糖尿病-情報概要

糖尿病は、遺伝的要因および外因的要因の結果として発症する慢性高血糖症候群です。インスリン分泌障害と様々な程度の末梢インスリン抵抗性によって引き起こされ、高血糖を招きます。初期症状は高血糖に関連し、多飲、多食、多尿などが挙げられます。

その他の合併症としては、血管症、末梢神経障害、感染症への感受性などがあります。診断は血糖値に基づいて行われます。治療には、食事療法、運動療法、インスリンや経口血糖降下薬などの血糖降下薬が含まれます。予後は血糖コントロールの程度によって異なります。

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疫学

様々な国や民族における糖尿病の有病率は1～3%です。小児および青年における糖尿病の発症率は0.1～0.3%です。診断されていない症例を含めると、一部の国では6%を超える有病率に達します。

現在、世界中で1億2000万人以上が糖尿病を患っています。毎年、新たに診断される患者数は全患者数の6～10%に相当し、10～15年ごとに倍増しています。経済先進国では、糖尿病は医学的問題だけでなく、社会問題にもなっています。

糖尿病の発症率は年齢に大きく依存します。15歳未満の糖尿病患者数は、糖尿病患者全体の5%を占めています。40歳以上の患者数は全体の約80%、65歳以上の患者数は全体の40%を占めています。

若年性糖尿病の発症頻度に性別はほとんど影響せず、年齢が上がるにつれて、ヨーロッパ諸国、アメリカ合衆国、アフリカでは女性に多く見られる傾向が見られます。日本、インド、マレーシアでは、糖尿病は男性にやや多く見られますが、メキシコやアメリカインディアンでは男女とも同程度に多く見られます。肥満、高脂血症、高インスリン血症、高血圧は、成人における糖尿病の有病率に大きな影響を与えます。複数の危険因子が重なると、臨床的な糖尿病を発症する可能性が有意に（28.9倍）高まります。

国や地域による要因も糖尿病の有病率に影響を与えます。例えば、東南アジア、オセアニア、北アフリカの一部の国やエスキモーでは、ヨーロッパやアメリカ合衆国に比べて糖尿病の罹患率ははるかに低いです。

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原因 糖尿病

糖尿病の遺伝性に関する最初の兆候は17世紀に遡ります。この疾患の遺伝性に関する最初の仮説は、ヴェーゲリ（1896）によって提唱されました。しかし、糖尿病の遺伝性に関する集中的な研究は20～30年代になってようやく始まり、1960年代にはこの疾患の主な病因が遺伝であることが証明されました。糖尿病の遺伝的決定性の証拠は、人口における糖尿病の有病率よりも家族性糖尿病の有病率が高いこと、そして二卵性双生児よりも一卵性双生児の一致率が高いことにあります。

1974年、J. Nerupら、AG Gudworth、JC Woodrowは、白血球組織適合抗原のB遺伝子座とインスリン依存型I型糖尿病（IDD）との関連、およびインスリン非依存型II型糖尿病患者ではこの遺伝子座が欠如していることを発見しました。著者らのデータによると、HLA抗原B8の保有率はI型糖尿病患者で49%、健常者で31%、HLA B15はそれぞれ21%と10%でした。その後の研究でこれらのデータが確認され、I型糖尿病患者におけるD、DR、およびDQ遺伝子座に関連する他のHLA抗原の保有率が確立されました。つまり、IDD患者では、健常者の対照群と比較して、H1A抗原（Dw3、DRw3、Dw4、DRw4）が高頻度で検出されました。調査対象者において、ハプロタイプB8またはB15の存在は糖尿病リスクを2～3倍、B8とB15を同時に有する場合には約10倍に増加させました。ハプロタイプDw3/DRw3の存在は相対リスクを3.7倍、Dw4/DRw4は4.9倍、Dw3/DRw4は9.4倍に増加させました。

一卵性双生児における糖尿病の種類別の研究では、II型糖尿病の一致頻度（55例中48例）は、I型糖尿病の双生児（147例中80例）よりも有意に高いことが示されています。その後の観察結果では、II型糖尿病の一卵性双生児の一致率は（加齢とともに）100%に達し、I型糖尿病の一致率は10～50%であることが示されています。IDDの双生児の一致率は、二卵性双生児や兄弟姉妹の一致率よりも有意に高く、この疾患の遺伝的起源を裏付けています。しかし、不一致率がかなり高いことは、他の要因を示唆する強力な根拠となります。

本研究の結果、糖尿病の遺伝的異質性と1型糖尿病のマーカーが明らかになりました。しかし、遺伝的マーカー（HLA抗原）の問題は、糖尿病素因のある患者の90～100%で検出されるのに対し、健常者では検出されないため、まだ完全に解決されたとは言えません。「糖尿病誘発性」HLA表現型の解釈における難しさは、1型糖尿病でよく見られるB座およびD座のHLA抗原に加え、糖尿病の発症を予防する保護効果を持つHLA抗原が検出された点にあります。例えば、HLA B7は1型糖尿病患者のわずか13%、健常者では27%で検出されました。HLA B7保有者の糖尿病発症相対リスクは、HLA B7非保有者と比較して14.5倍低かったです。他のHLA抗原、すなわちA3、DW2、DRw2にも保護効果があります。 HLA抗原と糖尿病の関係についての進行中の研究では、HLA A2、B18、Cw3が一般人口よりもI型糖尿病患者で多く見られることが示されています。

上記の全ては、HLA抗原座の糖尿病誘発性変異と防御性変異の両方を含む、HLA表現型の様々な変異体における糖尿病発症の相対リスクの予測を非常に困難にします。白血球組織適合抗原は、様々な抗原に対する個々の体の免疫反応を決定するものであり、炭水化物代謝とは直接関係がありません。

各個人のHLA抗原プロファイルは、6番染色体短腕に位置する遺伝子複合体と、稀なタイプのプロペルジン（BfF-1）によって制御されています。プロペルジンは1型糖尿病患者の23%に認められますが、一般人口では2%に認められます。糖尿病におけるHLA表現型は、膵臓β細胞のウイルスやその他の抗原に対する感受性を決定づける遺伝的因子であり、身体の免疫応答の性質を反映していると考えられています。

1型糖尿病患者におけるHLA表現型の特徴を研究する過程で、その遺伝的異質性が明らかになった。その結果、HLA B8保因者ではDw3との関連性がしばしば明らかになり、これは一卵性双生児の一致と相関していた。その特徴は、「外因性インスリンに対する抗体の欠如、細小血管症の頻度の増加、他の自己免疫疾患との併存、膵島細胞に対する抗体の存在、B7抗原の出現頻度の低下」であった。HLA B15はCw3と併存することが多い。同時に、外因性インスリンに対する抗体の存在、細小血管症の頻度は通常通り、自己免疫疾患の併存は認められず、HLA B7の出現頻度は正常であり、一致した一卵性双生児と不一致の一卵性双生児の両方で糖尿病抗原が検出されることも確認された。

遺伝的素因がある場合に 1 型糖尿病の発症を引き起こす主な要因は、ウイルス感染です。

2型糖尿病も遺伝的素因に基づいており、一卵性双生児の100%一致によって確認されています。しかし、その遺伝子マーカーはまだ発見されていません。ただし、11番染色体における2型糖尿病遺伝子の局在に関するデータは存在します。この場合の主な誘発因子は肥満です。

