糖尿病の治療

インスリン療法は、糖尿病の症状を最大限に緩和し、合併症の進行を防ぐことを目的としています。1型糖尿病患者の場合、インスリン療法は永続的かつ生涯にわたるものとなる場合もあれば、2型糖尿病患者の場合、様々な状況に応じて一時的なものとなる場合もあります。

インスリン療法の適応

1. 1型糖尿病。
2. ケトアシドーシス、糖尿病性、高浸透圧性、高乳酸血症性昏睡。
3. 糖尿病における妊娠と出産。
4. さまざまな要因（ストレスの多い状況、感染症、怪我、外科的介入、身体疾患の悪化）によって引き起こされる 2 型糖尿病の重大な代償不全。
5. 2 型糖尿病の他の治療法による効果の欠如。
6. 糖尿病における大幅な体重減少。
7. 2 型糖尿病における腎臓の窒素排泄機能障害を伴う糖尿病性腎症。

現在、作用持続時間（短期、中期、長期）、精製度（単ピーク、単成分）、種特異性（ヒト、ブタ、ウシ）が異なる幅広いインスリン製剤が存在します。

ロシア連邦保健省の医薬品委員会は、牛のインスリンがアレルギー反応、インスリン抵抗性、脂肪異栄養症を引き起こすため、患者の治療にはヒトおよび豚のインスリンの単成分製剤のみを使用することを推奨しています。

インスリンは、40 U/ml および 100 U/ml のバイアルで製造され、対応する濃度 40～100 U/ml のインスリンの使用に特化して設計された使い捨て注射器を使用して皮下投与されます。

さらに、インスリンはペン型注射器用のインスリン濃度100単位/mlのペン型充填剤の形で製造されています。ペン型充填剤には、異なる作用時間のインスリンや、短時間作用型と長時間作用型のインスリンを組み合わせたもの（ミックスタード）が配合されています。

患者様向けに、1回に1単位から36単位までのインスリンを注射できる様々なシリンジペンが製造されています。ノボペンI、II、IIIシリンジペンはノボノルディスク社（1.5mlおよび3mlインサート）、オプティペン1、2、4はヘキスト社（3mlインサート）、ベルリンペン1および2はベルリンケミー社（1.5mlインサート）、リリペンおよびBDペンはイーライリリー社とベクトン・ディッケンソン社（1.5mlインサート）が製造しています。

国内生産品としては、シリンジペン「クリスタル3」、「インスルペン」、「インスルペン2」が代表的です。

従来のインスリンに加え、インスリンアナログであるヒューマログ（イーライリリー社）も治療に使用されています。これは、インスリン分子中のアミノ酸リジンとプロリンを組み換えることで得られます。これにより、血糖降下作用が促進され、降下時間が大幅に短縮されます（1～1.5時間）。そのため、この薬剤は食直前に投与されます。

糖尿病患者一人ひとりに対して、全体的な健康状態の改善、最小限の糖尿（食物に含まれる糖分の5%以下）、そして患者1人当たりの1日中の血糖値変動（180mg%以下）の達成を目的として、特定のタイプのインスリンが個別に選択されます。JS Skyler氏とML Reeves氏は、糖尿病性細小血管症やその他の糖尿病の晩期代謝合併症の発症をより確実に予防または遅らせるためには、インスリンの補充基準をより厳格にする必要があると考えています。低血糖になりやすい患者の場合、食前血糖値は120～150mg/100mlとすることができます。

糖尿病の補償基準

研究時間	グルコースレベル（mg/100 ml）
	理想的	許容できる
朝食前の空腹時に	70～90	70～110
日中の食事の前	70-105	70～130
食後1時間	100～160	100～180
食後2時間	80～120	80～150

インスリンを選択する際には、疾患の重症度、以前に使用した治療法およびその有効性を考慮する必要があります。外来診療では、空腹時血糖値、血糖尿プロファイルデータ、または毎日の血糖尿がインスリン選択の基準となります。病院では、詳細な炭水化物代謝検査（血糖プロファイル（1日4時間ごと：8、12、16、20、24、4時間））、5回ごとの血糖尿プロファイル（1回目の尿採取は朝食から昼食まで、2回目は昼食から夕食まで、3回目は夕食から22時まで、4回目は22時から6時まで、5回目は6時から9時まで）が行われるため、より正確なインスリン処方ができる可能性が高くなります。インスリンは、血糖値と過剰な血糖尿のレベルに応じて処方されます。

すべてのインスリンは、その製造方法に応じて、牛と豚の膵臓から得られる異種インスリンと、豚の膵臓（半合成）または細菌合成によって得られる相同ヒトインスリンの 2 つの主なグループに条件付きで分けられます。

現在、不純物を含まないモノタイプの高度精製インスリン（モノペイカルインスリンおよびモノコンポーネントインスリン）が製造されています。これらは主に豚インスリン製剤であり、作用持続時間が異なります。これらは主に牛インスリンに対するアレルギー反応、インスリン抵抗性、リポジストロフィーの治療に使用されます。ヒト半合成インスリンおよび遺伝子組み換えインスリンの医療現場での使用には一定の期待が寄せられていました。しかし、期待されていたような血糖降下作用や抗インスリン抗体形成への影響は、モノコンポーネント豚インスリンと比較して有意に認められませんでした。

