糖尿病の症状

糖尿病の症状は2つの形で現れます。急性または慢性のインスリン欠乏によるもので、絶対的または相対的な欠乏状態です。急性インスリン欠乏は、炭水化物およびその他の代謝の代償不全状態を引き起こし、臨床的に重要な高血糖、糖尿、多尿、多飲、過食を背景とした体重減少、ケトアシドーシス、さらには糖尿病性昏睡を伴います。糖尿病の亜代償期および周期的代償期を背景とした慢性インスリン欠乏は、「後期糖尿病症候群」（糖尿病性網膜症、神経障害、腎症）として特徴付けられる臨床症状を伴います。これは、糖尿病性細小血管症および糖尿病の慢性経過に特徴的な代謝障害に基づいています。

急性インスリン欠乏症の臨床症状発現のメカニズムには、炭水化物、タンパク質、脂肪の代謝障害が含まれ、高血糖、高アミノ酸血症、高脂血症、ケトアシドーシスを引き起こします。インスリン欠乏は、肝臓における糖新生とグリコーゲン分解を刺激し、グリコーゲン生成を抑制します。食物に含まれる炭水化物（グルコース）は、肝臓およびインスリン依存組織において、健常者よりも代謝量が少なくなります。グルカゴン（インスリン欠乏症）による糖新生の刺激は、肝臓におけるグルコース合成にアミノ酸（アラニン）の利用をもたらします。アミノ酸の供給源は組織タンパク質であり、これは分解されやすいです。糖新生の過程でアミノ酸のアラニンが利用されるため、血液中の分岐鎖アミノ酸（バリン、ロイシン、イソロイシン）の含有量が増加し、筋肉組織によるタンパク質合成への利用も減少します。したがって、患者には高血糖とアミノ酸血症が発生します。組織タンパク質とアミノ酸の消費量の増加は、負の窒素バランスを伴い、患者の体重減少、および顕著な高血糖（糖尿と多尿（浸透圧利尿の結果））の原因の1つです。 1日に3〜6リットルに達する可能性のある尿による体液損失は、細胞内脱水と多飲を引き起こします。 血管内の血液量が減少すると、動脈圧が低下し、ヘマトクリット値が上昇します。 インスリン欠乏の状態では、筋肉組織の主なエネルギー基質は遊離脂肪酸であり、これは脂肪分解の増加（トリグリセリド（TG）の加水分解）の結果として脂肪組織で形成されます。 ホルモン感受性リパーゼの活性化の結果としてのその刺激は、血流と肝臓へのFFAとグリセロールの流入の増加を引き起こします。前者は肝臓で酸化され、ケトン体（β-ヒドロキシ酪酸およびアセト酢酸、アセトン）の供給源となります。ケトン体は血中に蓄積し（一部は筋肉および中枢神経系細胞で利用されます）、ケトアシドーシス（pH低下および組織低酸素症）の一因となります。肝臓内の遊離脂肪酸（FFA）の一部は、TGの合成に利用され、肝臓への脂肪浸潤を引き起こします。また、血中にも移行するため、患者によく見られる高グリセリド血症と遊離脂肪酸（FFA）増加（高脂血症）の原因となります。

ケトアシドーシスの進行および悪化は、組織の脱水、血液量減少、血液濃縮を増大させ、播種性血管内凝固症候群（DIC）の発症傾向、血液供給の悪化、大脳皮質の低酸素症および浮腫、そして糖尿病性昏睡の発症を招きます。腎血流の急激な減少は、尿細管の壊死や不可逆的な無尿を引き起こす可能性があります。

糖尿病の経過の特徴や臨床症状は、その種類によって大きく異なります。

1型糖尿病は通常、体内のインスリン欠乏を特徴とする顕著な臨床症状を呈します。発症は、糖尿病代償不全（多飲、多尿、体重減少、ケトアシドーシス）の臨床症状を引き起こす重大な代謝障害を特徴とし、数ヶ月から数日かけて進行します。多くの場合、この疾患は糖尿病性昏睡または重度のアシドーシスとして最初に発症します。ほとんどの場合、インスリン療法と糖尿病代償療法を含む治療の後、疾患の経過は改善します。そのため、糖尿病性昏睡を経た後でも、患者における毎日のインスリン必要量は徐々に減少し、場合によっては完全に減少することがあります。多くの患者において、耐糖能の上昇が認められ、疾患初期に特徴的な顕著な代謝障害が消失した後にインスリン療法を中止できる可能性があります。文献には、このような患者の一時的な回復例がかなり多く記載されています。しかし、数ヶ月後、時には2～3年後に病気が再発し（特に過去のウイルス感染を背景としている場合）、生涯にわたってインスリン療法が必要となりました。このパターンは、海外の文献で古くから指摘されており、「糖尿病ハネムーン」と呼ばれています。これは、病気が寛解し、インスリン療法が不要になる期間です。この期間は、膵臓β細胞への損傷の程度と再生能力という2つの要因に依存します。これらの要因のいずれかが優勢であるかどうかによって、病気はすぐに臨床的な糖尿病の特徴を示すか、寛解するかが決まります。寛解期間は、併発するウイルス感染の頻度や重症度などの外的要因によっても影響を受けます。私たちは、ウイルス感染や併発感染がないにもかかわらず、寛解期間が2～3年に達した患者を観察しました。同時に、患者の血糖プロファイルだけでなく、ブドウ糖負荷試験（GTT）の指標も正常範囲から逸脱していませんでした。多くの研究において、糖尿病の自然寛解の症例はスルホンアミド系血糖降下薬またはビグアナイドの治療効果の結果として評価されたが、他の研究者は、この効果は食事療法によるものだとしていることに留意すべきである。

持続性臨床糖尿病を発症すると、インスリンの必要量が少なくなり、その後1～2年間は増加し、安定した状態が続きます。その後の臨床経過はインスリンの残留分泌量に依存し、Cペプチドの正常範囲外の値で大きく変動することがあります。内因性インスリンの残留分泌量が非常に低い場合、代謝プロセスが投与されたインスリン、栄養状態、ストレス、その他の状況に大きく依存するため、低血糖やケトアシドーシス傾向のある不安定な糖尿病経過が観察されます。インスリンの残留分泌量が高いほど、糖尿病の経過は安定し、外因性インスリンの必要性は低くなります（インスリン抵抗性がない場合）。

1型糖尿病は、自己免疫性内分泌疾患および非内分泌疾患を併発することがあります。これは自己免疫性多内分泌症候群の症状の一つです。自己免疫性多内分泌症候群は副腎皮質の障害も伴う可能性があるため、血圧低下時には、適切な対策を講じるために副腎皮質の機能状態を明らかにする必要があります。

罹病期間が長くなるにつれて（10～20年後）、晩期糖尿病症候群の臨床症状は網膜症および腎症として現れますが、糖尿病の代償が良好であれば、これらの症状はより緩やかに進行します。主な死因は腎不全であり、頻度ははるかに低くなりますが、動脈硬化の合併症も原因となります。

