膵炎

膵炎は膵臓の炎症です。主に急性膵炎と慢性膵炎の2つの種類があります。

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急性膵炎

浮腫性膵炎、脂肪性膵壊死、出血性膵壊死、化膿性膵炎の4つの病型があります。膵壊死には、酵素中毒、一時的寛解、膵臓の分離、化膿性合併症という3つの病期があります。壊死の進行度は、局所的、部分的、完全壊死のいずれかです。脂肪性膵壊死では、壊死巣は局所的または合流性に生じることがあります。

膵炎の主な症状は、上腹部に帯状の激しい痛みが生じ、腰、左腕、肩甲骨、左頸部に放散痛が現れることです。痛みの強さは、受容体の刺激、総胆管および膵管の圧力上昇、トリプシンの化学作用と関連しています。したがって、疼痛症候群の重症度は、病態の重症度を示す指標ではありません。最も激しい痛みは、神経支配が損なわれていない浮腫性膵炎および出血性膵壊死で観察されます。

逆に、神経終末の損傷があると痛みは軽減しますが、中毒と脱水症状は悪化します。腹膜症候群が発症しない場合は、咳、いきみ、深呼吸をしても痛みは増強しません。吐き気と嘔吐が伴うことが多く、嘔吐は時に制御不能で衰弱させることもありますが、腸閉塞とは異なり、少なくとも一時的な緩和効果をもたらします。鼓腸や腸麻痺を伴う場合もあり、これらは腺の破壊が進むにつれて悪化するため、腸閉塞との鑑別診断が必要となることがあります。

皮膚は通常、青白く、灰色がかった色調またはチアノーゼを呈し、患者の半数は機械的黄疸を呈します。膵壊死では、特徴的な症状が現れます。腹部および体周縁部の皮膚のチアノーゼ（ハルステッド症状）、臍およびその周囲の皮膚の重度のチアノーゼ（グルンワルド症状）、または臍周囲の皮膚の黄色化と蒼白（カレン症状）、腹部の致死的表面のチアノーゼ（グレー・ターナー症状）、体表に紫色の大理石模様の斑点が現れるなどです。皮膚温度は上昇しますが、これは破壊性膵炎の特徴です。

急性膵炎の初期段階は、腹部膨満、上腹部の軟部触診で鋭い痛みを呈します（膵臓を所定の位置に引き出すと、腫大し、パン粉のような硬さになり、痛みを伴います）。膵臓が破壊されると、腹部触診での痛みが増強し、上腹部の筋肉の硬直（ケルテ症状）、大動脈の拍動消失（ヴォスクレセンスキー症状）、臍の触診で鋭い痛み（ドゥンバゼ症状）、左肋骨脊柱角の触診で痛み（メイヨー・ロブソン症状）が現れます。

特徴的な痛みのポイントが明らかになります - 左脚の下3分の1の前面の領域を押すと、心窩部の痛みが急激に増加します (オニスキン症状またはメイヨー・ロブソン点)。

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急性膵炎をどのように認識しますか?

診断においては、膵炎の診断を確定すること（ほとんどの場合、これは難しくありません）だけでなく、進行過程のダイナミクスを追跡し、特に破壊への移行を見逃さないことが重要です。全身状態、局所症状、中毒症状、脱水症候群の評価に加えて、血中アミラーゼ活性と尿中ジアスターゼ活性の動態は非常に重要です。これらは膵炎の存在を確認するだけでなく（他の病態でも上昇する場合もありますが）、進行過程のダイナミクスを反映するものです。

機器による検査方法としては、超音波検査、腹部臓器の単純X線検査、腹腔鏡検査が優先されます。循環血液量減少がある場合は、心筋梗塞を除外するために心電図検査が必須です。

慢性膵炎

慢性膵炎は炎症性変性過程に分類されます。臨床的には、胆嚢膵十二指腸症候群の一要素として現れます。慢性膵炎は、再発性（増悪期と寛解期）、疼痛性、結石性、硬結性（偽腫瘍性）、潜在性に分類されます。