このようにして、現在ではさまざまな種類のインスリンの工業生産が確立されており、その作用の持続性は特別な処理とタンパク質および亜鉛の添加に依存しています。

新たに糖尿病と診断され、食事制限にもかかわらず 2～3 日以内に改善しない高血糖および糖尿の患者には、インスリン療法が必要である。患者の体重が理想から ±20% 以内で逸脱し、急性ストレス状態または併発感染症がない場合、初期インスリン投与量は 0.5～1 単位/(kg-日) (理想体重に基づく) とし、その後数日かけて補正する。速効型インスリンは、3～4 回の単回注射、または速効型インスリンと持続型インスリンを組み合わせて使用することができる。JS Skyler および ML Reeves [86] は、患者には寛解期でも 0.4 単位/(kg-日)、妊婦には (最初の 20 週間) 0.6 単位/(kg-日) のインスリンを処方することを推奨している。すでに治療を受けている糖尿病患者に対するインスリン投与量は、原則として、理想体重に基づいて平均 0.7 U/(kg-日) を超えてはなりません。

医療現場では作用持続時間の異なる薬剤が利用可能であったため、当初は1回の注射で日中の血糖降下効果が得られる「カクテル」が作られる傾向がありました。しかし、この方法ではほとんどの場合、特に病状の不安定な段階では、十分な代償効果が得られませんでした。そのため近年では、1日の血糖変動を70～180mg/100ml、または100～200mg/100ml（基準によって異なります）に制限することで、炭水化物代謝を最大限に代償する様々なインスリン投与レジメンが用いられています。 1型糖尿病患者におけるインスリン療法レジメンは、主に内因性インスリンの残留分泌の有無とその程度、グルカゴンなどの抗インスリンホルモンによる血糖値の著しい変動（低血糖）の抑制、摂取した食物成分に対するインスリン反応の重症度、肝臓のグリコーゲン貯蔵量などの要因によって決定されます。最も生理学的なレジメンは、食後高血糖を緩和できる複数回（毎食前）のインスリン注射レジメンです。しかし、通常のインスリンの作用持続時間が朝まで十分ではないため、空腹時高血糖（夜間）は解消されません。さらに、頻繁なインスリン注射の必要性は患者に一定の不便をもたらします。そのため、複数回インスリン注射レジメンは、一時的な措置として糖尿病の代償を迅速に達成するために最もよく使用されます（ケトアシドーシス、併発感染症を背景とした代償不全の解消、手術の準備など）。通常、レギュラーインスリンの注射は、夜間低血糖を予防するため、そのピーク作用時間を考慮し、夕方に持続作用型インスリンを併用するのが一般的です。そのため、場合によっては、「lente」と「long」の薬剤を2回目の夕食後、就寝前に投与することもあります。

学生や就労中の患者にとって最も便利な方法は、1日2回のインスリン投与です。この場合、速効型インスリンは朝と夕方に、中間型または持続型インスリンと組み合わせて投与されます。午前3～4時に血糖値が100 mg/100 ml未満に低下したことが観察された場合、2回目の注射を延期して、血糖値が低下を朝に起こし、血糖値を検査して食事を摂取できるようにします。この場合、患者は1日3回のインスリン投与計画（朝 - インスリン併用、夕食前 - レギュラーインスリン、就寝前 - 延長インスリン）に移行する必要があります。患者を1日2回の注射に移行する場合のインスリン投与量は、次のように計算されます。1日の総投与量の％を朝に、1/3を夕方に投与します。算出された各投与量の1/3は速効型インスリン、2/3は延長インスリンです。糖尿病が十分に補償されない場合、インスリン投与量は、1 日の特定の時刻の血糖値に応じて、1 回につき 2 ～ 4 単位を超えない範囲で増減されます。

各インスリンの効き目と最大効果、そして注射回数に応じて、1日を通して食事の配分を決めます。1日の食事のおよその割合は、朝食が25%、2食目の朝食が15%、昼食が30%、午後のおやつが10%、夕食が20%です。

治療中の糖尿病の補償の程度は、血糖値および糖尿プロファイル、血液中のヘモグロビン HbA _1c含有量、および血清中のフルクトサミン濃度によって評価されます。

強化インスリン療法の方法

1980年代初頭以降、従来のインスリン療法に加え、1日に複数回（3回以上）のインスリン注射（ベーサルボーラス）を行うレジメンが用いられてきました。この方法により、健康な人の膵臓におけるインスリン分泌リズムを最大限に再現することが可能になります。健康な人の膵臓は1日に30～40単位のインスリンを分泌することが証明されています。健康な人のインスリン分泌は常に行われているものの、分泌速度は人によって異なることが分かっています。例えば、食事と食事の間は0.25～1.0単位/時、食事中は0.5～2.5単位/時（食物の性質によって異なります）です。