重症度に応じて、I型糖尿病は中等度と重度の2つに分けられます。中等度は、合併症のない糖尿病の場合、または網膜症ステージIおよびII、腎症ステージI、重度の疼痛症候群および栄養性潰瘍を伴わない末梢神経障害がある場合に、インスリン補充療法（投与量に関係なく）が必要となることを特徴とします。重度には、網膜症ステージIIおよびIIIまたは腎症ステージIIおよびIIIを伴うインスリン欠乏糖尿病、重度の疼痛症候群または栄養性潰瘍を伴う末梢神経障害、治療困難な神経ジストロフィー性失明、脳症、自律神経障害の重篤な症状、ケトアシドーシス傾向、反復性昏睡状態、不安定な経過が含まれます。上記の微小血管症の症状がある場合、インスリンの必要性および血糖値は考慮されません。

2型糖尿病（インスリン非依存型）の臨床経過は、代償不全の兆候を伴わずに徐々に発症するのが特徴です。患者は、真菌性疾患、せつ腫症、表皮真菌症、膣のかゆみ、脚の痛み、歯周病、視力障害について、皮膚科医、婦人科医、神経科医に相談することが最も多いです。このような患者の診察中に、糖尿病が検出されます。糖尿病は、心筋梗塞または脳卒中の際に初めて診断される場合が多くあります。高浸透圧性昏睡で発症する場合もあります。ほとんどの患者で発症に気付かないため、発症期間を特定するのは非常に困難です。このため、網膜症の臨床症状が比較的急速に（5～8年後）現れたり、糖尿病の一次診断時に検出されたりすることもあります。 2型糖尿病の経過は安定しており、食事療法単独または経口血糖降下薬との併用により、ケトアシドーシスや低血糖状態に至る傾向はありません。このタイプの糖尿病は通常40歳以上の患者に発症するため、動脈硬化症を併発することが多く、高インスリン血症や高血圧といった危険因子の存在により、動脈硬化症は急速に進行する傾向があります。このタイプの糖尿病患者における死亡原因の大半は、動脈硬化症の合併症です。糖尿病性腎症の発症頻度は、1型糖尿病患者よりもはるかに低いです。

2型糖尿病は、その重症度によって、軽症、中等症、重症の3つの病型に分けられます。軽症型は、食事療法のみで糖尿病を補うことができるのが特徴です。ステージI網膜症、ステージI腎症、一過性神経障害を併発する可能性があります。中等症糖尿病は、通常、経口血糖降下薬で補われます。ステージIおよびII網膜症、ステージI腎症、一過性神経障害を併発する可能性があります。重症型では、低血糖薬または定期的なインスリン投与で補われます。この段階では、ステージIII網膜症、ステージIIおよびIII腎症、末梢または自律神経障害の重篤な症状、および脳症が観察されます。食事療法で補われている患者で、上記の微小血管症および神経障害の症状がある場合、重症糖尿病と診断されることがあります。

糖尿病性神経障害は糖尿病の典型的な臨床症状であり、患者の 12～70% に認められます。糖尿病の種類にかかわらず、患者におけるその頻度は糖尿病発症 5 年以上後に大幅に増加します。しかし、神経障害と糖尿病の罹病期間との相関は絶対的なものではなく、そのため神経障害の頻度は糖尿病の重症度や罹病期間にかかわらず、糖尿病の代償作用の性質に大きく影響されるという意見もあります。糖尿病性神経障害の有病率に関する明確なデータが文献に存在しないのは、主にその非臨床症状に関する情報が不十分なためです。糖尿病性神経障害には、神経根障害、単神経障害、多発神経障害、筋萎縮、栄養性（自律性）神経障害、脳症など、いくつかの臨床症候群が含まれます。

神経根症は、比較的まれな形態の体性末梢神経障害であり、単一の皮膚分節内での急性の激痛を特徴とします。この病態の根本原因は、脊髄後根および脊柱における軸索の脱髄であり、深部筋の知覚障害、腱反射の消失、運動失調、ロンベルク姿勢の不安定性を伴います。場合によっては、神経根症の臨床像に瞳孔の凹凸が併存することがあり、これは糖尿病性偽性脊椎炎とみなされます。糖尿病性神経根症は、骨軟骨症および脊椎変形症と鑑別する必要があります。

単神経障害は、頭蓋神経を含む個々の末梢神経の損傷によって生じます。特徴的な症状としては、障害を受けた神経部位における自発痛、麻痺、感覚障害、腱反射の低下および消失が挙げられます。病理学的過程において、III、V、VI-VIII対の頭蓋神経幹が損傷を受ける可能性があります。III対とVI対は他の神経よりも有意に多く発症します。糖尿病患者の約1％に外眼筋麻痺が見られ、これは頭頂部の痛み、複視、眼瞼下垂を伴います。三叉神経（V対）の損傷は、顔面の片側における激しい痛みの発作として現れます。顔面神経（VII対）の病理は顔面筋の片側麻痺を特徴とし、VIII対は難聴を特徴とします。単神経障害は、長期の糖尿病と耐糖能障害の両方を背景にして発症します。

多発神経障害は、末梢性糖尿病性神経障害の最も一般的な形態であり、遠位性、対称性、そして主に感覚障害を特徴とします。後者は「靴下と手袋症候群」の形で観察され、この病態は脚においてより早期かつ重篤に発現します。特徴的な症状としては、振動覚、触覚、痛覚、温度感覚の低下、アキレス腱反射および膝反射の低下・消失が挙げられます。上肢の障害は比較的稀であり、糖尿病の罹病期間と相関します。知覚異常や激しい夜間痛といった主観的な感覚が、神経疾患の客観的徴候の出現に先行することがあります。夜間に増強する重度の疼痛症候群と痛覚過敏は、不眠症、抑うつ、食欲不振、そして重症例では著しい体重減少を引き起こします。1974年、M. エレンバーグは「糖尿病性多発神経障害性悪液質」を報告しました。この症候群は主に高齢男性に発症し、激しい痛み、食欲不振、体重の60%に達する体重減少を伴います。糖尿病の重症度や種類との相関性は確認されていません。ロシアの文献には、2型糖尿病の高齢女性における同様の症例が発表されています。遠位性多発神経障害は、多汗症または無汗症、皮膚の菲薄化、脱毛、そして頻度ははるかに低いものの主に足に生じる栄養性潰瘍（神経栄養性潰瘍）などの栄養性障害を引き起こすことがよくあります。その特徴は、下肢の血管における動脈血流が維持されることです。糖尿病性体性遠位神経障害の臨床症状は、通常、治療の影響を受けて数ヶ月から1年以内に退行します。