1型および2型糖尿病の遺伝の本質は完全には解明されていません。多遺伝子遺伝の問題が議論されています。多遺伝子遺伝では、遺伝因子（ポリジェニー）と外因性因子（エキソジェニー）が相互に関連して疾患の発現に関与します。多遺伝子遺伝によって規定される形質や疾患素因が発現するには、遺伝因子に加えて特定の環境因子（疾患誘発因子）が関与する必要があります。

1型糖尿病の遺伝経路に関するより明確な結論は、発端者の親族（多数の家系）におけるHLA表現型の性質を研究することで導き出せます。糖尿病の臨床病型の同定に基づいて得られた既存のデータを考慮すると、不完全浸透を伴う2つ以上の変異遺伝子が存在する場合、世代を通じて劣性遺伝経路が成立すると結論付けることができます。

系統的家系調査の結果は、II型糖尿病の多因子的決定論と最もよく一致しています。発端者の両親および兄弟姉妹における疾患頻度を示す値は、劣性または優性遺伝経路で予想される値よりも有意に低いです。II型糖尿病は、優性遺伝経路で典型的に見られるように、世代を超えて疾患が発見されるという特徴があります。しかし、臨床型および潜伏型の疾患頻度は、一遺伝子性常染色体優性遺伝経路の場合よりも（両親ともに糖尿病の子供の場合でさえ）有意に低いです。これは、多因子遺伝システムの仮説を再び裏付けています。糖尿病の遺伝的異質性は、自然発症糖尿病の動物で発見されています。そのため、ハツカネズミでは、異なる遺伝様式を持つ数種類の耐糖能異常が報告されています。ゴールドスタイン氏とモトゥルスキー氏 (1975) は、糖尿病患者の親族における糖尿病の発症頻度に関する情報を含むさまざまな文献資料をコンピューターで統計処理し、そのデータに基づいて算出した実際の糖尿病発症リスクの表を提案しています。

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臨床糖尿病を発症する絶対リスク

科目	糖尿病の親族				絶対リスク、%
	両親		兄弟
	1つ	両方	1つ	複数
子供	+	-	-	-	5
»	-	+	-	-	10～15歳
»	+	-	+	-	10
兄弟	-	-	+	-	5
»	»	»	»	»	20
»	-	-	-	+	10

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危険因子

1 型糖尿病は、さまざまなウイルス性疾患、季節要因、そして部分的には年齢と相関関係があり、小児における発症のピークは 10 ～ 12 歳で発生します。

特に 2 型糖尿病が遺伝によるものである場合の一般的な危険因子は遺伝的因子です。

熱帯諸国では、食物（キャッサバの形で）からのシアン化物の過剰摂取とタンパク質不足が、特殊なタイプの糖尿病の発症に寄与する可能性があるという証拠があります。

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病因

耐糖能異常（耐糖能異常または空腹時血糖異常）は、正常な糖代謝と糖尿病の中間的な、おそらくは一時的な状態です。加齢とともに発症することが多く、糖尿病の重要な危険因子であり、糖尿病発症の何年も前から存在する場合もあります。また、心血管疾患のリスク増加とも関連していますが、典型的な糖尿病性微小血管合併症は通常は発症しません。

現在までに、糖尿病の遺伝学的多様性だけでなく、病態生理学的多様性も十分に証明されています。WHO専門委員会（1981年）が提唱した糖尿病の分類によれば、糖尿病は主に2つの病態型、すなわちI型糖尿病（インスリン依存型）とII型糖尿病（インスリン非依存型）に分けられます。これらの糖尿病の病態生理学的、臨床的、および遺伝学的差異は表8に示されています。

1型および2型糖尿病の特徴

指標	タイプ1	タイプII
病気の発症年齢	子供、若者	シニア、ミドル
家族性疾患	あまりない	頻繁
季節要因が病気の検出に及ぼす影響	秋冬期間	いいえ
表現型	スキニー	肥満
ハプロタイプ（HLA）	B8、B15、Dw3、Dw4、DRw3、DRw4	接続が見つかりません
病気の発症	速い	遅い
病気の症状	重い	弱いまたは欠如
尿	砂糖とアセトン	砂糖
ケトアシドーシス	傾向がある	耐性
血清インスリン（IRI）	低いまたは存在しない	正常または上昇
抗膵島細胞抗体	現在	なし
治療（基本）	インスリン	ダイエット
一卵性双生児の一致率、%	50	100

他の兆候に加えて、一卵性双生児の一致度（相互罹患率）にも有意な差が見られます。もちろん、1型糖尿病患者群における一卵性双生児の一致率は50%で、二卵性双生児や兄弟姉妹よりも有意に高く、遺伝的要因が疾患の発症に重要な役割を果たしていることを示しています。この双生児群における不一致率は50%であり、これは遺伝的要因に加えて、例えばウイルス性疾患など、他の要因が大きく関与していることを示しています。HLAシステムは、膵臓β細胞のウイルス抗原に対する感受性を決定する、あるいは抗ウイルス免疫の発現度合いを反映する遺伝的決定因子であると考えられています。

したがって、1型糖尿病は、HLAシステムに関連する6番染色体中の変異糖尿病遺伝子の存在によって引き起こされます。HLAシステムは、様々な抗原に対する個々の遺伝的に決定された体の反応を決定します。変異遺伝子は明らかにHLADセグメントに関連しています。糖尿病誘発性HLAハプロタイプに加えて、HLA B7、A3、DR2などの保護的な白血球抗原も発見されており、これらは変異遺伝子の存在にもかかわらず、糖尿病の発症を予防することができます。HLAを2つ（B8とB15）持つ患者は、どちらか一方を持つ患者よりも糖尿病を発症するリスクが著しく高くなります。

I型糖尿病はHLA抗原および特定の臨床的・病態生理学的パラメータとの関連を特徴としますが、その多様性も特徴としています。病態的特徴に基づき、I型糖尿病はIa型とIb型の2つのサブタイプに分類されます。サブタイプIaは抗ウイルス免疫の欠陥に関連し、膵島β細胞の破壊を引き起こすウイルス感染が病因となります。天然痘ウイルス、コクサッキーBウイルス、アデノウイルスは膵島組織に向性を持つと考えられています。ウイルス感染後の膵島破壊は、リンパ球および形質細胞の浸潤として現れる「膵島炎」という膵臓の特異的な変化によって確認されます。「ウイルス性」糖尿病を発症すると、膵島組織に対する自己抗体が血中に循環します。通常、これらの抗体は1～3年で消失します。

1b型糖尿病は、全糖尿病患者の1～2%を占めます。このタイプの糖尿病は自己免疫疾患の兆候と考えられており、1b型糖尿病が他の自己免疫性内分泌疾患および非内分泌疾患（原発性慢性副腎皮質機能低下症、性腺機能低下症、自己免疫性甲状腺炎、中毒性甲状腺腫、副甲状腺機能低下症、白斑、悪性貧血、円形脱毛症、関節リウマチなど）と頻繁に合併することで確認されます。さらに、臨床的に糖尿病が判明する前から、膵島組織を循環する自己抗体が検出され、ほぼ全期間にわたって患者の血液中に存在します。1b型糖尿病の病因は、免疫監視システムにおける遺伝的に決定された部分的な欠陥、すなわち抑制性Tリンパ球の劣勢に関連しています。抑制性Tリンパ球は通常、体組織タンパク質を標的とするTリンパ球の特異クローンの発達を阻害します。