強化インスリン療法は、膵臓の持続的なインスリン分泌を模倣し、就寝前の午後10時に1日投与量の30～40%の長時間作用型または中間型インスリンを投与することで、血中の基礎インスリン濃度を作り出すというものです。日中は、朝食、昼食、夕食前、場合によっては2回目の朝食前に、必要に応じて速効型インスリンを補助剤（ボーラス）として投与します。インスリン療法はペン型注射器を用いて行われます。

この方法を使用すると、血糖値は 4 ～ 8 mmol/l 以内に維持され、グリコヘモグロビン含有量は正常値内に維持されます。

複数回の注射による強化インスリン療法は、モチベーション（患者の希望）、積極的なトレーニング、1 日に少なくとも 4 回血糖値をテストする能力（テストストリップまたは血糖測定器を使用）、および患者と医師の継続的な連絡がある場合にのみ実行できます。

集中治療の適応となるのは、新たに診断された1型糖尿病、小児期、妊娠、微小血管症（網膜症、腎症）の欠如または初期段階です。

このインスリン療法方法の禁忌は次のとおりです。

1. 低血糖傾向（就寝前の血糖値が 3 mmol/l 未満の場合、夜間低血糖が 100% の症例で発生し、6 mmol/l 未満の場合、24% の症例で発生します）。
2. 臨床的に発現した細小血管症（網膜症、神経症、腎症）の存在。

強化インスリン療法の副作用には、糖尿病網膜症の症状が悪化する可能性、低血糖状態（夜間および無症候性）のリスクが 3 倍に増加する可能性、および体重増加などがあります。

強化インスリン療法のもう一つの方法は、ウェアラブルインスリンマイクロポンプを使用することです。これは、速効型インスリンを充填した投与デバイスで、あらかじめ設定されたプログラムに従ってインスリンを皮下に少量ずつ注入します。副作用は同様であり、ポンプの故障やケトアシドーシスのリスクがあります。マイクロポンプはまだ普及していません。

強化インスリン療法の目標は、逆行性進行のない糖尿病の晩期合併症の臨床形態の発症を防ぐために、炭水化物代謝を理想的に補償することです。

多くの国では、拡散ポンプの原理に基づく個人用ウェアラブルデバイスの製造が確立されており、これにより、必要に応じて調節された速度で加圧されたインスリンが、患者の皮下に針を通して供給されます。インスリン供給速度を調整する複数のレギュレーターの存在により、血糖値を管理しながら、患者ごとに個別に投与モードを設定できます。これらのデバイスの使用上の不便さと欠点としては、フィードバックシステムの欠如、プラスチック針を使用しているにもかかわらず床ずれが発生する可能性があること、インスリン投与部位を変更する必要があること、そしてデバイスを患者の体に固定することの難しさなどが挙げられます。上記の拡散ポンプは、特に不安定型糖尿病において臨床現場で応用されています。この場合、拡散ポンプのチャンバーには、同種インスリンを含むあらゆる種類の短時間作用型インスリンを充填できます。

膵臓またはその断片の移植を伴うヒトインスリンを用いた他の治療法は、組織不適合性の発現による深刻な障害のため、まだ広く普及していません。インスリンを経口投与する方法（ポリマー、リポソーム、細菌など）の発見も失敗に終わりました。

膵島細胞培養移植

同種移植および異種移植は、1型糖尿病の治療補助法として用いられます。同種移植ではヒト胎児膵臓組織の微小断片（中絶材料）を用い、異種移植では新生子ブタまたはウサギの膵島または単離β細胞を用います。ブタおよびウサギのインスリンは、ヒトインスリンとはアミノ酸1個分の構造が異なります。ドナー材料は通常、移植前に体外培養されます。培養により膵島細胞の免疫原性が低下します。同種または異種の膵島およびβ細胞は、脾臓、肝臓、または筋肉に移植されます。ほとんどの患者でインスリン必要量の減少がみられます。この効果の持続期間は8～14か月です。移植の主な効果は、1型糖尿病の慢性合併症の抑制です。一部の患者では、網膜症および神経障害の回復が認められています。膵島移植は糖尿病の慢性合併症に特徴的な前臨床障害の段階で開始されるべきであると思われる。

主な治療効果はインスリンだけでなく、Cペプチドによるものも考えられます。1型糖尿病患者にCペプチドを3～4ヶ月間長期筋肉内投与すると、糖尿病の経過が安定し、腎機能が改善され、糖尿病性神経障害の進行が改善するという報告があります。Cペプチドのこの作用機序はまだ解明されていませんが、尿細管におけるNa ⁺ -K ⁺ -ATPaseの刺激が検出されています。インスリンとCペプチドの併用療法が可能である可能性が示唆されています。

直腸内、吸入、鼻腔内、生分解性の皮下ポリマー顆粒など、インスリンの非伝統的な投与経路の研究、およびフィードバック システムを備えた個人用デバイスの開発が続けられています。

この分野における既存の真剣な研究が、近い将来、糖尿病患者のインスリン療法を根本的に改善するという最も重要な課題に対する前向きな解決策につながることが期待されます。

