高浸透圧性昏睡

高浸透圧性昏睡は糖尿病の合併症であり、高血糖（38.9 mmol/l 以上）、血液の高浸透圧（350 mosm/kg 以上）、重度の脱水症状、およびケトアシドーシスの欠如を特徴とします。

[ 1 ]

疫学

高浸透圧性昏睡は、ケトアシドーシス性昏睡の6～10倍の頻度で発生します。ほとんどの場合、2型糖尿病患者に発生し、特に高齢者に多く見られます。90%の症例では、腎不全を背景に発症します。

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

原因 高浸透圧性昏睡

高浸透圧性昏睡は、以下の結果として発症することがあります。

• 重度の脱水症状（嘔吐、下痢、火傷、利尿剤の長期投与による）
• 内因性および/または外因性インスリンの不足または欠如（例：インスリン療法が不十分であること、またはその欠如による）。
• インスリンの必要性の増加（食事療法の重大な違反または濃縮ブドウ糖溶液の導入の場合、感染症、特に肺炎および尿路感染症、その他の重篤な併発疾患、外傷および手術、インスリン拮抗作用を持つ薬物（グルココルチコステロイド、性ホルモン薬など）による補助療法）。

[ 7 ]

病因

高浸透圧性昏睡の病態は完全には解明されていません。重度の高血糖は、過剰なブドウ糖摂取、肝臓でのブドウ糖産生の増加、ブドウ糖毒性、インスリン分泌の抑制および末梢組織によるブドウ糖利用の抑制、そして脱水の結果として生じます。内因性インスリンの存在は脂肪分解とケトン体生成を抑制すると考えられてきましたが、肝臓でのブドウ糖産生を抑制するには十分ではありません。

このように、糖新生とグリコーゲン分解は顕著な高血糖を引き起こします。しかし、糖尿病性ケトアシドーシスと高浸透圧性昏睡における血中インスリン濃度はほぼ同じです。

別の説によれば、高浸透圧性昏睡では、成長ホルモンとコルチゾールの濃度が糖尿病性ケトアシドーシスよりも低く、さらにインスリン/グルカゴン比が糖尿病性ケトアシドーシスよりも高い。血漿の高浸透圧は脂肪組織からの遊離脂肪酸（FFA）の放出を抑制し、脂肪分解とケトン体生成を阻害する。

血漿高浸透圧のメカニズムは、脱水による血液量減少に対する反応としてアルドステロンとコルチゾールの産生増加を伴い、結果として高ナトリウム血症を発症します。高血糖と高ナトリウム血症は血漿高浸透圧を招き、それが顕著な細胞内脱水を引き起こします。同時に、脳脊髄液中のナトリウム含有量も増加します。脳細胞内の水分と電解質のバランスが崩れると、神経症状、脳浮腫、昏睡などの症状が現れます。

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

症状 高浸透圧性昏睡

高浸透圧性昏睡は数日から数週間かけて発症します。

患者は、次のような代償不全糖尿病の症状の悪化を経験します。

• 多尿;
• 渇き;
• 乾燥した皮膚と粘膜;
• 体重減少;
• 脱力感、無力感。

さらに、脱水症状も見られます。

• 皮膚の張りの低下;
• 眼球の緊張の低下;
• 血圧と体温を下げる。

特徴的な神経症状：

• 片麻痺;
• 反射亢進または反射消失;
• 意識障害;
• けいれん（患者の5％）。

重度の高浸透圧状態が改善しない場合、昏睡や昏睡に陥ります。高浸透圧性昏睡の最も一般的な合併症は以下のとおりです。

• てんかん発作;
• 深部静脈血栓症;
• 膵炎;
• 腎不全。

[ 12 ]

診断 高浸透圧性昏睡

高浸透圧性昏睡の診断は、通常 2 型糖尿病の病歴 (ただし、高浸透圧性昏睡はこれまで診断されていない糖尿病の患者にも発症する可能性があることに留意する必要があります。症例の 30 % では、高浸透圧性昏睡が糖尿病の最初の症状です)、臨床検査値の診断データの特徴的な臨床症状 (主に重度の高血糖、高ナトリウム血症、およびアシドーシスやケトン体がない状態での血漿高浸透圧) に基づいて行われます。糖尿病性ケトアシドーシスと同様に、心電図で低カリウム血症や不整脈の兆候が明らかになることがあります。

高浸透圧状態の臨床検査値には以下のものがあります:

• 高血糖および糖尿（血糖値は通常30～110 mmol/l）
• 血漿浸透圧の急激な上昇（通常 350 mOsm/kg 以上、正常値は 280～296 mOsm/kg）。浸透圧は次の式で計算できます：2 x ((Na) (K)) + 血糖値 / 18 血中尿素窒素値 / 2.8。
• 高ナトリウム血症（細胞内空間から細胞外空間への水分の放出により、血液中のナトリウム濃度が低下するか正常になることもあります）
• 血液および尿中にアシドーシスおよびケトン体が存在しない。
• その他の変化（15,000～20,000/μlまでの白血球増多の可能性、必ずしも感染とは関連しない、ヘモグロビンおよびヘマトクリット値の上昇、血液中の尿素窒素濃度の中程度の上昇）。