_{糖尿病の1a型と1b}型の違いは、1a型ではHLA B15、DR4の発現率、1b型ではHLA B8、DR3の発現率によって確認されます。したがって、糖尿病の1a型は、ある種の外因性抗原（ウイルス）に対する体の免疫応答の異常によって引き起こされ、1b型は臓器特異的な自己免疫疾患です。

2型糖尿病（インスリン非依存型）は、家族性糖尿病の集中度が高く、その症状発現に環境要因が大きく影響し、その主なものは肥満です。このタイプの糖尿病は高インスリン血症を併発するため、患者は主に肥満の一因となる脂肪生成プロセスを有します。したがって、一方では危険因子であり、他方では糖尿病の初期症状の一つです。インスリン非依存型糖尿病は、病因的にも多様です。例えば、慢性高血糖、高インスリン血症、肥満の臨床症候群は、コルチゾール（イツェンコ・クッシング病）、成長ホルモン（先端巨大症）、グルカゴン（グルカゴノーマ）、内因性インスリンに対する抗体の過剰産生、一部のタイプの高脂血症などで観察されます。2型糖尿病の臨床症状は慢性高血糖で発現し、減量を促進する食事療法による治療によく反応します。通常、ケトアシドーシスや糖尿病性昏睡は患者に認められません。2型糖尿病は40歳以上の人に発症するため、患者の全身状態や就労能力は、高血圧や動脈硬化の合併症といった併発疾患に左右されることが多く、糖尿病患者では同年齢層の一般人口よりもこれらの合併症が数倍多く見られます。2型糖尿病患者の割合は約80～90%です。

糖尿病の種類にかかわらず、最も重篤な症状のいくつかは、糖尿病性細小血管症と神経障害です。糖尿病の特徴である代謝障害、特に高血糖は、これらの病因において重要な役割を果たします。患者に発生し、細小血管症の病因となる決定的なプロセスは、体タンパク質のグリコシル化、インスリン非依存性組織における細胞機能の破壊、血液のレオロジー特性および血行動態の変化です。今世紀の70年代には、代償不全糖尿病の患者では、健康な人と比較してグルコシル化ヘモグロビンの含有量が増加することが発見されました。グルコースは、非酵素的プロセスによって、ヘモグロビンA分子のB鎖のN末端アミノ基と反応してケトアミンを形成します。この複合体は、ヘモグロビン A _1cまたは A _1abcの小断片の形で、赤血球中に 2～3 ヶ月間（赤血球の寿命）、存在します。現在、ケトアミンの形成およびヘモグロビン分子の A 鎖へのグルコース付加の可能性が証明されています。糖尿病患者のほとんどと実験用糖尿病動物では、血清タンパク質（フルクトサミンの形成を伴う）、細胞膜、低密度リポタンパク質、末梢神経タンパク質、コラーゲン、エラスチン、水晶体へのグルコース封入の増加という同様のプロセスが確認されています。基底膜タンパク質の変化、内皮細胞、大動脈コラーゲン、腎臓糸球体の基底膜におけるその含有量の増加は、細胞機能を阻害するだけでなく、変化した血管壁タンパク質に対する抗体（免疫複合体）の形成にも寄与し、糖尿病性細小血管症の発症に関与する可能性があります。

インスリン非依存性組織の細胞機能障害の病因においては、高血糖を背景としたグルコース代謝酵素ポリオール経路の刺激増加が重要な役割を果たします。血中濃度に比例したグルコースがインスリン非依存性組織の細胞に入り、そこでリン酸化されることなく、アルドース還元酵素の作用により環状アルコールであるソルビトールに変換されます。後者は、別の酵素であるソルビトール脱水素酵素の助けを借りてフルクトースに変換され、インスリンの関与なしに利用されます。細胞内ソルビトールの形成は、神経系細胞、網膜周皮細胞、膵臓、腎臓、水晶体、そしてアルドース還元酵素を含む血管壁で起こります。細胞内の過剰なソルビトール蓄積は浸透圧を上昇させ、細胞浮腫を引き起こし、様々な臓器や組織の細胞の機能不全を引き起こす条件を作り出し、微小循環障害の一因となります。

高血糖は、ミオイノシトールのナトリウム依存性吸収の減少、および/またはグルコース酸化のポリオール経路の増加（神経組織におけるミオイノシトール含有量の減少）、あるいはホスホイノシチド代謝およびナトリウム-カリウム-ATPase活性の阻害など、様々な方法で神経組織の代謝を阻害する可能性があります。チューブリン糖鎖の拡大により、軸索の微小管機能とミオイノシトールの輸送、そしてその細胞内結合が阻害される可能性があります。これらの現象は、神経伝導、軸索輸送、細胞内水分バランスの低下に寄与し、神経組織の構造変化を引き起こします。糖尿病性神経障害の臨床的変動は、糖尿病の重症度や持続期間とは無関係であるため、遺伝的要因や外的要因（神経圧迫、アルコールなど）の影響を考慮する必要があります。

糖尿病性細小血管症の病因においては、前述の要因に加えて、止血障害も関与している可能性があります。糖尿病患者では、血小板凝集能の亢進、トロンボキサンA2産生の増加_、血小板におけるアラキドン酸代謝の増加と半減期の短縮、内皮細胞におけるプロスタサイクリンの合成阻害、線溶活性の低下、そして血管における微小血栓の形成に寄与するフォン・ヴィレブランド因子の増加が認められます。さらに、血液粘度の上昇、網膜毛細血管における血流低下、組織低酸素症、そして赤血球中の2,3-ジホスホグリセリン酸の減少に見られるようにヘモグロビンA1からの酸素放出の減少も、この疾患の病因に関与している可能性があります。

上述の医原性因子に加えて、微小循環障害という形で現れる血行動態の変化も、糖尿病性細小血管症および腎症の発症機序において役割を果たしている可能性がある。糖尿病の初期段階では、多くの臓器および組織（腎臓、網膜、皮膚、筋肉、脂肪組織）で毛細血管血流が増加することが指摘されている。これは例えば、腎臓における糸球体濾過の増加を伴い、糸球体間圧勾配の上昇を伴う。このプロセスにより、毛細血管膜を介したタンパク質の侵入、メサンギウムへのタンパク質蓄積、それに続くメサンギウムの増殖が引き起こされ、毛細血管間糸球体硬化症につながる可能性が示唆されている。臨床的には、患者は一過性のタンパク尿を発現し、その後永続的なタンパク尿を呈する。著者らは、部分腎切除後の実験的糖尿病動物における糸球体硬化症の発現によって、この仮説が裏付けられていると考えている。TN Hostetter et al.腎障害の発症順序として、以下の図式が提案されています：高血糖 - 腎血流量の増加 - 糸球体透過静水圧の上昇（それに続く血管壁および基底膜へのタンパク質の沈着） - タンパク質濾過（アルブミン尿） - メサンギウムの肥厚 - 糸球体硬化症 - 残存糸球体における濾過の代償的増加 - 腎不全。