身体活動

運動中は、消費されたエネルギーを補充するための代謝プロセスが、活動する筋肉において活発化します。運動の強度と持続時間に応じて、筋グリコーゲン、グルコース、脂肪酸といったエネルギー基質の利用が増加します。数分間続く高強度だが短時間の運動では、エネルギー消費は筋グリコーゲンによって補充されます。より長時間（40～60分）の高強度の運動では、グルコースの利用が約30～40倍に増加します。さらに長時間の筋肉負荷では、4時間の運動後には肝臓のグリコーゲン貯蔵量が75%減少するため、脂肪酸が主要なエネルギー基質となります。

激しい筋肉運動中の血糖値は、筋肉によるブドウ糖利用率と、血糖が血液中に流入することを保証する因子という、相反する2つのプロセスに依存します。健康な人の血糖値を正常に保つ主な役割は、糖新生、糖原分解、交感神経副腎系の活性化、そして抗島ホルモンの増加です。この場合、インスリン分泌はわずかに減少します。糖尿病患者の場合、身体活動に対する体の反応は、糖尿病の代償レベルを反映する初期の血糖値によって異なります。血糖値が16.7 mmol / l（300 mg％）を超えない場合、特に定期的に運動している人の場合、運動は血糖値を低下させ、インスリンの必要性を30～40％減少させます。フリースタイラーの1人では、毎日25 kmのランニングが、以前に受けていたインスリン枯渇（30 U）の減少に寄与し、その後、完全に解消されました。しかし、エネルギー消費の不完全な補充、つまり、インスリンの量を変えずに身体活動の前に食物と一緒に不十分かつタイミングの悪い炭水化物を摂取すると、低血糖状態を引き起こし、その後高血糖およびケトアシドーシスを引き起こす可能性があることに留意する必要があります。

非代償性糖尿病患者の場合、初期血糖値が19.4 mmol/l（350 mg%）を超えると、運動により対島ホルモンが活性化し、脂肪分解が増加します。これは、遊離脂肪酸が運動中の筋肉の主なエネルギー基質となるためです（インスリン欠乏状態）。脂肪分解の増加はケトン体生成も促進するため、代償不十分な1型糖尿病患者では、運動中にケトアシドーシスが発生することがよくあります。糖尿病の経過中における運動の持続時間と強度の役割に関する文献データによると、インスリン依存性組織の外因性または内因性インスリンの作用に対する感受性の増加により耐糖能が上昇し、それがインスリン受容体の増加または活性化と関連している可能性があります。しかしながら、身体活動による血糖降下作用（体内エネルギー消費量の増加による）、必要インスリン量、そして食事性炭水化物による適切なエネルギー補給の程度との間の相互依存関係は、明確な定量的表現が得られていません。このため、特に1型糖尿病の治療における身体活動の活用には慎重なアプローチが必要です。

さまざまな種類の身体活動中のエネルギー消費

荷重タイプ	エネルギー消費量、kcal/時	荷重タイプ	エネルギー消費量、kcal/時
安静時： 横たわった状態 、立った状態 食事中 時速4kmで歩く 下り坂を歩く 車の運転 バレーボールをする ボーリング 時速9kmで自転車に乗る	60 84 84 216 312 169 210 264 270	分速18メートルで泳ぐ ダンシング 庭仕事 テニスをする スキー 大工仕事 土を掘る 2段階マスターテスト ジョギング	300 330 336 426 594 438 480 492 300

身体活動量の増加の適応は、糖尿病の代償の程度だけでなく、併存疾患や合併症にも左右されることを覚えておくことが重要です。したがって、糖尿病網膜症、特に増殖性網膜症は禁忌です。運動は血圧の上昇を引き起こし、網膜症の進行（出血、網膜剥離）に寄与する可能性があるためです。糖尿病性腎症の患者では、タンパク尿が増加し、これもまた病状に悪影響を及ぼす可能性があります。2型糖尿病の患者では、身体活動の適応と禁忌の有無は、心血管系の併存疾患によって異なります。追加の治療手段としての身体運動の使用に禁忌がない場合は、身体活動の前に炭水化物の摂取量を増やすか、インスリン投与量を減らす必要があります。作業筋領域への薬剤の皮下投与は、その吸収の大幅な加速を伴うことを覚えておく必要があります。

糖尿病のための植物療法

糖尿病の治療には、ブルーベリーの葉などの煎じ薬や、ザマニハ、高麗人参、エゾウコギなどの様々なハーブのチンキ剤などのハーブ製剤も用いられます。国内で製造され、煎じ薬として使用されるアルファセチンとミルファジンといった公式ハーブセットも優れた効果をもたらします。

アルファゼチンには、ブルーベリー（新芽）0.2 g、豆（鞘）0.2 g、ハイザマニハ（根）0.15 g、スギナ（ハーブ）0.1 g、カモミール（花）0.1 gが含まれています。