神経関節症は多発神経障害の比較的まれな合併症であり、足の1つまたは複数の関節の進行性破壊（「糖尿病足」）を特徴とします。この症候群は、1868年にフランスの神経科医シャルコーによって第三期梅毒の患者において初めて報告されました。この合併症は多くの疾患で見られますが、最も多く見られるのは糖尿病患者です。神経障害の有病率は、約680～1000人の患者に1人です。「糖尿病足」症候群は、長期（15年以上）の糖尿病を背景に発症することが多く、主に高齢者に多く見られます。患者の60%では足根骨関節と足根中足骨関節、30%では中足指節関節、10%では足首関節に損傷が見られます。ほとんどの場合、この病変は片側性で、両側性となるのはわずか20%の患者です。浮腫、対応する関節領域の充血、足部、足首関節の変形、疼痛症候群をほとんど伴わない足底の栄養性潰瘍が現れる。疾患の臨床像の検出に先立って、外傷、腱の損傷、胼胝形成とそれに続く潰瘍、そして足首関節の損傷の場合は下肢3分の1の骨折がみられることが多い。放射線学的には、骨組織の分離と吸収を伴う広範囲の骨破壊、関節面の著しい損傷、関節周囲の軟部組織の肥大変化、軟骨下硬化症、骨棘形成、関節内骨折が検出される。顕著な放射線学的破壊過程は臨床症状を伴わない場合が多い。高齢者の神経関節症の病因には、多発神経障害に加えて、微小循環と主要血管の損傷によって引き起こされる虚血因子が関与している。感染症の追加は、蜂窩織炎と骨髄炎を伴うことがある。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

神経関節炎および虚血性足の臨床症状

神経関節炎	虚血性足
良好な血管拍動 足の正常な組織 圧迫された箇所のたこ アキレス腱反射の低下または消失 ハンマー趾になりやすい 「落ちる足」（ステップページ） シャルコー変形 痛みのない潰瘍 手関節炎（ギリシャ語のcheirは手）	脈動なし 軟部組織の萎縮 薄くて乾燥した肌 正常なアキレス腱反射 足の赤み 横になった状態で足を上げると足が青白くなる 痛みを伴う潰瘍

神経関節症のもう一つの症状は糖尿病性手指症（神経関節症）で、1型糖尿病患者における有病率は10～20年で15～20%です。この症候群の最初の兆候は、手の皮膚の変化です。皮膚は乾燥し、蝋状になり、固まり、厚くなります。その後、小指を伸ばすことが困難になり、関節の損傷により他の指も伸ばせなくなります。神経関節症は通常、糖尿病の慢性合併症（網膜症、腎症）の出現に先行します。神経関節症がある場合、これらの合併症のリスクは4～8倍に増加します。

筋萎縮は、糖尿病性神経障害のまれな形態です。この症候群は、骨盤帯筋の筋力低下と萎縮、筋肉痛、膝反射の低下と消失、大腿神経領域の知覚障害、および孤立性の線維束性収縮を特徴とします。この病変は非対称性に始まり、その後両側性となり、軽度の糖尿病を患う高齢男性に多く見られます。筋電図検査では、主要な筋病変と神経損傷が明らかになります。筋生検では、個々の筋線維の萎縮、横紋筋の温存、炎症性および壊死性変化の欠如、筋鞘下への核の集積が明らかになります。アルコール性ミオパチーでも、同様の筋生検所見が観察されます。糖尿病性筋萎縮は、多発性筋炎、筋萎縮性側索硬化症、甲状腺中毒性ミオパチー、その他のミオパチーと鑑別する必要があります。糖尿病性筋萎縮症の予後は良好で、通常は 1 ～ 2 年以内、あるいはそれより早く回復します。

自律神経系は、平滑筋、内分泌腺、心臓、血管の活動を調節します。交感神経と副交感神経の神経支配の乱れは、内臓機能や心血管系の変化の原因となります。自律神経障害の臨床症状は、糖尿病患者の検査結果にもよりますが、症例の30～70%に認められます。消化器系の病理には、食道、胃、十二指腸、腸の機能不全が含まれます。食道の機能不全は、蠕動運動の低下、拡張、下部括約筋の緊張低下として現れます。臨床的には、患者は嚥下困難、胸やけ、そして時には食道潰瘍を経験します。糖尿病性胃症は、罹病期間が長い患者に認められ、前日に食べたものを嘔吐する形で現れます。放射線学的には、蠕動運動の低下および麻痺、胃の拡張、および排泄遅延が検出されます。患者の25％で、十二指腸およびその球部の拡張および緊張低下が検出されます。胃液の分泌および酸性度が低下します。胃生検では、糖尿病性細小血管症の徴候が認められ、糖尿病性網膜症および神経障害の存在と組み合わされています。糖尿病性腸症は、小腸の蠕動運動の亢進と周期的な下痢（夜間に多い）として現れます（排便回数は1日20～30回に達します）。糖尿病性下痢は通常、体重減少を伴いません。糖尿病の種類と重症度との相関関係はありません。小腸粘膜の生検では、炎症などの変化は検出されませんでした。さまざまな病因による腸炎、吸収不良症候群などとの鑑別が必要であるため、診断は困難です。

膀胱アトニー（神経障害）は、膀胱収縮力の低下（排尿速度の低下、1日1～2回への排尿回数の減少）、膀胱内に残尿が残ること（これが感染の一因となる）を特徴とします。鑑別診断としては、前立腺肥大、腹腔内腫瘍、腹水、多発性硬化症などが挙げられます。

インポテンスは自律神経障害の一般的な症状であり、糖尿病患者の40～50%に認められ、唯一の症状である場合もあります。例えば、糖尿病の代償不全期には一時的な症状となる場合もありますが、後に永続的になります。性欲減退、反応不十分、オーガズムの減弱といった症状が見られます。糖尿病患者の男性不妊症は、膀胱括約筋の衰弱により精子が膀胱内に放出される逆行性射精と関連している可能性があります。糖尿病患者におけるインポテンスは、下垂体のゴナドトロピン機能の障害とは関連しておらず、血漿中のテストステロン含有量は正常です。

糖尿病の初期段階における発汗の病理は、発汗量の増加で表されます。罹病期間が長くなるにつれて、発汗量は減少し、下肢の無汗症に至ります。同時に、多くの人では、特に夜間に上半身（頭、首、胸）の発汗量が増加し、低血糖を模倣します。皮膚温度を調べると、口尾方向および近位遠位方向のパターンの違反、および熱と寒さに対する反応が明らかになります。自律神経障害の特異なタイプは味覚性発汗で、特定の食品（チーズ、マリネ、酢、アルコール）を摂取して数秒後に顔、首、上胸部に大量の発汗を特徴とします。これはまれです。局所的な発汗の増加は、上部頸部交感神経節の機能不全が原因です。