糖尿病性細小血管症と組織適合抗原（HLA）。1型糖尿病を40年間患う患者の20～40%には糖尿病網膜症が認められないことから、細小血管症の発症には代謝障害だけでなく遺伝的要因も重要な役割を果たしていると考えられます。HLA抗原と糖尿病性増殖網膜症または腎症の有無との関連性を研究した結果、矛盾するデータが得られました。ほとんどの研究では、神経障害と検出されたHLA抗原の性質との関係は指摘されていませんでした。1型糖尿病の検出された異質性を考慮すると、HLA表現型DR3-B8は、膵島に対する持続的に循環する抗体の優位性、循環免疫複合体の形成増加、異種インスリンに対する弱い免疫応答、および網膜症の軽度の症状を特徴とすると考えられています。 HLA B15-Cw3-DR4表現型を伴うもう1つの形態の1型糖尿病は、自己免疫疾患または島細胞に対する持続的な循環抗体とは関連がなく、より若い年齢で発症し、増殖性網膜症を伴うことが多い。1,000人以上の1型糖尿病患者におけるHLA抗原と糖尿病性網膜症との関連性を検討した発表済み研究の分析では、HLA B15-DR4表現型の患者では増殖性網膜症を発症するリスクが高いことが観察されるのに対し、HLA B18表現型は重度の網膜症のリスクに関して保護的な役割を果たすことが示された。これは、HLA B18およびB7表現型の患者では内因性インスリンの（Cペプチドによる）分泌が長いこと、および6番染色体の短腕に局在し網膜症に関連している可能性のあるプロパージンのBfアレルとの関連が高いことで説明される。

病理解剖学

膵島器官の変化は、糖尿病の罹病期間に応じて特異な進展を辿ります。罹病期間が長くなるにつれて、I型糖尿病患者はB細胞数の減少と変性を経験し、A細胞とD細胞は変化しないか、あるいはむしろ増加します。このプロセスは、リンパ球による膵島浸潤、すなわち膵島炎と呼ばれるプロセスの結果であり、膵島への一次性または二次性（ウイルス感染を背景とした）自己免疫障害に関連しています。インスリン欠乏性糖尿病は、膵島器官のびまん性線維化（症例の約25%）も特徴としており、特に糖尿病と他の自己免疫疾患を併発している場合に多く見られます。ほとんどの場合、I型糖尿病は膵島硝子化と、細胞間および血管周囲への硝子状塊の蓄積を特徴とします。疾患の初期段階では、B細胞再生の病巣が観察されますが、罹病期間が長くなるにつれて完全に消失します。かなりの症例において、B細胞が部分的に温存されているため、インスリン分泌の残存が観察されます。II型糖尿病は、B細胞数のわずかな減少を特徴とします。微小循環では、糖タンパク質に代表されるPAS陽性物質の蓄積により、基底膜の肥厚が認められます。

網膜血管は、網膜症の段階に応じて、細動脈瘤、微小血栓、出血、黄色滲出液の発生から、新しい血管の形成（血管新生）、線維化、そして硝子体への出血とそれに続く線維組織の形成後の網膜剥離まで、さまざまな変化を起こします。

糖尿病性末梢神経障害では、分節性の脱髄、軸索および連結神経の変性が観察されます。交感神経節には、大きな空胞、変性を伴う巨大ニューロン、樹状突起の腫大が認められます。交感神経および副交感神経ニューロンでは、肥厚、断片化、および銀イオン過多が観察されます。

糖尿病の最も特徴的な症状は、糖尿病性腎症、すなわち結節性糸球体硬化症と尿細管性ネフローゼです。びまん性糸球体硬化症、滲出性糸球体硬化症、動脈硬化症、腎盂腎炎、壊死性乳頭炎といった他の疾患は糖尿病に特有のものではなく、他の疾患に比べて糖尿病と合併する頻度が非常に高いです。

結節性糸球体硬化症（毛細血管間糸球体硬化症、キンメルスティール・ウィルソン症候群）は、糸球体毛細血管ループの枝の周縁に沿って結節の形でメサンギウムにPAS陽性物質が蓄積し、毛細血管基底膜が肥厚することを特徴とする。このタイプの糸球体硬化症は糖尿病に特異的であり、その持続期間と相関する。びまん性糸球体硬化症は、糸球体全体の毛細血管基底膜が肥厚し、毛細血管の内腔が狭くなり、毛細血管が閉塞することを特徴とする。びまん性糸球体硬化症は結節性病変に先行すると考えられている。糖尿病患者の腎生検では、通常、結節性病変とびまん性病変の両方に特徴的な変化の組み合わせを検出することができる。

滲出性糸球体硬化症は、ボーマン嚢の内皮と基底膜の間に、フィブリノイドに類似した均質な好酸球性物質が脂肪硝子質腎杯の形で蓄積することで発現します。この物質には、トリグリセリド、コレステロール、およびPAS陽性多糖類が含まれています。

尿細管性ネフローゼの典型的な所見は、主に近位尿細管における上皮細胞へのグリコーゲン含有空胞の蓄積と、細胞膜へのPAS陽性物質の沈着です。これらの変化の発現程度は高血糖と相関しており、尿細管機能障害の性質とは一致しません。

腎硬化症は、腎臓の小動脈および細動脈におけるアテローム性動脈硬化症および細動脈硬化症の病変によって生じ、剖検データによると、糖尿病を背景に症例の55～80%で検出されます。傍糸球体装置の輸出細動脈および輸入細動脈に硝子化が観察されます。病理学的過程の性質は、他の臓器における対応する変化と変わりません。

壊死性乳頭炎は、急速に進行する感染症を背景に、腎乳頭の虚血性壊死と静脈血栓症を特徴とする、比較的まれな急性腎盂腎炎です。患者は発熱、血尿、腎疝痛、一過性の高窒素血症を呈します。腎乳頭は破壊されているため、尿中に残存物が検出されることがよくあります。壊死性乳頭炎は、糖尿病患者において顕著に多く発症します。

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症状 糖尿病

糖尿病の最も一般的な症状は、糖尿による浸透圧利尿（頻尿、多尿、多飲）で、これらは起立性低血圧や脱水症状を引き起こす可能性があります。重度の脱水症状は、脱力感、疲労感、精神状態の変化を引き起こします。糖尿病の症状は、血糖値の変動に伴って現れたり消えたりすることがあります。多食症は糖尿病の症状に付随する場合もありますが、通常は患者の主な訴えではありません。高血糖は、体重減少、吐き気、嘔吐、視力障害、細菌感染症や真菌感染症の素因を引き起こすこともあります。

1型糖尿病は、典型的には高血糖症を呈し、時に糖尿病性ケトアシドーシスを呈することもあります。一部の患者では、急性発症後にインスリン分泌が部分的に回復するため、血糖値が正常範囲に近づく（「ハネムーン期」と呼ばれる）期間が長引くものの、一時的に回復することもあります。

2型糖尿病は、高血糖という症状を呈する場合もありますが、多くの場合は無症状で、定期検査で初めて発見されます。糖尿病合併症の初期症状を呈する患者もおり、診断前に長い病歴があったことが示唆されます。特にストレス時や、グルココルチコイドなどの薬剤による糖代謝のさらなる障害時には、高浸透圧性昏睡を呈する患者もいます。

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フォーム

糖尿病およびその他の耐糖能障害の分類

A. 臨床クラス

1. 糖尿病：
   1. インスリン依存性 - タイプ I;
   2. インスリン非依存性 - II型:
      • 標準体重の人の場合;
      • 肥満を伴う。
2. 特定の病状または症候群に関連する糖尿病を含むその他のタイプ:
   • 膵臓疾患;
   • ホルモン性疾患
   • 薬物や化学物質によって引き起こされる症状。
   • インスリン受容体の変化;
   • 特定の遺伝性症候群;
   • 混合状態。
3. 栄養失調糖尿病（熱帯性）:
   • 膵臓の;
   • 膵臓原性。
4. 耐糖能異常（IGT）：
   • 標準体重の人の場合;
   • 肥満の場合
   • その他の特定の病状および症候群による耐糖能障害。
5. 妊娠糖尿病。