植物療法は、糖尿病の主な治療法に加える追加方法としてのみ使用できます。

外科的介入中の糖尿病患者の治療

現在、この疾患はいかなる手術の禁忌でもありません。外科診療所における糖尿病患者の数は、外科的介入を必要とする患者総数の1.5〜6.4％です。計画された手術の前に、糖尿病の補償が必要です。その基準は、ケトアシドーシス、低血糖状態の排除、日中の血糖値の上昇が180〜200 mg％（10〜11.1 mmol / l）以下であること、糖尿がないこと、または1％まで減少することです。さらに、水電解質代謝障害（脱水または体液貯留、血清中のカリウム含有量の変化）、酸塩基平衡（代謝性アシドーシスの存在）が調整されます。手術の準備では、心不全、肺不全、腎不全の排除に特に注意を払う必要があります。心不全と心筋梗塞は、手術中および術後の最も一般的な合併症であり、それぞれ9％と0.7％を占めています。術前準備には、強心配糖体、利尿薬、降圧薬、血管拡張薬の使用が含まれます。腎不全の是正には、尿路感染症がある場合の抗菌療法、降圧薬の使用、および食事療法が含まれます。血液凝固系および抗凝固系の状態も、手術準備において重要な役割を果たします。心筋梗塞、胆嚢炎、および糖尿病性壊疽の患者では、凝固亢進症候群がしばしば観察され、直接的および間接的な抗凝固薬が必要になります。術前の糖尿病の補償は、食事療法、スルホンアミド、または短時間作用型または長時間作用型インスリンによって達成できます。外科的介入の適応、麻酔の選択、患者に対する治療戦略は、外科医、麻酔科医、セラピスト、内分泌科医を含む専門家の協議会によって決定されます。

外科的介入が術後の食事や薬剤の摂取に支障をきたさない、または制限が短期間である場合は、中用量のスルホンアミド系薬剤で糖尿病の補償が達成されれば、食事療法（日中の血糖値が11.1mmol/l（200mg%）を超えず、ケトアシドーシスがない場合）または低血糖薬を併用しながら、計画された外科的介入を実施できます。補償に最大許容用量が必要であり、空腹時血糖値が150mg%（8.3mmol/l）を超える場合は、患者をインスリンに切り替えるか、経口療法に追加する必要があります。

低侵襲手術は、食事療法またはスルファニルアミド系薬剤（SP）による治療を背景に実施されます。患者は午前中に空腹状態で手術を受けます。手術後、患者は食事とともに通常の用量のスルファニルアミド系薬剤を服用します。ビグアナイド系薬剤は、手術準備段階および術後期間中は使用しません。食事療法またはスルファニルアミド系薬剤、インスリンの使用を背景に手術を受けた患者において、術後経過および血糖プロファイルに有意差は認められませんでした。

1型糖尿病の患者全員、および2型糖尿病（腹部手術および術後禁忌の場合）の患者は、手術前に速効型インスリンに切り替える必要があります。計画手術においては、基礎血糖値は6.5～8.4mmol/l、毛細血管血中の最高血糖値は11.1mmol/lを超えないようにする必要があります。手術中および手術後の炭水化物代謝の代償は、インスリン、ブドウ糖、塩化カリウムの点滴静注によって行われます。

1日あたりのブドウ糖の総量は120～150gです。投与する溶液中のブドウ糖濃度は、個々の症例で推奨される液量によって決まります。

計算例: 1 日に投与するブドウ糖の量 (たとえば、120 g) と 1 日のインスリン投与量 (48 U) を 24 時間で割ると、1 時間ごとに静脈内に投与する必要があるブドウ糖とインスリンの量が算出されます。つまり、選択した例では、ブドウ糖 5 g/時とインスリン 2 U/時です。

手術は患者にストレス反応を引き起こし、アドレナリン、コルチゾール、STH、グルカゴンが関与します。これらはインスリン依存組織によるブドウ糖利用の抑制、肝臓での糖新生およびグリコーゲン分解の増加による血糖値の上昇に寄与します。そのため、投与されるブドウ糖量（120～150 g）は、通常の1日量のインスリンによる過度の低血糖効果を防ぐのに十分です。血糖値は3時間ごとにモニタリングし、必要に応じて点滴で静脈内投与されるインスリンまたはブドウ糖の量を変更します。手術中のインスリンおよびブドウ糖の静脈内投与は、日中の血糖値の大きな変動を伴わず、インスリン抵抗性を引き起こさないため、この方法の利点です。記載されている治療法は、患者が経口摂取を許可されるまでの術後期間にも使用されます。その後、患者は単純インスリンまたは持続インスリンの皮下投与レジームに移行します。

化膿性疾患がある場合、顕著なインスリン抵抗性と中毒のため、糖尿病の完全な代償が必ずしも可能とは限りません。この場合、血糖値が13.9 mmol/l（250 mg%）を超えていても、またケトアシドーシスが存在していても手術を行うことができます。インスリン投与は静脈内投与で行う必要があります。原則として、化膿性感染源を体外から除去する手術と抗生物質の使用により、1日のインスリン必要量が大幅に減少し、ケトアシドーシスは消失します。低血糖のリスクを考慮すると、術後3～5日間は2～3時間ごとに血糖値を測定する必要があります。