糖尿病性自律神経性心臓性ニューロパチー（DACN）は、起立性低血圧、持続性頻脈、頻脈に対する治療効果の弱さ、心拍リズムの固定、カテコラミンに対する過敏症、無痛性心筋梗塞、そして時には患者の突然死を特徴とする。起立性低血圧は、自律神経性ニューロパチーの最も明らかな兆候である。これは、めまい、全身の脱力、目の暗化、または立っている患者の視力低下として現れる。この症状群はしばしば低血糖状態とみなされるが、血圧の起立性低下と相まって、その原因は疑う余地がない。1945年、A. Rundlesが初めて起立性低血圧と糖尿病におけるニューロパチーを関連付けた。起立性低血圧は、降圧剤、利尿剤、三環系抗うつ剤、フェノチアジン、血管拡張剤、およびニトログリセリンによって悪化する可能性がある。インスリン投与は、静脈還流を減少させたり、血漿量の減少に伴う毛細血管内皮透過性の障害により起立性低血圧を悪化させる可能性がある一方、心不全やネフローゼ症候群の発症は低血圧を軽減させる。起立性低血圧の発生は、傍糸球体装置の交感神経支配の低下による起立時の血漿レニン反応の鈍化、ならびに基礎血漿ノルエピネフリン値および刺激時（立位）血漿ノルエピネフリン値の低下、あるいは圧受容器の欠陥によって説明されると考えられている。

糖尿病に合併した深部静脈血栓症（DVT）患者では、安静時の心拍数が90～100回/分、時には130回/分まで増加することがあります。糖尿病患者では治療効果が期待できない持続性頻脈は、副交感神経不全によって引き起こされ、自律神経性心疾患の初期段階の兆候として現れることがあります。心臓の迷走神経支配は、糖尿病性心疾患における心拍数調節能力の喪失の原因であり、通常は交感神経支配の喪失に先行します。安静時の心拍間隔の変動の減少は、自律神経系の機能障害の程度の指標となり得ます。

心臓の完全な脱神経はまれであり、一定の速い心拍リズムを特徴とします。心筋梗塞の発症時に典型的な痛みは、DIC患者には典型的ではありません。多くの場合、DIC患者は痛みを感じないか、非典型的な痛みを感じます。これらの患者における無痛性心筋梗塞の原因は、心筋の痛覚感受性を規定する内臓神経の損傷であると考えられています。

M. McPageとPJ Watkinsは、糖尿病と重度の自律神経障害を有する若年者8名において、突然の「心肺停止」を12例報告した。心筋梗塞、不整脈、低血糖状態を示す臨床的および解剖学的所見は認められなかった。ほとんどの症例において、発作の原因は全身麻酔中の麻薬吸入、他の薬剤の使用、または気管支肺炎であった（5件の発作は麻酔投与直後に発生した）。したがって、心肺停止は自律神経障害の特異的な徴候であり、致命的となる可能性がある。

糖尿病性脳症。若年者における中枢神経系の持続的な変化は、通常、急性代謝障害に伴って生じますが、高齢者においては、脳血管における動脈硬化の重症度によっても左右されます。糖尿病性脳症の主な臨床症状は、精神障害と器質性脳症状です。糖尿病患者では、記憶障害が最も多く見られます。低血糖状態は、記憶障害の発症に特に顕著な影響を与えます。精神障害は、疲労感、易怒性、無関心、涙もろさ、睡眠障害といった症状として現れることもあります。糖尿病患者における重度の精神障害は稀です。器質性神経症状は、脳への広範な損傷を示す散在する微小症状として現れる場合もあれば、脳病変の存在を示す肉眼的器質症状として現れる場合もあります。糖尿病性脳症の発症は、特に低血糖状態における脳のニューロンの変性変化と、細小血管症および動脈硬化症の存在に関連する脳の虚血病巣の発症によって決まります。

皮膚病変。糖尿病性皮膚症、リポイド壊死症、糖尿病性黄色腫は糖尿病患者によく見られる症状ですが、いずれも糖尿病に特有のものではありません。

皮膚症（「萎縮性斑」）は、脛の前面に直径5～12mmの対称的な赤褐色の丘疹が現れ、後に色素沈着した萎縮性皮膚斑へと変化します。皮膚症は、糖尿病の罹病期間が長い男性に多く見られます。皮膚症の病因は、糖尿病性細小血管症と関連しています。

リポイド壊死症は女性に非常に多く見られ、症例の90%は片方または両方のすねに限局します。その他の症例では、罹患部位は体幹、腕、顔面、頭部です。リポイド壊死症の発症率は、糖尿病患者全体の0.1～0.3%です。この疾患は、0.5～25cmの大きさで、しばしば楕円形の赤褐色または黄色の皮膚部位の出現が特徴です。罹患部位は、拡張した血管の紅斑境界に囲まれています。脂質とカロチンの沈着により、皮膚の罹患部位は黄色になります。リポイド壊死症の臨床徴候は、I型糖尿病の発症の数年前に現れる場合もあれば、発症の背景に発見される場合もあります。リポイド壊死症患者171名を検査した結果、90%の患者で糖尿病との関連が明らかになりました。糖尿病発症以前または糖尿病を背景に壊死症が発症した患者もいれば、遺伝的素因を持つ患者もいました。組織学的には、皮膚において閉塞性動脈内膜炎、糖尿病性細小血管症、二次性壊死性変化の兆候が認められました。電子顕微鏡検査では、弾性線維の破壊、壊死部における炎症反応の要素、そして巨細胞の出現が明らかになりました。リポイド壊死症の原因の一つは、様々な刺激の影響下で血小板凝集が亢進し、これが内皮細胞の増殖とともに小血管の血栓症を引き起こすことと考えられています。

糖尿病性黄色腫は高脂血症の結果として発症し、その主な原因は血中カイロミクロンおよびトリグリセリド濃度の増加です。黄色を帯びたプラークは、主に四肢屈側、胸部、頸部、顔面に局在し、組織球およびトリグリセリドの集積から構成されています。家族性高コレステロール血症で観察される黄色腫とは異なり、通常、周囲は紅斑で囲まれています。高脂血症が解消されると、糖尿病性黄色腫は消失します。

糖尿病性水疱は、糖尿病で起こるまれな皮膚病変です。この病理は、1963 年に RP Rocca と E. Peregura によって初めて記述されました。水疱は突然、赤みを伴わずに、手指、足指、足に現れます。大きさは数ミリから数センチまで様々です。水疱は数日かけて大きくなることがあります。水疱内の液体は透明で、時に出血性で、常に無菌です。糖尿病性水疱は 4 ～ 6 週間以内に自然に (破れることなく) 消えます。糖尿病性水疱は、糖尿病性神経障害の兆候があり、糖尿病の罹病期間が長い患者や、糖尿病性ケトアシドーシスを背景とする患者に多く発生します。組織学的検査により、水疱は真皮内、表皮下、角膜下に局在していることが明らかになりました。糖尿病性水疱の病因は不明です。天疱瘡やポルフィリン代謝障害と鑑別する必要があります。

環状ダリエ肉芽腫は、糖尿病患者に発生する可能性があります^。高齢者、男性に多く見られます。体幹と四肢には、ピンクまたは赤みがかった黄色のコイン型の浮腫性斑点として発疹が現れ、周辺の急速な成長、融合、リングや奇妙な多環式図形の形成が起こりやすく、密で隆起した縁で縁取られています。中央のわずかに陥没した部分の色は変化しません。患者は軽いかゆみや灼熱感を訴えます。病気の経過は長く、再発性です。通常、発疹は2〜3週間後に消え、その代わりに新しい発疹が現れます。組織学的には、浮腫、血管拡張、好中球、組織球、リンパ球の血管周囲浸潤が検出されます。この疾患の病因は確立されていません。スルファニルアミドや他の薬剤に対するアレルギー反応が誘発因子となる可能性があります。

