの速度で静脈内注入で投与できます。飲食できない成人および年長児には、グルカゴン0.5 (< 20 kg) または1 mgを皮下または筋肉内に、あるいは50%ブドウ糖溶液50～100 mlをボーラスで静脈内投与できます。症状を緩和するのに十分な量の5～10%ブドウ糖溶液の持続注入は、併用しても併用しなくてもかまいません。グルカゴン投与の有効性は、肝臓のグリコーゲン貯蔵量に依存します。絶食患者または低血糖が長期間続いている場合、グルカゴンは血漿ブドウ糖値にほとんど影響しません。

低血糖の根本的な原因も治療する必要があります。膵島細胞腫瘍および非膵島細胞腫瘍は、まず腫瘍部位を特定し、その後、核出術または膵部分切除術によって切除する必要があります。10年再発率は約6%です。ジアゾキシドとオクトレオチドは、手術の準備中、または手術が拒否されたり不可能になったりした場合に、症状をコントロールするために使用できます。膵島細胞肥大の診断は、膵島細胞腫瘍が疑われたものの発見されなかった場合に、除外診断によってなされることが最も多いです。低血糖を引き起こす薬剤とアルコールは中止する必要があります。遺伝性疾患、内分泌疾患、肝不全、腎不全、心不全、敗血症、ショックも治療する必要があります。