近年、アルバートとトーマスが1型および2型糖尿病患者向けに提案した標準的なブドウ糖・カリウム・インスリン（GKI）混合液が、海外の外科診療において点滴静注インスリン投与に使用されている。この混合液は、10%ブドウ糖溶液500ml、速効型インスリン15単位、そして10ml/mol（10%溶液7.5ml）の塩化カリウムから構成される。インスリン/ブドウ糖比は0.3単位/gである。

この溶液の注入は手術直前に開始され、5時間継続されます。GKIの投与速度は100 ml/時です。基礎血糖値は6.5～11.1 mmol/lである必要があります。この混合液の変種を投与すると、患者は1時間あたりインスリン3単位とブドウ糖10gを投与されます。基礎血糖値が11.1 mmol/lを超える場合、混合液に追加されるインスリンの量は20単位に増やされ、基礎血糖値が6.5 mmol/l未満に低下した場合は10単位に減らされます。これらの変種では、静脈内に投与されるインスリンの量は、ブドウ糖10gあたりそれぞれ4単位と2単位です。長期のGKI注入が必要な場合は、追加するインスリンの量またはブドウ糖濃度を変更できます。

初期の血糖値に加え、一部の病態や疾患で認められるインスリン抵抗性が、手術中のインスリン必要量に影響を与える可能性があります。合併症のない糖尿病の場合、インスリン/グルコース比で表されるインスリン必要量は0.3単位/gですが、肝疾患や重度の肥満を併発している場合は0.4単位/gに増加します。インスリン必要量の増加が最も大きいのは、重度の感染症、敗血症性疾患、およびステロイド療法を背景とした症例で、0.5～0.8単位/gです。したがって、様々なインスリン抵抗性疾患がある場合、GKIに追加するインスリン量は15単位から140単位まで増量できます。

術前準備の厳しい時間制限を伴う緊急外科的介入は、糖尿病の補償において常に大きな困難を引き起こします。手術前には、血糖値、尿中アセトン含有量を検査し、患者に意識がある場合は投与するインスリン量を決定する必要があります。ケトアシドーシスがある場合は、脱水程度（ヘマトクリット値）を判定し、血中のカリウムとナトリウムのレベル（高浸透圧の可能性）を測定し、止血指標を調べることが重要です。緊急手術の準備中および手術中のこの状態における治療措置の戦術は、アシドーシスおよび糖尿病性昏睡の場合と同じです。ケトアシドーシスがなく、血圧が正常であれば、インスリンを筋肉内投与（一度に20単位）し、その後、血糖値の制御下で4〜5時間、6〜8単位を1時間ごとに静脈内投与することができます。グルコースは、投与に必要な1日の輸液量に応じて、5～10～20％溶液の形で5～7.5g/時の用量で静脈内投与されます。血糖値は2～3時間ごとにモニタリングされます。血糖値が11.1mmol/l（200mg％）以下に低下すると、インスリン投与量は1.5～3U/時に減らされます。インスリンは、静脈内投与に使用するシステムのポリ塩化ビニルおよびガラス表面に部分的に吸着されるため（25～50％）、吸着を防ぐために溶液500mlごとに7mlの10％アルブミン溶液を追加するか、投与するインスリン量を50％増やします。低カリウム血症を防ぐため、塩化カリウムが0.5g/時で3～4時間静脈内投与されます。術後（適応がある場合）は、患者は経口栄養と、短時間作用型および長時間作用型インスリンの皮下投与に移行します。

インスリン投与による合併症

インスリン投与によって引き起こされる合併症には、低血糖、アレルギー反応、インスリン抵抗性、インスリン注射後の脂肪異栄養症などがあります。

低血糖は、糖尿病患者において、血糖値が50mg%（2.78mmol/l）を下回った場合、または正常値もしくは高値から急激に低下した場合に発症する状態です。臨床観察では、高血糖状態でも患者が良好な状態にある場合、このような相対的低血糖が生じる可能性があることが示されています。血糖値が正常範囲まで低下すると、頭痛、めまい、脱力感など、症状の悪化につながります。低血糖状態を頻繁に呈する不安定型糖尿病患者は、低血糖への適応を発達させることが知られています。正常血糖状態でも低血糖が生じる可能性は、ブドウ糖投与後に症状が急速に消失することで確認できます。低血糖は、食事療法や栄養療法の違反、身体活動、脂肪肝浸潤の発現、腎機能の低下、インスリンの過剰投与など、様々な要因によって引き起こされる可能性があります。低血糖は、虚血性心疾患や脳疾患の患者において特に危険であり、心筋梗塞や脳血管障害を引き起こす可能性があります。さらに、これらの状態は、細小血管症の進行、網膜出血の出現、肝臓への脂肪浸潤に寄与します。頻繁な低血糖は、時に中枢神経系の器質的損傷につながることがあります。そのため、糖尿病患者の生命維持のためには、低血糖の予防が極めて重要です。冠動脈および脳血管の動脈硬化症を患う患者の場合、低血糖を予防するためには、糖尿病補償の基準を緩め、空腹時血糖値が100mg%（5.55mmol/l）以上、日中の変動が100～200mg%（5.55～11.1mmol/l）となるようにする必要があります。軽度の低血糖は、消化しやすい炭水化物（砂糖、蜂蜜、ジャムなど）を摂取することで解消できます。重症の場合は、最大 50 ml の 40% ブドウ糖溶液を静脈内に注入する必要があり、場合によっては 1 mg のグルカゴンまたはアドレナリン (0.1% 溶液 - 1 ml) を繰り返し筋肉内に注射する必要があります。