白斑（皮膚の左右対称の脱色領域）は、糖尿病患者では4.8%に認められますが、一般人口では0.7%にとどまります。特に女性では、その2倍の頻度で認められます。白斑は通常、1型糖尿病を併発しており、これは両疾患の自己免疫性発症を裏付けるものです。

糖尿病は、他の疾患よりもはるかに頻繁に、せつや癰を伴うことがあります。これらは通常、疾患の代償不全を背景に発生しますが、潜在性糖尿病の兆候として現れたり、耐糖能障害に先行したりすることもあります。糖尿病患者は真菌性疾患にかかりやすく、主に足の指間に見られる表皮真菌症の症状に表れます。耐糖能が正常な人よりも、掻痒性皮膚疾患、湿疹、性器領域の掻痒が多く見られます。この皮膚病変の病因は、細胞内グルコース代謝の障害と感染抵抗力の低下に関連しています。

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

糖尿病における視覚器官の病理

糖尿病患者は、失明を含む様々な視覚器官機能障害を一般人口の25倍も発症します。失明患者のうち7%は糖尿病患者です。視覚器官機能障害は、網膜、虹彩、角膜（水晶体）、視神経、外眼筋、眼窩組織などの損傷によって引き起こされます。

糖尿病性網膜症は、患者の視力障害や失明の主な原因の1つです。さまざまな症状（20年間の糖尿病罹病期間を背景に）が患者の60～80％に認められます。罹病期間が15年を超えるI型糖尿病患者では、この合併症は63～65％に見られ、そのうち増殖網膜症は18～20％、完全な失明は2％です。II型糖尿病患者では、その兆候は糖尿病の罹病期間が短くても現れます。患者の7.5％が重大な視力障害を呈し、その半数は完全な失明に至ります。糖尿病性網膜症の発症と進行の危険因子は糖尿病の罹病期間です。なぜなら、この症候群の頻度とI型糖尿病の罹病期間には直接的な相関関係があるからです。 V. クラインらによると、995人の患者を調べた結果、糖尿病罹病期間が5年以下の患者では視力障害の発生率が17%であるのに対し、10～15年を超えると97.5%に増加することが明らかになりました。他の研究者によると、網膜症の発生率は、罹病期間が最初の5年間で最大5%、25年以上になると最大80%にまで変動します。

小児では、罹病期間や代償の程度にかかわらず、網膜症の検出頻度ははるかに低く、思春期以降にのみ認められます。このことから、ホルモン因子（STH、ソマトメジン「C」）の保護作用が考えられます。視神経乳頭浮腫の発生率も糖尿病罹病期間とともに増加します。5年までは発生しませんが、20年以降は21%の症例で発生し、平均では9.5%です。糖尿病網膜症は、細静脈の拡張、小動脈瘤、滲出液、出血、増殖性網膜炎の出現を特徴とします。毛細血管、特に細静脈の小動脈瘤は、糖尿病における網膜の特異的な変化です。その形成メカニズムは、代謝障害によって引き起こされる組織低酸素症と関連しています。特徴的な傾向として、黄斑前部における小動脈瘤の数が増加します。長期間存在した小動脈瘤は、破裂（出血）または血栓症および硝子体様物質のタンパク質と脂質の沈着による器質化によって消失することがあります。白黄色のワックス状の混濁病巣の形の滲出液は、通常、網膜のさまざまな部分の出血領域に局在しています。糖尿病網膜症の患者の約25％は、増殖性網膜炎の形で変化を示します。通常、小動脈瘤、網膜の出血、滲出液を背景に、硝子体内の出血が発生し、網膜から硝子体内に浸透する結合組織血管の増殖性線維の形成が伴います。その後、結合組織にしわができ、網膜剥離と失明を引き起こします。新生血管の形成は網膜でも起こり、視神経乳頭を損傷する傾向があり、視力低下または完全な視力喪失を引き起こします。増殖網膜炎は糖尿病の罹病期間と直接相関しています。その兆候は、若年患者では糖尿病発症から15年後、成人では6～10年後に発見されるのが一般的です。若年発症患者では、この合併症の発症期間が長いほど、高い頻度で認められます。多くの患者において、増殖網膜炎は糖尿病性腎症の臨床症状を併発しています。

現代の分類（E. KohnerとM. Portaによる）によれば、糖尿病網膜症には3つの段階があります。第I段階は非増殖性網膜症です。網膜に小動脈瘤、出血、網膜浮腫、滲出性病巣がみられるのが特徴です。第II段階は前増殖性網膜症です。静脈奇形（数珠状、蛇行、重複血管、および/または血管径の顕著な変動）、多数の硬く「綿毛状」の滲出液、網膜内微小血管奇形、および多発性の大きな網膜出血がみられるのが特徴です。第III段階は増殖性網膜症です。

視神経乳頭および／または網膜の他の部位における新生血管、網膜前出血部位における線維組織の形成を伴う硝子体出血を特徴とする。糖尿病患者の失明原因は、硝子体出血、黄斑症、網膜剥離、緑内障、白内障である。

糖尿病網膜症（増殖網膜症を含む）は、自然寛解と周期的な増悪を繰り返す波状の経過を特徴とします。網膜症の進行は、糖尿病の代償不全、動脈性高血圧、腎不全、そして妊娠、そして低血糖によって促進されます。眼瞼疾患（眼瞼炎、胆汁うっ滞、ものもらい）は糖尿病に特有のものではありませんが、しばしば合併し、組織の糖代謝の障害と免疫生物学的特性の低下によって引き起こされる持続的な再発を特徴とします。

糖尿病患者の結膜血管の変化は、静脈症（毛細血管の細静脈末端の延長および拡張、細動脈瘤）および時には滲出液の存在として現れます。

角膜の変化は、上皮性点状角膜ジストロフィー、線維性角膜炎およびブドウ膜角膜炎、再発性角膜潰瘍として現れますが、通常は視力の著しい低下を引き起こしません。糖尿病の代償が不十分な場合、虹彩後面の色素上皮にグリコーゲン様物質の沈着が見られることがあり、これが該当部位の変性および脱色素沈着を引き起こします。増殖性網膜症を背景に、患者の4～6％に虹彩ルベオーシスが認められます。これは、虹彩前面および前房における新生血管の増殖として現れ、出血性緑内障の原因となる可能性があります。

白内障は、代謝性（糖尿病性）と老年性に分けられます。前者はインスリン依存型の代償不全患者に発症し、水晶体の嚢下層に局在します。後者は高齢者に発症し、糖尿病患者と健常者の両方に発症しますが、前者では進行がはるかに早いため、より頻繁な外科的介入が必要になります。糖尿病性白内障の病因は、高血糖を背景に水晶体組織におけるグルコースからソルビトールへの変換の増加と関連しています。これらの過剰な蓄積は細胞浮腫を引き起こし、それが直接的または間接的にミオノサイトの代謝を変化させ、白内障の発症につながります。