[ 13 ], [ 14 ]

差動診断

高浸透圧性昏睡は、意識障害の他の考えられる原因とは区別されます。

患者の年齢が高齢であることを考慮すると、鑑別診断では脳血管障害と硬膜下血腫が最も多く挙げられます。

極めて重要な課題は、高浸透圧性昏睡と糖尿病性ケトアシドーシス性昏睡、特に低血糖性昏睡との鑑別診断です。

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

処理 高浸透圧性昏睡

高浸透圧性昏睡の患者は集中治療室に入院する必要があります。診断が確定し治療が開始されると、患者は主要な血行動態パラメータ、体温、臨床検査値のモニタリングなど、常に状態をモニタリングする必要があります。

必要に応じて、人工呼吸器、膀胱カテーテル挿入、中心静脈カテーテル留置、経腸栄養が行われます。集中治療室では以下のサービスが提供されます。

• 静脈内ブドウ糖投与の場合は1時間ごとに、皮下投与に切り替えた場合は3時間ごとに血糖値を迅速に分析します。
• 血清中のケトン体を1日2回測定する（それが不可能な場合は、尿中のケトン体を1日2回測定する）。
• 血液中のK、Na濃度を1日3～4回測定する。
• pHが安定して正常化するまで、1日に2〜3回酸塩基バランスを検査する。
• 脱水が解消されるまで利尿を1時間ごとにモニタリングする。
• 心電図モニタリング、
• 2時間ごとに血圧、心拍数、体温をモニタリングします。
• 胸部X線写真、
• 2〜3日に1回、一般的な血液検査と尿検査を実施します。

糖尿病性ケトアシドーシスと同様に、高浸透圧性昏睡の患者に対する主な治療法は、水分補給、インスリン療法（血糖値と血漿高浸透圧を下げるため）、電解質異常と酸塩基平衡障害の矯正です。

水分補給

入力：

塩化ナトリウム0.45%または0.9%溶液を、点滴静注で1～1.5リットルを1時間目に、2時間目と3時間目に0.5～1リットルを、その後の数時間に300～500ミリリットルを投与します。塩化ナトリウム溶液の濃度は、血中ナトリウム濃度によって決まります。Na ⁺濃度が145～165 meq/lの場合、塩化ナトリウム溶液は0.45%濃度で投与されます。Na ⁺濃度が145 meq/l未満の場合は、0.9%濃度で投与されます。Na ⁺濃度が165 meq/lを超える場合は、生理食塩水の投与は禁忌です。このような患者には、ブドウ糖溶液を用いて水分補給を行います。

5%ブドウ糖溶液を点滴静注する。点滴開始1時間目に1～1.5mL、2時間目と3時間目に0.5～1mL、その後は300～500mLを点滴する。輸液の浸透圧：

• 0.9% 塩化ナトリウム - 308 mosm/kg;
• 0.45% 塩化ナトリウム - 154 mosm/kg、
• 5% デキストロース - 250 mOsm/kg。

適切な水分補給は低血糖を軽減するのに役立ちます。

[ 20 ], [ 21 ]

インスリン療法

短時間作用型の薬剤が使用されます:

可溶性インスリン（ヒト遺伝子組み換えまたは半合成）を塩化ナトリウム/デキストロース溶液に溶かし、0.05～0.1 U/kg/h の速度で点滴静注します（血糖値は 10 mosm/kg/h 以上低下しないはずです）。

ケトアシドーシスと高浸透圧症候群が併発している場合は、糖尿病性ケトアシドーシスの治療の一般原則に従って治療が行われます。

[ 22 ], [ 23 ]

治療効果の評価

高浸透圧性昏睡に対する有効な治療の兆候としては、意識の回復、高血糖の臨床症状の除去、目標血糖値および正常な血漿浸透圧の達成、アシドーシスおよび電解質障害の消失などがあります。

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

誤りと不当な任命

急速な水分補給と血糖値の急激な低下は、血漿浸透圧の急激な低下と脳浮腫の発症につながる可能性があります（特に小児の場合）。

患者の高齢や併発疾患の存在を考慮すると、十分な水分補給を行っても、心不全や肺水腫の代償不全につながることがよくあります。

血糖値が急激に低下すると、細胞外液が細胞内に移動して、動脈性低血圧や乏尿が悪化する可能性があります。

乏尿または無尿の患者に中程度の低カリウム血症であってもカリウムを投与すると、生命を脅かす高カリウム血症を引き起こす可能性があります。

腎不全の場合、リン酸塩の投与は禁忌です。

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

予測

高浸透圧性昏睡の予後は、治療の有効性と合併症の発現状況に左右されます。高浸透圧性昏睡の死亡率は50～60%に達し、主に重篤な併存疾患によって決定されます。

[ 32 ]