膵臓の触診検査は、グロットのポーズで実施し、膵臓を季肋部から離して行う必要があります。

1. 拳を腰の下に置いて仰向けに寝る。
2. 体を前方および左に傾けて立つ。
3. 膝を曲げた状態で右側を触診します。この場合、患者が肥満でなければ、腺の密度、大きさ、触診時に最も痛みを感じる部位（腺の頭部、体部、尾部）を特定します。

臨床的に、慢性膵炎は特徴的な疼痛症候群を伴います。膵臓全体の損傷を伴う帯状痛、または局所的な心窩部、左または右季肋部の痛みです。胸椎X-XIIレベルの背部、へそ、左肩、肩甲骨下、時には心臓周辺への放散痛がみられることもあります。通常、痛みは仰臥位で増強し、腹臥位や四つん這いの姿勢では軽減します。膵炎に伴う消化不良は多様で、重症度も様々です。げっぷ、吐き気、食欲不振、脂肪分の多い食品への嫌悪感、時には嘔吐、便通の不安定化（腹部膨満を伴う便秘が下痢に変わる）、体重減少、イライラ、仕事能力の低下などが挙げられます。疼痛発作は、食生活の乱れ（脂肪分の多い食品や辛い食品の摂取、アルコール摂取）や運動不足の後に発症することが多く、疼痛が持続するのは有痛性の場合のみです。

疼痛発作時には、腹部は中等度に膨張し、浅い触診で痛みを伴い、上腹部の筋肉の横方向の硬直が認められます。ボスクレセンスキー症状（心窩部における大動脈の拍動の欠如）またはベイリー症状（大動脈の拍動の亢進、硬結性膵炎でより多くみられる）が陽性となる場合があります。メイヨー・ロブソン症状が認められる場合もあります。頭部に限局している場合は、デジャルダン痛点（臍と右腋窩を結ぶ線に沿って臍から約5～7cmの位置（遠位管の腹壁への投影に相当））またはショファール胆膵部（正中線の左右両側、臍から5～7cm上）の痛みが認められます。場合によっては、カラ症状（左胸部第8-10節の神経支配に沿った知覚過敏）やシェラグーロフ症状（前腹壁における膵臓の突出部の皮下組織の萎縮）が現れることがあります。管内の結石は機械的黄疸の発症を引き起こす可能性があります。

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慢性膵炎をどのように認識するか?

検査は、腹部超音波検査とFGDSという2つの最も有益な方法から始めるべきです。一般的な臨床検査では、増悪期にのみ炎症の兆候が明らかになります。尿ジアスターゼの上昇は、増悪期であっても、重要ではないか全く現れませんが、血中トリプシン活性の上昇、十二指腸内容物のα-アミラーゼおよびリパーゼの急激な減少が典型的です。膵炎は内分泌機能の低下を特徴とし、明らかな硬化を伴い、典型的な糖尿病の発症が認められます。初期段階では、耐糖能の低下が認められます（空腹時血糖値検査および糖負荷後）。増悪期の便検査では、消化されていない筋線維（クレアチニン便）と中性脂肪（脂肪便）の存在が明らかになることがあります。

膵臓の検査にX線検査が用いられることは、近年ほとんどなくなっています。単純X線検査では、腸の膨張を背景に、膵管内の結石の連鎖、横隔膜左ドームの可動性低下、左腰筋の輪郭のぼやけ（ゴビエ症状）が認められます。胃と十二指腸の造影検査では、胃の上方および前方への変位、十二指腸の馬蹄形の拡張、内側輪郭に沿った陰影欠損、ファーター乳頭付近の腸の変形（フロストベルク症状）といった間接的な徴候が明らかになることがあります。疑わしい症例や、臨床像が慢性膵炎とほとんど変わらない膵腫瘍との鑑別診断には、磁気共鳴画像法（MRI）が適応となります。