緑内障は、糖尿病患者の5%に発症するのに対し、健常者では2%に発症します。眼圧が20mmHg以上上昇すると、視神経の機能が損なわれ、視力障害を引き起こす可能性があります。糖尿病は、様々なタイプの緑内障（開放隅角緑内障、狭隅角緑内障、増殖網膜症による緑内障）を併発することがよくあります。開放隅角緑内障は糖尿病患者に典型的に見られ、眼の排水器官（シュレム管）の閉塞により眼房水が排出されにくくなるという特徴があります。シュレム管の変化は、糖尿病性細小血管症の症状に類似しています。

動眼筋の機能障害（眼筋麻痺）は、頭蓋動眼神経の第III対、IV対、VI対の損傷によって引き起こされます。最も特徴的な症状は複視と眼瞼下垂で、これらは1型糖尿病患者に多く見られます。眼瞼下垂と複視は、糖尿病の初期症状となる場合もあります。眼筋麻痺の原因は糖尿病性単神経障害です。

糖尿病患者では、インスリン治療の初期段階で血糖値の大幅な変動により一時的な視力低下がみられるほか、白内障発症の先行兆候の1つとしても見られます。著しい高血糖を伴う非代償性糖尿病では、水晶体の屈折力の上昇により屈折異常が起こります。一般的に、白内障発症前に近視が発症します。上記の視力変化は、主に水晶体へのソルビトールと水分の蓄積が原因であると考えられます。高血糖は水晶体におけるグルコースからソルビトールへの変換を促進し、顕著な浸透圧上昇により体液貯留を促進することが知られています。これにより、水晶体の形状や屈折特性が変化する可能性があります。特にインスリン治療中の血糖値の低下は、屈折異常の一因となることがよくあります。示された障害の発症機序においては、前房内の液体分泌の減少も考えられ、これが水晶体の位置の変化に寄与する。

眼窩組織病変はまれであり、細菌または真菌感染によって引き起こされます。眼窩組織と眼窩周囲組織の両方が関与し、眼球突出、眼筋麻痺（中心注視まで）、視力低下、疼痛症候群などの症状が見られます。海綿静脈洞が関与すると、生命に重大な危険を及ぼします。治療は保存的治療、すなわち抗菌薬および抗真菌薬を用いて行われます。

視神経萎縮は糖尿病の直接的な結果ではありませんが、糖尿病性増殖網膜症および緑内障を呈し、長期間糖尿病を患った患者に観察されます。

視覚器官の病理を診断するには、前眼部の生体顕微鏡検査を用いて視力と視野を測定し、結膜、角膜輪部、虹彩の血管変化や水晶体の混濁度を判定する必要があります。直達眼底検査や蛍光眼底造影検査によって網膜血管の状態を評価することができます。糖尿病患者は、年に1～2回、眼科医による定期検診を受ける必要があります。

糖尿病における心臓障害

糖尿病患者の死亡率上昇の主な要因は、心血管病変です。糖尿病における心臓障害は、糖尿病性細小血管症、心筋ジストロフィー、自律神経性糖尿病性心臓神経症、冠動脈アテローム性動脈硬化症などによって引き起こされる可能性があります。さらに、糖尿病患者は、糖尿病のない患者と比較して、細菌性心内膜炎、敗血症を背景とした心筋膿瘍、慢性腎不全における心膜炎、ケトアシドーシスにおける低カリウム性心筋炎を発症する可能性がはるかに高くなります。

糖尿病に特有の微小循環床血管病変である糖尿病性細小血管症は、心筋にも認められます。この病態は、組織学的には毛細血管、細静脈、細動脈の基底膜肥厚、内皮細胞の増殖、動脈瘤の出現を特徴とします。PAS陽性物質の過剰な沈着、周皮細胞の早期老化、コラーゲンの蓄積は、基底膜肥厚の病態形成に関与しています。心筋に認められる糖尿病性細小血管症は、心筋の機能障害の一因となります。

特発性小心症患者においては、糖尿病患者の相対頻度が著しく増加します。この場合、小血管の損傷（大冠動脈は変化なし）と、筋原線維間のコラーゲン、トリグリセリド、コレステロールの血管外蓄積が認められますが、高脂血症は伴いません。臨床的には、心筋症は左室駆出期の短縮、緊張期の延長、および拡張期容積の増加を特徴とします。心筋症に特徴的な変化は、心筋梗塞の急性期における心不全の頻発と高死亡率の一因となる可能性があります。糖尿病性心筋ジストロフィーの病因は、健常者および代償機能の良好な糖尿病患者には見られない代謝障害によるものです。絶対的または相対的なインスリン欠乏は、細胞膜を介したグルコース輸送を阻害するため、心筋のエネルギー消費の大部分は、（インスリン欠乏状態下での）脂肪分解の増加によって形成される遊離脂肪酸の利用増加によって補充されます。遊離脂肪酸の酸化が不十分であると、トリグリセリドの蓄積が増加します。グルコース-6-リン酸とフルクトース-6-リン酸の組織レベルの上昇は、心筋におけるグリコーゲンと多糖類の蓄積を引き起こします。糖尿病の代償は、心筋における代謝プロセスを正常化し、心筋の機能指標を改善するのに役立ちます。

糖尿病性自律神経性心臓神経症は、糖尿病性栄養性神経症の臨床症状の一つであり、胃炎症候群、腸症、膀胱アトニー、インポテンス、発汗障害なども含まれます。糖尿病性栄養性神経症（DVCN）は、持続性頻脈、心拍リズムの固定、起立性低血圧、カテコラミン過敏症、無痛性心筋梗塞、心肺停止症候群など、多くの特異的な徴候を特徴とします。これは、中枢神経系の副交感神経系と交感神経系の障害によって引き起こされます。まず、心臓の副交感神経支配が障害され、前述のように毎分90～100拍、場合によっては毎分130拍に達する頻脈が現れ、治療効果がほとんど得られません。迷走神経機能の弱化は、心拍間隔の呼吸性変動の欠如として現れる心拍リズム調節障害の原因でもあります。感覚神経線維の損傷は、疼痛症候群の欠如または軽度発現を特徴とする非典型的な臨床症状を伴うこれらの患者における比較的頻繁な心筋梗塞の説明にもなります。糖尿病の罹病期間が長くなるにつれて、末梢血管の平滑筋線維の交感神経支配の変化が副交感神経障害に加わり、患者に起立性低血圧の出現として現れます。この場合、患者はめまい、眼の暗化、そして「ハエ」のような動きを感じます。この症状は自然に治まるか、患者は最初の姿勢を取らざるを得なくなります。AR Olshanらによると、患者の起立性低血圧は圧受容器の感受性の低下によって発生します。N. Oikawaらは、起立に反応して血漿アドレナリンレベルが低下すると考えています。