B. 信頼できるリスククラス（耐糖能は正常だが、糖尿病を発症するリスクが著しく高い個人）

1. 耐糖能障害の既往歴;
2. 耐糖能の潜在的な障害。

このタイプの糖尿病は、膵性糖尿病と膵性糖尿病の2つのサブタイプに分けられます。熱帯型糖尿病の病因は他のすべてのタイプとは大きく異なり、小児期の栄養不足が原因となります。

膵臓糖尿病は、線維化性糖尿病とタンパク質欠乏性糖尿病にさらに分けられます。前者はインドとインドネシアで主に男性に多く見られ（3：1）、I型糖尿病でありながらケトーシスがないのが特徴です。患者の膵管には、炎症を伴わない腺の石灰化とびまん性線維化が見られます。このタイプの疾患は、インスリンとグルカゴンの分泌低下と吸収不良症候群を特徴とします。糖尿病の経過には、重度の末梢性身体性多発神経障害が合併することがよくあります。疾患の代償はインスリン投与によって達成されます。この形態の病因は、タンパク質食品の欠乏を背景に、シアン化物を含む食品（キャッサバ、モロコシ、キビ、豆類）の過剰摂取に関連しています。膵臓糖尿病の2番目の変種は、タンパク質欠乏性（ジャマイカ）と呼ばれます。これは、低タンパク質および飽和脂肪の食事によって引き起こされ、20 歳から 35 歳の間に発生し、絶対的インスリン欠乏、インスリン抵抗性（インスリン必要量は 2 U/kg）、およびケトーシスの欠如を特徴とします。

膵性糖尿病は、鉄分の過剰摂取と膵臓への沈着によって引き起こされます。これには、サラセミアの治療（頻繁な輸血）、鉄製の容器に保存したアルコールの摂取（南アフリカのバンツー族の間で一般的）、および二次性ヘモクロマトーシスを引き起こすその他の要因などがあります。

上記をまとめると、糖尿病（高血圧症と同様に）は遺伝学的、病態生理学的、そして臨床的に多様な症候群であることを改めて強調しておく必要がある。この事実は、病因の研究だけでなく、臨床症状の分析、治療法の選択、患者の就労能力の評価、そして様々なタイプの糖尿病の予防においても、鑑別的なアプローチを必要とする。

糖尿病（DM）には主に1型と2型の2つのタイプがあり、それぞれにいくつかの特徴があります。DMの発症年齢（若年性糖尿病または成人型糖尿病）と治療の種類（インスリン依存型糖尿病またはインスリン非依存型糖尿病）の特徴は、両タイプの疾患の年齢層と治療法が重複しているため、十分に説明できません。

1型糖尿病

1型糖尿病（以前は若年性糖尿病またはインスリン依存型糖尿病と呼ばれていました）は、膵臓細胞の自己免疫破壊によりインスリンが産生されないことを特徴とします。この原因は、遺伝的素因を背景に環境要因が関与していると考えられます。1型糖尿病は、小児期または青年期に発症することが多く、最近まで30歳未満で診断される症例が最も多く見られました。しかし、成人にも発症することがあります（成人潜在性自己免疫糖尿病）。1型糖尿病は、糖尿病全体の10%未満を占めています。

膵細胞の自己免疫破壊の病因には、素因遺伝子、自己抗原、そして環境因子間の相互作用が深く関わっていますが、そのメカニズムは十分に解明されていません。素因遺伝子には、主要組織適合遺伝子複合体（MHC）に属する遺伝子、特にHLADR3（DQB1*0201）とHLADR4（DQB1*0302）が含まれ、これらは1型糖尿病患者の90%以上に認められます。素因遺伝子は集団によって頻度が異なるため、一部の民族集団（スカンジナビア人、サルデーニャ人）で1型糖尿病の有病率が高いことが説明できます。

自己抗原には、グルタミン酸脱炭酸酵素やその他の細胞タンパク質が含まれます。これらのタンパク質は、正常な細胞ターンオーバーの際、または細胞が損傷（例：感染）を受けた際に放出され、メディエーター細胞を介して免疫反応を活性化し、細胞破壊（膵島炎）を引き起こすと考えられています。グルカゴンを分泌するα細胞は損傷を受けません。血中に検出される自己抗原に対する抗体は、おそらく細胞破壊に対する反応であり、原因ではありません。

いくつかのウイルス（コクサッキーウイルス、風疹ウイルス、サイトメガロウイルス、エプスタイン・バーウイルス、レトロウイルスなど）が1型糖尿病の発症と関連付けられています。ウイルスは細胞に直接感染して破壊するだけでなく、自己抗原の顕在化、自己反応性リンパ球の活性化、免疫反応を刺激する自己抗原の分子配列の模倣（分子擬態）、その他のメカニズムによって間接的に細胞破壊を引き起こすこともあります。

食生活も要因の一つである可能性があります。乳児期の乳製品（特に牛乳および乳タンパク質カゼイン）の摂取、飲料水中の高硝酸塩濃度、そしてビタミンD摂取不足は、1型糖尿病の発症リスクの上昇と関連しています。早期（4ヶ月未満）または後期（7ヶ月超）の植物性タンパク質および穀物への曝露は、膵島細胞における抗体産生を増加させます。これらのプロセスがどのように起こるのかは解明されていません。

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1型糖尿病の分類

基準	特性
臨床症状	若年型は主に小児および青年に発生し、インスリン依存性である。
病因	HLAシステムとの関連、β細胞指向性ウイルスに対する免疫応答の障害
病因	β細胞の破壊、再生の欠如
	タイプ1a	タイプlb
原因	ウイルス	臓器特異的免疫の低下
糖尿病の全体的な有病率、%	10	1
インスリン依存症	利用可能	利用可能
床	比率は等しい	女性が優勢
年	30歳まで	どれでも
自己免疫疾患との併発	利用不可	頻繁
膵島組織に対する抗体の検出頻度	発症時 - 85％、1年後 - 20％、病気の期間が長くなるにつれて - 消える傾向	発生時 - 不明、1年後 - 38%、抗体価は一定
抗体価	1/250	1/250
膵島抗体の初回検出時期	ウイルス感染	糖尿病を発症する数年前

体内のインスリン受容体に対する自己抗体の形成によって引き起こされる臨床的形態のII型糖尿病（表皮腫症または全身性エリテマトーデスを合併した糖尿病）が報告されています。しかし、本態性II型糖尿病の病因は依然として不明です。インスリン依存性組織受容体の病理が存在すると考えられており、血中インスリン濃度が正常または上昇している状態でのインスリンの生物学的効果の低下を説明できます。しかし、1970年代にこの問題が詳細に研究された結果、糖尿病患者における組織受容体の有意な量的変化やインスリンへの結合過程の変化は認められないことが明らかになりました。現在では、II型糖尿病における生物学的に活性な内因性インスリンの不十分な血糖降下作用は、インスリン依存性組織の受容体後装置の遺伝子欠陥によるものと考えられています。