低血糖後高血糖（ソモジー現象）。1型糖尿病患者は、特に高用量のインスリン治療を受けている場合、アセトン尿と高空腹時血糖値を示します。インスリンの用量を増やそうと試みても、高血糖は解消されません。糖尿病の代償不全にもかかわらず、患者は徐々に体重が増加します。日内および一回あたりの糖尿を調べると、夜間の一部の尿には糖が見られず、他の一部の尿にはアセトンと糖が見られます。これらの兆候から、インスリン過剰投与の結果として発生する血糖後高血糖を診断できます。夜間に発生することが多い低血糖は、カテコールアミン、グルカゴン、コルチゾールの代償的放出を引き起こし、脂肪分解を急激に増加させ、ケトン体生成と血糖値の上昇を促進します。ソモジー現象が疑われる場合は、（通常は夕方に）投与するインスリンの量を 10 ～ 20% 減らし、必要に応じてさらに減らす必要があります。

ソモジ効果は、「夜明け」現象とは区別されます。「夜明け」現象は糖尿病患者だけでなく健常者にも見られ、早朝高血糖として発現します。その発生は、夜間および夜明け前（午前2時から8時）の成長ホルモンの過剰分泌に起因します。ソモジ効果とは異なり、早朝高血糖は低血糖に先行しません。「夜明け」現象は、1型糖尿病患者と2型糖尿病患者の両方で観察されます（食事療法または低血糖薬による治療を背景としています）。

インスリン投与に対するアレルギー反応には、局所性と全身性のものがあります。局所性アレルギー反応では、インスリン投与部位に充血と腫脹が現れ、数時間から数ヶ月間持続することがあります。全身性アレルギー反応は、蕁麻疹様の全身性発疹、脱力感、掻痒感、浮腫、胃腸障害、体温上昇などの形で現れます。アレルギーがある場合は、抗ヒスタミン薬療法を処方し、インスリンの種類を変更し、ブタインスリンまたはヒトインスリンのモノピーク・モノコンポーネント製剤を処方する必要があります。プレドニゾロンは、重症の場合、30～60 mgを隔日投与し、2～3週間投与した後、徐々に減量します。

インスリン注射後リポジストロフィーは、インスリンを投与された患者の10～60%に発生し、主に女性に発症します。薬剤投与量、糖尿病の代償または代償不全の有無にかかわらず、あらゆるタイプのインスリン治療中に発生しますが、多くの場合、インスリン療法開始から数ヶ月または数年経過した後に発生します。同時に、インスリン療法開始から数週間後に発生した症例も報告されています。リポジストロフィーは、肥大型（注射部位の皮下脂肪組織における脂肪形成の増加）として発生しますが、より一般的には脂肪萎縮型（萎縮型）として発生します。

脂肪萎縮症は、単に美容上の欠陥というだけではありません。インスリン吸収障害や、気圧の変化に伴って痛みが増すといった症状を引き起こします。脂肪萎縮症には様々な説があり、炎症反応、細胞の機械的破壊への反応、インスリン製剤の品質不良（膵リパーゼ、フェノール、抗原性の混入、低pH）、投与された製剤の温度が低いこと、皮下組織へのアルコールの浸透といった、1つまたは複数の要因が原因と考えられています。脂肪形成と脂肪分解の局所的調節障害を神経性ジストロフィーという概念で捉える研究者もいれば、免疫機構が主な原因であると考える研究者もいます。高度に精製された（単一成分）ブタインスリン、特にヒトインスリンは良好な効果をもたらします。治療期間は、脂肪萎縮症の程度、有病率、そして治療効果によって異なります。脂肪異栄養症の予防には、インスリンの注射部位を変えること（穴の開いた特殊なフィルムの使用を推奨する研究者もいる）、投与中の機械的、熱的、化学的刺激を減らすこと（体温まで温めたインスリンを投与する、アルコールの混入を防ぐ、薬剤の投与の深さと速度）が非常に重要です。

インスリン療法の合併症であるインスリン抵抗性は、精製度の低い牛インスリン製剤の使用によって引き起こされました。当時、1日の必要量が数千単位に達することもありました。そのため、500単位/mlの工業用インスリン製剤の開発が余儀なくされました。インスリンの需要が高いのは、牛インスリンや膵臓の他の成分に対する抗体の力価が高いためです。現在では、ヒトおよび豚由来の単成分インスリンを使用する場合、インスリン抵抗性は抗インスリンホルモンの作用によって引き起こされることが多く、I型糖尿病患者においては一時的なものです。このタイプのインスリン抵抗性は、ストレスの多い状況（手術、外傷、急性感染症、心筋梗塞、ケトアシドーシス、糖尿病性昏睡）や妊娠中に観察されます。