副交感神経不全のもう1つのかなりまれな症状は、M. McPageとPJ Watkinsが1型糖尿病の患者に報告した心肺不全であり、心臓活動と呼吸の突然の停止を特徴とする。報告された8人の患者のうち、3人がこの状態で死亡した。ほとんどの症例では、死因は手術の痛みを和らげる際に麻薬性鎮痛剤を吸入したことである。剖検では、死亡者の死因は特定されなかった。著者らによると、心肺停止は、頸動脈小体と化学受容器が舌咽神経と迷走神経によって支配されているため、呼吸中枢の感受性の低下と自律神経障害患者の低酸素症に起因する一次的な肺起源である。低酸素症の結果、低血圧が起こり、脳血流が減少し、中枢性呼吸停止が起こります。これは、呼吸刺激薬に対する患者の急速な反応によって確認されます。副交感神経系の障害を明らかにする検査は、前述の神経組織の変化によって引き起こされる心拍間隔の変動の減少（呼吸性不整脈の減少）に基づいています。この目的で最も頻繁に使用される検査は、通常の呼吸と深呼吸時の心拍リズムの変化を記録する検査、改良バルサルバ試験、ユーイング試験などです。心臓の交感神経支配の障害は、起立性試験やその他の検査を使用して明らかにされます。リストされている診断方法はすべて、比較的簡単に実行でき、非侵襲的で、かなり有益です。これらは、病院と外来の両方での使用が推奨されます。

冠動脈アテローム性動脈硬化症。糖尿病患者における冠動脈アテローム性動脈硬化症の局在は、糖尿病のない患者と同様であり、主に近位冠動脈の侵襲として現れます。唯一の違いは、糖尿病患者では若年期に冠動脈アテローム性動脈硬化症が発生し、症状がより重篤なことです。明らかに、糖尿病患者では側副血行路が有意に少なく、冠動脈硬化症患者の主要冠動脈の血管造影データは、糖尿病の有無にかかわらず同じです。実験的研究によると、糖尿病患者におけるアテローム性動脈硬化症の急速な進行の主な原因は、内因性または外因性の高インスリン血症であると考えられています。インスリンは脂肪分解を抑制し、血管壁におけるコレステロール、リン脂質、トリグリセリドの合成を増加させます。インスリン抵抗性血管内皮細胞の透過性は、カテコールアミンの影響下で（血糖値の変動を背景に）変化し、インスリンと動脈壁の平滑筋細胞の接触を促進します。これにより、平滑筋細胞の増殖と血管壁の結合組織の合成が刺激されます。リポタンパク質は平滑筋細胞に捕捉され、細胞外スペースに浸透して動脈硬化性プラークを形成します。この仮説は、血糖値と動脈硬化の閾値関係、そして糖尿病患者と健常者の両方において、動脈硬化の発症にリスク要因が等しく影響するという事実を説明しています。この疾患のII型は、インスリンの基礎レベルの上昇と、動脈硬化および冠動脈疾患（CHD）の発生率の増加を特徴とすることが知られています。糖尿病と虚血性心疾患を併発する患者と、糖尿病を併発しない患者を比較したところ、経口ブドウ糖投与に対するインスリン反応の増加、およびトルブタミド経口投与試験後のインスリン分泌のより顕著な増加が認められました。動脈硬化を伴う2型糖尿病では、インスリン/ブドウ糖比が増加します。また、糖尿病を併発しない冠動脈、脳動脈、末梢動脈の動脈硬化症患者を対象とした研究の結果、経口ブドウ糖負荷に対するインスリン反応の増加も認められました。肥満は、糖尿病の有無にかかわらず、高インスリン血症を伴います。男性型肥満では、虚血性心疾患のリスクが有意に高くなります。

心筋梗塞。一般人口における有病率と比較すると、同年齢の糖尿病患者では心筋梗塞の発症率が2倍に上ります。冠動脈疾患は、2型糖尿病患者の主な死因です。これらの患者における心筋梗塞による死亡率は非常に高く、発症後数日で38%、その後5年間で75%に達します。糖尿病患者における心筋梗塞の臨床経過には、広範な梗塞の発生、心不全に伴う血栓塞栓性合併症の頻発、急性期における反復性梗塞の発生率と死亡率の上昇、そして軽度または疼痛症候群を伴わない非典型的な臨床像を呈することなどが挙げられます。この合併症の頻度は、糖尿病の罹病期間（特に1型糖尿病患者）、患者の年齢、肥満、高血圧、高脂血症の有無、そして程度は低いものの、糖尿病の重症度や治療内容と直接相関します。多くの場合、2 型糖尿病は心筋梗塞とともに発症します。

その診断における最大の難しさは、非定型的な症状です。心筋梗塞中の患者の約42％は疼痛症候群を感じないか（糖尿病のない患者では6％）、非定型で症状が弱いです。糖尿病患者の梗塞の兆候としては、突然の全身不全、肺水腫、原因不明の吐き気と嘔吐、血糖値の上昇と原因不明のケトアシドーシスを伴う糖尿病の代償不全、不整脈などが挙げられます。心筋梗塞で死亡した糖尿病患者の研究では、患者の30％が以前に診断されていない梗塞を経験しており、6.5％は以前に2回以上の無痛性梗塞を経験していたことを示す変化がありました。フラミンガム研究のデータによると、偶発的な心電図検査で検出された梗塞は、糖尿病患者の39％と糖尿病でない患者の22％で観察されました。糖尿病における無痛性心筋梗塞の発症は、現在、自律神経性心臓神経障害および求心性神経の感覚線維の損傷と関連することが多いとされています。この仮説は、無痛性心筋梗塞中に死亡した患者の神経線維の研究によって確認されました。対照群（有痛性心筋梗塞の有無、糖尿病の有無を問わず）の死亡者では、剖検において同様の変化は認められませんでした。

心筋梗塞の急性期には、患者の65～100%に基礎高血糖が認められます。これは、ストレス状況への反応としてカテコールアミンおよびグルココルチコイドが放出された結果と考えられます。この場合、内因性インスリン分泌の顕著な増加が観察されますが、高血糖は解消されません。これは、血中の遊離脂肪酸含有量が増加し、インスリンの生物学的作用が抑制されるためです。心筋梗塞の急性期における耐糖能障害は一時的なものであることが多いですが、ほとんどの場合、糖尿病発症のリスクを示唆しています。心筋梗塞の急性期に一過性高血糖を呈した患者のその後の検査（1～5年後）では、32～80%がその後、非ステロイド性抗炎症薬（NTG）または臨床糖尿病と診断されたことが示されています。

糖尿病における腎臓障害

糖尿病性腎症（キンメルスティール・ウィルソン症候群、毛細血管間糸球体硬化症）は、糖尿病性症候群の末期症状の一つです。結節性およびびまん性の糸球体硬化症、糸球体毛細血管基底膜の肥厚、動脈硬化症および細動脈硬化症、尿細管間質線維化など、様々な病態を基盤として発症します。