1985年、WHOの勧告により、それまでに特定されていた糖尿病の種類に加えて、新たな臨床型が分類に追加されました。これは栄養失調によって引き起こされ、主に熱帯諸国で10～50歳の患者に発症します。

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2型糖尿病

2型糖尿病（以前は成人発症型糖尿病またはインスリン非依存型糖尿病と呼ばれていました）は、患者のインスリン分泌が十分な量に達しないことが特徴です。特に発症初期にはインスリンレベルが非常に高いことが多いのですが、末梢インスリン抵抗性と肝臓でのブドウ糖産生増加により、血糖値を正常化するには不十分です。この疾患は通常成人で発症し、加齢とともに発症率が高まります。高齢者では食後血糖値が若年者よりも高く、特に高炭水化物食後に顕著です。また、内臓脂肪／腹部脂肪の蓄積増加や筋肉量の減少も一因となり、血糖値が正常に戻るまでに時間がかかります。

小児肥満の蔓延に伴い、小児における2型糖尿病の罹患が増加しています。現在、小児で新たに診断される糖尿病の40～50%が2型糖尿病です。成人糖尿病患者の90%以上が2型糖尿病です。この疾患は、特にアメリカインディアン、ヒスパニック、アジア系といった少数民族や糖尿病患者の親族に広く蔓延していることからも明らかなように、明確な遺伝的決定因子が存在します。2型糖尿病の最も一般的な形態の発症に関与する遺伝子は未だ特定されていません。

病因は複雑で、完全には解明されていません。高血糖は、インスリン分泌がインスリン抵抗性を補えなくなったときに発症します。インスリン抵抗性は2型糖尿病患者の特徴ですが、静脈内ブドウ糖刺激に対する第1相分泌障害、プロインスリン分泌の増加、膵島アミロイドポリペプチドの蓄積など、細胞機能障害の兆候も認められます。インスリン抵抗性がある場合、これらの変化は通常、数年かけて進行します。

肥満と体重増加は、2型糖尿病におけるインスリン抵抗性の重要な決定要因です。これらは遺伝的素因も影響しますが、食事、運動、ライフスタイルも反映します。脂肪組織は遊離脂肪酸レベルを増加させ、インスリン刺激によるグルコース輸送と筋グリコーゲン合成酵素の活性を阻害する可能性があります。脂肪組織は内分泌器官としても機能し、グルコース代謝に有益な作用（アディポネクチン）と有害な作用（腫瘍壊死因子α、IL-6、レプチン、レジスチン）を持つ多くの因子（アディポサイトカイン）を産生します。

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診断 糖尿病

糖尿病は典型的な症状と徴候によって示され、血糖値の測定によって診断が確定されます。最も効果的な測定は、8～12時間の絶食後（空腹時血糖値（FG））または高濃度ブドウ糖溶液の摂取後2時間（経口ブドウ糖負荷試験（OGTT））です。OTTは糖尿病および耐糖能異常の診断においてOGTTよりも感度が高いですが、OGTTよりも高価で、利便性が低く、再現性も低いという欠点があります。そのため、妊娠糖尿病の診断や研究以外の日常的な検査ではあまり使用されていません。

実際には、糖尿病や空腹時血糖異常は、多くの場合、随時血糖値またはグリコヘモグロビン（HbA1c）の測定によって診断されます。随時血糖値が 200 mg/dL（> 11.1 mmol/L）を超えると診断につながる可能性がありますが、値は最近の食物摂取によって影響を受ける可能性があるため、繰り返し検査が必要です。糖尿病の症状が現れている場合は、繰り返し検査が不要な場合もあります。HbA1c 測定は、過去 2 ～ 3 か月の血糖値を反映します。6.5 mg/dL を超える値は、異常に高い血糖値を示します。ただし、検査方法や基準範囲は標準化されていないため、値が誤って高くなったり低くなったりする場合があります。これらの理由から、HbA1c は、糖尿病の診断において TBT や GL ほど信頼できるとは考えられておらず、主に糖尿病のモニタリングと管理に使用する必要があります。

以前は広く使用されていた尿糖測定法は、感度も特異性も高くないため、診断やモニタリングには使用されなくなりました。

1型糖尿病の高リスク者（例：1型糖尿病患者の親族または子供）には、臨床症状の発現に先立つ膵島細胞抗体またはグルタミン酸脱炭酸酵素抗体の検査が行われる場合があります。しかし、高リスク群に対する確立された予防法はないため、これらの検査は通常、研究目的で用いられます。

2型糖尿病の危険因子には、45歳以上、過体重、運動不足、糖尿病の家族歴、血糖調節障害の既往、妊娠糖尿病または4.1 kgを超える子供の出産、高血圧または脂質異常症の既往、多嚢胞性卵巣症候群、黒人、ヒスパニック系、またはアメリカ先住民族であることなどが挙げられます。肥満患者（BMI 25 kg/m²）におけるインスリン抵抗性のリスクは、血清トリグリセリド値が130 mg/dL（1.47 mmol/L）以上、またはトリグリセリド/高密度リポタンパク質比が3.0以上の場合に高まります。このような患者は、空腹時血糖値が正常であれば少なくとも3年に1回、空腹時血糖値異常が認められる場合は少なくとも1年に1回、糖尿病のスクリーニング検査を受ける必要があります。

1 型糖尿病のすべての患者は、診断後 5 年に糖尿病合併症のスクリーニングを受ける必要があります。2 型糖尿病の患者では、合併症のスクリーニングは診断時から開始されます。患者の足は、末梢神経障害に一致する圧覚、振動覚、痛覚、または温度覚の異常がないか毎年検査する必要があります。圧覚は、モノフィラメント知覚計で最もよく評価されます。足全体、特に中足骨頭の下の皮膚は、亀裂や虚血の兆候（潰瘍、壊疽、爪真菌感染症、脈拍消失、脱毛など）がないか検査する必要があります。眼底検査は眼科医が行う必要があります。検査間隔については議論がありますが、網膜症が判明している患者では毎年、少なくとも 1 回の検査で網膜症が判明していない患者では 3 年ごとです。タンパク尿または微量アルブミン尿を検出するために、尿塗抹標本または24時間尿検査を毎年実施することが推奨されます。また、腎機能を評価するためにはクレアチニンを測定する必要があります。心血管リスク評価において、心電図検査が重要であると考える人は多くいます。脂質プロファイルは少なくとも年に1回実施し、変化が認められた場合はより頻繁に実施する必要があります。

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処理 糖尿病

糖尿病の治療は、低血糖を最小限に抑えながら、患者の状態を改善し、合併症を予防するために、血糖コントロールを基本とします。治療目標は、日中血糖値を80～120 mg/dL（4.4～6.7 mmol/L）、夜間血糖値を100～140 mg/dL（在宅血糖測定を使用する場合は5.6～7.8 mmol/L）に維持し、HbA1c値を7%未満に維持することです。これらの目標は、高齢者、余命が短い患者、特に無自覚性低血糖を繰り返す患者、低血糖症状を訴えることができない患者（例：幼児）など、厳格な血糖コントロールが適切でない患者については調整される場合があります。

すべての患者にとって重要な要素は、教育、食事と運動の推奨事項、および血糖値のモニタリングです。 1 型糖尿病のすべての患者はインスリンが必要です。 中等度の血糖値の上昇を示す 2 型糖尿病の患者は、食事と運動で治療し、続いて経口血糖降下薬を 1 種類使用し、生活習慣の改善が不十分な場合は必要に応じて 2 種類目の経口血糖降下薬を使用し (併用療法)、2 種類以上の薬剤で推奨目標を達成できない場合はインスリンを使用します。 より重大な血糖上昇を示す 2 型糖尿病の患者は通常、生活習慣の改善と経口血糖降下薬を同時に使用して治療します。 血糖調節障害の患者は、糖尿病を発症するリスクと糖尿病を予防するために生活習慣を改善することの重要性についてカウンセリングを受ける必要があります。 糖尿病の症状や血糖値の上昇がないかモニタリングする必要があります。 最適な検査間隔は定義されていませんが、年に 1 回または 2 回が妥当です。

糖尿病の原因、食事療法、身体活動、薬物療法、血糖測定器を用いた自己血糖測定、低血糖・高血糖の症状と徴候、そして糖尿病合併症に関する患者教育は、治療を最適化するために不可欠です。1型糖尿病の患者のほとんどは、自分で薬の投与量を計算する方法を指導することができます。医師の診察や入院のたびに教育を補足する必要があります。糖尿病専門医の訓練を受けた看護師や栄養士が実施する正式な糖尿病教育プログラムは、多くの場合非常に効果的です。

患者に合わせた食事療法は、血糖値の変動を抑制し、2型糖尿病患者の過剰な体重減少に役立ちます。一般的に、すべての糖尿病患者は、飽和脂肪とコレステロールの摂取量が少なく、炭水化物の摂取量が中程度で、できれば食物繊維を豊富に含む全粒穀物を摂取するべきです。タンパク質と脂肪は食物のカロリー量に寄与し（したがって体重の増減にも影響します）、血糖値に直接影響を与えるのは炭水化物だけです。低炭水化物・高脂肪食は一部の患者の血糖コントロールを改善しますが、長期的な安全性には疑問が残ります。1型糖尿病患者は、炭水化物カウントまたは食品等価置換システムを用いてインスリン投与量を調節する必要があります。食品中の炭水化物量をカウントすることで、食前のインスリン投与量を計算します。一般的に、食事中の炭水化物15gごとに速効型インスリン1単位が必要です。このアプローチには詳細な患者教育が必要であり、糖尿病栄養士の監督下で実施すると最も効果的です。消化の遅い炭水化物と消化の速い炭水化物を区別するためにグリセミック指数（GI）の使用を推奨する専門家もいますが、この指数はあまり有益ではないと考える専門家もいます。2型糖尿病患者は、カロリーを制限し、規則的に食事を摂り、食物繊維の摂取量を増やし、精製炭水化物と飽和脂肪酸の摂取を制限する必要があります。また、早期腎症への進行を防ぐため、タンパク質摂取量を0.8g/kg/日未満に制限することを推奨する専門家もいます。栄養士による相談は医師の診療を補完するものであり、患者と調理担当者が一緒に立ち会う必要があります。

運動は、患者にとって最大限の運動レベルまで徐々に身体活動量を増やすことを特徴とします。体重減少と血管障害の発症予防には、有酸素運動の方が等尺性運動よりも効果的であると考える専門家もいますが、筋力トレーニングも血糖コントロールを改善する可能性があるため、あらゆる種類の運動が有益です。激しい運動中に低血糖を発症した場合は、運動中に炭水化物（通常はショ糖または単糖を5～15g）を摂取する必要があります。心血管疾患や糖尿病の既往歴または疑いのある患者は、運動開始前に負荷試験を受けることが推奨されます。また、神経障害や網膜症などの糖尿病合併症のある患者は、運動量を減らす必要があります。

観察

糖尿病は、血糖値、HbA1c、フルクトサミン値を評価することでコントロールできます。指先からの毛細血管血、試験紙、または血糖測定器を使用した全血糖の自己モニタリングが最も重要です。自己モニタリングは、食事療法を調整したり、薬剤の投与量やタイミングの調整についてセラピストにアドバイスしたりするために使用されます。モニタリング機器にはさまざまな種類があります。ほぼすべての機器で、試験紙と、皮膚に穴を開けてサンプルを採取する機器が必要です。ほとんどの機器には、適切なキャリブレーションを確認するために定期的に使用するコントロール溶液が付属しています。機器の選択は通常、患者の好み、パラメーター、結果を得るまでの時間（通常5～30秒）、ディスプレイのサイズ（視力の弱い患者には大きなディスプレイが便利です）、キャリブレーションの必要性などの特性に基づいて決まります。指先よりも痛みの少ない部位（手のひら、肩、腹部、大腿部）で検査できる血糖測定器も利用できます。新しい機器は経皮的に血糖値を測定できるが、皮膚への刺激や誤判定の可能性があるため、その使用は制限されている。しかし、新しい技術により、近いうちに測定結果が信頼できるものになるかもしれない。

血糖コントロールが不良な患者、または新しい薬の服用や既存の薬の服用を開始する患者には、患者のニーズや能力、治療計画の複雑さに応じて、1日1回（通常は朝の空腹時）から5回以上の自己血糖測定が推奨される場合があります。1型糖尿病のほとんどの患者にとって、1日4回以上の検査が最も効果的です。

HbA1c 値は、過去 2～3 カ月の血糖コントロールを反映し、医師の診察と診察の間のモニタリングを可能にします。HbA1c は、1 型糖尿病患者では四半期ごとに、血糖値が適度に安定している 2 型糖尿病患者では少なくとも年に 1 回測定する必要があります (コントロールが疑わしい場合はより頻繁に測定する必要があります)。家庭用検査キットは、指示に厳密に従える患者に有効です。HbA1c 値によって示されるコントロールは、誤って上昇または正常値となったために、測定された毎日の血糖値と異なる場合があります。誤った上昇は、腎不全 (尿素が検査を妨害する)、赤血球ターンオーバーの低下 (鉄、葉酸、ビタミン B12 欠乏性貧血)、アスピリンの大量投与、および血中アルコール濃度の上昇で発生することがあります。誤って正常な結果は、特に溶血性貧血、異常ヘモグロビン症 (例、HbS、HbC)、または欠乏性貧血の治療中に、赤血球ターンオーバーの増加で観察されます。

フルクトサミンは、主に糖化アルブミンですが、他の糖化タンパク質も含まれており、過去1～2週間の血糖コントロールを反映します。フルクトサミンのモニタリングは、糖尿病の集中治療や、ヘモグロビン異常、あるいは赤血球ターンオーバー亢進（HbA1cの誤った値を引き起こす）の患者に使用されることがありますが、研究現場でより一般的に使用されています。

尿糖モニタリングは高血糖の相対的な指標であり、血糖コントロールが不可能な場合にのみ使用できます。一方、1型糖尿病患者で、吐き気や嘔吐、腹痛、発熱、風邪やインフルエンザ様症状、自己血糖測定中に過度に長時間にわたる高血糖（250～300 mg/dL）などのケトアシドーシス症状を呈する場合は、尿中ケトン体の自己モニタリングが推奨されます。

防止

糖尿病とその進行を予防する治療法はありません。一部の患者では、アザチオプリン、グルココルチコイド、シクロスポリンが、おそらくβ細胞の自己免疫破壊を抑制することで、1型糖尿病の寛解を誘導する可能性があります。しかし、毒性と生涯にわたる治療の必要性から、これらの使用は制限されています。一部の患者では、抗POPモノクローナル抗体による短期治療により、自己免疫T細胞応答が抑制され、発症後間もない糖尿病において少なくとも1年間インスリン必要量が減少します。