この合併症は糖尿病患者の死亡率の主な原因の一つであり、一般人口と比較して死亡率を17倍も増加させます。全症例の約半数において、20歳未満で糖尿病を発症した患者に糖尿病性腎症が発症します。その臨床症状は、発症から12～20年後に検出されます。しかし、腎機能の変化や解剖学的異常は、それよりずっと早期に現れます。そのため、糖尿病の発症とともに、腎臓の大きさ、尿細管の内腔、および糸球体濾過率の増加が観察されます。糖尿病の代償後、腎臓の大きさは正常化しますが、糸球体濾過率は2～5年後も高いままです。この後、穿刺生検で糸球体毛細血管の基底膜の肥厚が明らかになり、糖尿病性腎症の初期（組織学的）段階を示します。臨床的には、解剖学的障害の進行にもかかわらず、12 ～ 18 年間にわたって患者に他の変化は観察されません。

糖尿病性腎症の最初の症状は、一時的なタンパク尿で、通常は運動中または起立性調節障害時に現れます。その後、糸球体濾過率は正常またはわずかに低下し、一定値となります。タンパク尿が3g/日を超え、時には3g/lに達するほど著しく増加すると、低アルブミン血症、IgG抗体の低下、高ガンマグロブリン血症、α2マクログロブリンの増加を特徴とする異常タンパク血症を伴います。同時に、ヴォルニク患者の40～50％がネフローゼ症候群を発症し、フリードリヒセン分類IV型の高脂血症が出現します。持続的なタンパク尿が2～3年続くと、高窒素血症が現れ、血中の尿素とクレアチニンの含有量が増加し、糸球体濾過率が低下します。

病気がさらに進行すると、2～3年後には患者の半数に腎不全の臨床症候群が発症し、特にネフローゼ症候群を併発した顕著なタンパク尿を呈する患者ではその数が急増します。腎不全の発症に伴い、糸球体濾過率が急激に低下し、残留窒素（100mg%以上）およびクレアチニン（10mg%以上）のレベルが上昇し、低色素性貧血または正色素性貧血が検出されます。この病気の段階では、患者の80～90%で動脈圧が著しく上昇します。動脈性高血圧の発生は、主にナトリウム貯留と血液量増加によって引き起こされます。重度の動脈性高血圧は、右室型の心不全を併発したり、肺水腫を合併したりすることがあります。

腎不全は通常、高カリウム血症を伴い、6mmol/l以上に達することもあり、特徴的な心電図変化として現れます。その病因は、腎外メカニズムと腎内メカニズムによって引き起こされる可能性があります。前者には、インスリン、アルドステロン、ノルアドレナリン含量の減少、高浸透圧、代謝性アシドーシス、β遮断薬などが含まれます。後者には、糸球体濾過量の低下、間質性腎炎、低レニン血症性低アルドステロン症、プロスタグランジン阻害薬（インドメタシン）、アルダクトンなどが含まれます。

糖尿病性腎症の臨床経過は、尿路感染症、慢性腎盂腎炎によって複雑化し、間質性腎炎の発症に寄与します。慢性腎盂腎炎は多くの場合無症状で、糖尿病性腎症の臨床経過の悪化、または糖尿病の代償不全として現れます。後者（剖検データによると110％）は壊死性乳頭炎を併発し、重症型（1％）では体温上昇、肉眼的血尿、腎疝痛を呈し、また潜伏型では顕微鏡的血尿のみがみられるため、診断されない場合が多くあります。腎不全患者の中には、糖尿病の経過が変化し、吐き気や嘔吐による食欲減退、腎臓におけるインスリン分解の低下や半減期の延長に伴い、1日当たりのインスリン必要量の減少という形で現れることがあります。

糖尿病性腎症の臨床経過と症状は、1型糖尿病患者と2型糖尿病患者で大きく異なります。2型糖尿病では、腎症の進行ははるかに緩やかで、主な死亡原因にはなりません。

さまざまなタイプの糖尿病における糖尿病性腎症の臨床症状の特殊性は、明らかに、腎組織の可逆的または不可逆的な変化がその病因に関与する程度が異なることに起因しています。

D'Elia による糖尿病性腎症の病因。

可逆的な変化

1. 腎血漿流量の増加を伴わない糸球体濾過の増加。
2. 高血糖、インスリン欠乏を伴うタンパク尿、身体活動および起立性により増加。
3. メサンギウムにおける免疫グロブリン、タンパク質分解産物、およびメサンギウム過形成の蓄積。
4. 遠位尿細管の水素イオン分泌能力の低下。

不可逆的な変化

1. 基底膜におけるコラーゲン合成の増加。
2. 傍糸球体装置の損傷を伴う細動脈の硝子状硬化症。
3. 腎臓損傷を伴う動脈のアテローム性動脈硬化症。
4. 乳頭壊死。

糖尿病性腎症は、臨床経過の性質に応じて、潜在性腎症、臨床的に顕在化した腎症、そして末期腎症に分類されます。末期腎症は尿毒症を特徴とします。腎症の病期分類には、臨床検査値と臨床データに基づくモーゲンセン分類（1983年）が用いられます。

1. 機能亢進段階は糖尿病の発症時に発生し、過剰濾過、過剰灌流、腎肥大および正常アルブミン尿（<30 mg/日）を特徴とします。
2. 初期の腎臓変化の段階。糸球体基底膜の肥厚、メサンギウムの拡大、過剰濾過、そして正常アルブミン尿（<30mg/日）を特徴とする。これらの変化は、糖尿病が5年以上持続した場合に発生する。
3. 初期DNは5年以上経過した後に発症します。微量アルブミン尿（30～300mg/日）の出現、SCF正常または増加を特徴とします。
4. 顕著なDN（糖尿病性腎症）の段階は、糖尿病発症から10～15年後に発生します。特徴的な症状は、タンパク尿（1日あたりタンパク質0.5g以上）、高血圧、およびSCF（尿素水）の減少です。これらの徴候は、糸球体の50～70%の硬化によって生じます。
5. 慢性腎不全（尿毒症）の段階。この場合、尿素水（SCF）は減少します（10 ml/分未満）。腎臓の変化は、15～20年の糖尿病罹病期間で発症する全糸球体硬化症に相当します。

糖尿病性腎症のステージ I から III は、病気の前臨床段階を表します。

糖尿病性腎症のステージIVは、タンパク尿、腎濃縮能の低下、低等張尿、浮腫、持続性低タンパク血症、高脂血症、血圧上昇を特徴とし、同時に窒素排泄機能も低下します。

糖尿病性腎症のステージVは腎硬化期であり、慢性腎不全III度（浮腫、高血圧、低等張尿、円筒尿、赤血球尿、クレアチン血症、高窒素血症、血中尿素濃度上昇、尿毒症）として現れます。糖尿病の経過における「改善」は特徴的な所見です。糖尿、高血糖、そして1日あたりのインスリン必要量の減少は、腎臓におけるインスリン分解酵素（通常はインスリンを分解する酵素）の活性低下によるものです。腎症（ステージIV～V）は、通常、ステージIIおよびステージIIIの糖尿病性網膜症を併発します。