2型糖尿病は生活習慣の改善によって予防できます。ベースライン体重の7%の減量と適度な運動（例：1日30分のウォーキング）を組み合わせることで、高リスク者の糖尿病発症リスクを50%以上低減できます。メトホルミンは、血糖調節障害のある患者の糖尿病発症リスクも低減します。適度なアルコール摂取（週5～6杯）、ACE阻害薬、アンジオテンシンII受容体拮抗薬、スタチン、メトホルミン、アカルボースによる治療も予防効果がある可能性がありますが、予防的使用を推奨するにはさらなる研究が必要です。

糖尿病とその合併症のリスクは、厳格な血糖コントロール（HbA1c 値 < 7.0%）、高血圧および脂質レベルのコントロールによって軽減できます。

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予測

糖尿病患者の労働能力に関する専門家の意見、および臨床的・労働的予後に関する正確な評価は、医学的、社会的、心理的要因の組み合わせに基づいており、これらの組み合わせが医療および労働検査の実施方法を決定します。医学的要因には、糖尿病の種類、重症度（合併症の有無と性質）、併存疾患が含まれます。社会的要因には、患者の主な職業、仕事の性質と条件、食事療法の遵守能力、職務経験、教育水準、生活環境、悪い習慣が含まれます。心理的要因には、仕事に対する姿勢、職場での人間関係、家族における患者に対する態度、健康状態に応じて自力で仕事を見つける能力などが含まれます。

臨床専門家による診断の定式化は、疾患の主な臨床症状を反映したものであるべきです。以下に、診断の定式化の例を示します。

• 糖尿病 I 型 (インスリン依存性)、重症型、不安定な経過、網膜症ステージ II、腎症ステージ IV、神経障害 (中等度の遠位性多発神経障害)。
• 中等度のII型糖尿病（インスリン非依存型）、ステージI網膜症、神経障害（軽度遠位性多発神経障害）。

1 型および 2 型糖尿病患者の労働能力は、病気の重症度、低血糖療法の種類、および細小血管症によって引き起こされる視覚器官、腎臓、神経系の機能障害によって影響を受けます。

VTEKへの紹介の適応

以下の兆候は、VTEK に紹介するのに十分であると考えられます。

• インスリン依存型およびインスリン非依存型の両方の重症型糖尿病であり、視覚器、腎臓、神経系の機能の重大な障害を伴う細小血管症の症状、または不安定な経過（頻繁な低血糖状態およびケトアシドーシス）を特徴とする。
• 職場におけるマイナス要因の存在（著しい身体的または神経精神的ストレス、輸送手段の運転、高所、コンベア付近での作業、血管毒物との接触、振動、騒音）
• 資格を下げたり、生産活動の量を減らしたりせずに就職することが不可能であること。

患者は、病院の治療部門または専門部門、診療所の内分泌科で入院検査を受けた後、病歴の詳細な抜粋と記入済みのフォーム No. 88 を持参して、VTEK に紹介されます。

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労働能力の状態を判断する基準

障害群Iは、重度の糖尿病患者で、顕著な機能障害を伴う顕著な細小血管症の症状を呈する場合に設定されます。網膜症ステージIII（両眼の失明）、顕著な運動障害（鋭麻痺）を呈する神経障害、運動失調、感覚障害、栄養障害、糖尿病性脳症および精神の器質的変化、腎症ステージV（低血糖傾向、糖尿病性昏睡）が挙げられます。このような患者は継続的なケアが必要です。

障害群IIは、重度の糖尿病患者を対象としており、顕著な細小血管症の症状と、それほど顕著ではない機能障害（網膜症ステージII、顕著な運動障害（麻痺と略される）を呈する神経障害、運動失調、感覚障害、そして精神における持続的な器質的変化、腎症ステージIV）を呈します。このような患者は、継続的なケアを必要としません。場合によっては、グループ II は、視覚器官 (網膜症 0、I、II 段階)、神経系 (中等度の運動、感覚、栄養障害の形で) の微小血管症の中等度または初期の症状を伴う重度の糖尿病患者に処方され、その重症型が不安定な経過 (真に不安定または治療上の欠陥 - 不十分なインスリン投与) によって引き起こされ、低血糖および高血糖昏睡またはケトアシドーシスが無秩序に交互に現れる場合、インスリン療法の修正と適切な長期観察の期間に処方されます。

障害グループIIIは、視覚器官（網膜症ステージI）、神経系（中等度の運動感覚障害、自律神経障害、精神の器質的変化を伴う神経障害）、腎臓（腎症ステージI～III）における中等度または初期の微小血管症の症状を呈する中等度のI型糖尿病患者を対象としており、臨床症状がなくても、患者の主な職業（輸送手段の運転、移動機械の近くでの作業、電気機器の使用など）における業務に禁忌事項があり、合理的な就労により資格の低下または生産活動量の大幅な減少が伴う場合に限ります。同時に、若者の場合、再訓練期間、新しい職業の習得期間については障害グループIIIが設定されています。リハビリテーション措置を拒否する人（46歳以上）については、合理的な就労、別の仕事への転換を推奨する障害グループIIIが設定されています。

頻繁な昏睡傾向がなく、経過が不安定な重度の I 型糖尿病の場合、仕事に対して前向きな姿勢を持ち、仕事に禁忌となる要因がない状態で初期または中程度の微小血管症の症状を呈している知的労働に従事している人 (医師、エンジニア、会計士) は、場合によっては障害グループ III と判定され、仕事量を減らし、適切な治療計画のための条件を整えることが推奨されることがあります。

軽度から中等度のI型およびII型糖尿病患者は、いかなる臓器、システムの機能障害もなく、仕事に禁忌となる要因もない場合、健常者とみなされます。仕事に関して、一部の制限（夜勤、出張、追加作業の免除）は、医療機関および予防機関のVKKによって提供される場合があります。VTEKの専門家の決定とCIETINの諮問および専門家の意見の食い違いの最も一般的な理由は、医療機関および予防機関における患者の不完全な検査による不正確な診断、病態形態学的および機能的障害の過小評価、実施される仕事の性質および労働条件の過小評価です。記載されている診断および専門家のエラーは、多くの場合、患者に対する誤った専門的指導、禁忌の種類および労働条件の推奨につながります。

若年糖尿病患者には、学校段階から職業指導を行うべきである。グループIIIの障害者は、中等度の神経精神的ストレスを伴う精神労働や、軽度または中等度のストレスを伴う肉体労働に就くことができる。

グループ I の障害者は、特別に作られた条件 (特別な作業場、特別なセクション)、または障害を負う前に働いていた企業で、専門的スキルを考慮して、または自宅で仕事をすることができます。

糖尿病患者の雇用は、重症度による医学的および生理学的作業分類に従って、医学的、社会的および心理的要因、ならびに患者が食事療法を遵守し、血糖降下薬を服用する能力を考慮して実施されるべきである。

最新の診断法、適切な糖尿病治療、診療所の観察、そして合理的な雇用は、患者の就労能力を維持し、合併症を予防し、障害の予防と生産現場における人材の確保に貢献します。2型糖尿病患者が就業可能な職種の範囲は、1型糖尿病患者よりもはるかに広いことを念頭に置く必要があります。

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