まれな病態や疾患において、ヒトインスリンの導入後であっても、インスリンに対する免疫学的抵抗性が生じることがあります。これは、プレレセプター（インスリン分子に対する抗体）およびレセプター（インスリン受容体に対する抗体）レベルの欠陥によって引き起こされる可能性があります。インスリンに対する抗体の形成によって引き起こされるインスリン抵抗性は、インスリンによる長期治療を受けている1型糖尿病患者の0.01%に発生しますが、インスリン療法開始から数ヶ月後に発症することもあります。

インスリン抗体の力価が高い場合、1日200～500単位のインスリンを投与するだけで、高血糖の進行を抑えることができる場合があります。このような状況では、インスリン抗体よりもインスリン受容体との親和性が高いインスリン硫酸塩の使用が推奨されます。インスリン抵抗性は波のような様相を呈することもあり、高血糖が数日以内に重度の低血糖反応に置き換わることがあります（インスリンと抗体の結合が破壊される結果）。

真のインスリン抵抗性は、黒色アカントーシス、全身性および部分性リポジストロフィーにおいて観察されることがあります。これらの原因は、インスリン受容体に対する抗体の形成です。免疫学的インスリン抵抗性の治療には、グルココルチコイドが用いられ、プレドニゾロンとして1日60～100mgの用量で投与されます。治療効果は、治療開始後48時間以内に発現します。

インスリン抵抗性のもう一つの原因は、インスリンの分解または吸収障害です。この場合、プロテアーゼ活性の上昇により、皮下注射で大量のインスリンを投与しても、インスリン分解により血糖降下効果が得られません。一方、静脈注射では通常の用量で効果があります。インスリンの吸収不良は、浸潤、インスリン注射部位の血流障害、および脂肪異栄養症の存在によって引き起こされる可能性があります。インスリン吸収不良の予防策として、皮下注射部位を頻繁に変更することが推奨されます。

成長ホルモン、グルココルチコイド、その他の抗インスリンホルモンの過剰産生に関連するインスリン抵抗性の場合には、基礎疾患を治療する必要があります。

インスリン浮腫。1型糖尿病患者では、インスリン療法の開始時または高用量のインスリン投与中に体液貯留が観察されます。これは、糖尿の著しい減少とそれに伴う体液喪失、そしてインスリンが尿細管におけるナトリウム再吸収に直接作用することによって引き起こされます。投与量を減量すると、浮腫は通常消失します。

視力障害。インスリン療法は、水晶体の曲率の変形により屈折力の変化を引き起こすことがあります。非代償性糖尿病および高血糖では、水晶体へのソルビトールの蓄積とそれに続く体液貯留が近視の進行に寄与したり、遠視を弱めたりします。インスリンの影響下で血糖値が下がると、水晶体の腫れは治まり、しばらくすると屈折力は以前の値に戻ります。

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糖尿病合併症の治療

糖尿病の合併症の予防と治療は、主に、I型糖尿病の場合、短時間作用型インスリンの複数回注射、または短時間作用型インスリンと併用した持続性インスリンの2～3回の投与により、日中の血糖値を10～11.1 mmol / l（180～200 mg％）に下げることで糖尿病を最大限に補償することから成ります。また、体重を正常化することを目的とした食事療法、または食事療法が効果がない場合には経口血糖降下薬との併用も行います。糖尿病性網膜症および神経障害の治療を目的としてII型糖尿病患者にインスリンを処方する傾向は根拠がありません。なぜなら、適応となる臨床症候群はインスリン非依存性組織で発症し、インスリンの投与は肥満、低血糖状態（網膜症における出血の出現を引き起こす）、およびインスリン抵抗性の一因となるからです。

糖尿病性神経障害の治療

重度の疼痛症候群の場合、鎮痛剤と鎮静剤が処方されます。場合によっては、プロメドールやパントポンの使用も必要になります。ビタミンB12、アスコルビン酸、ジフェニン、代謝薬ジプロモニウムを注射剤または錠剤で投与すると、良好な効果が得られます。ソルビニルとその国内類似体であるイソジブトを0.5gの錠剤で1日3回まで服用した臨床試験では、病因治療の効果が期待できます。同時に、理学療法も推奨されます。

栄養性（自律神経）ニューロパチーに特徴的な臨床症候群がある場合は、追加の治療措置が講じられます。起立性低血圧の治療には、ミネラルコルチコイド薬が使用されます。DOXA注射剤、フルオロヒドロコルチゾン（1日0.0001～0.0004g）などが用いられます。脚を弾性包帯で包帯し、静脈血量を減らすことは良好な効果をもたらします。

胃疾患では、コリン作動薬、コリンエステラーゼ阻害剤、メトクロプラミドが使用されます。これらは胃平滑筋の緊張と運動活性を高め、制吐効果をもたらします。重症例では胃切除術が行われます。

膀胱アトニーは上行性尿路感染症を併発することが多いため、治療には細菌叢の感受性に応じた抗生物質の投与を含む必要があります。膀胱カテーテル挿入は避けるべきです。治療には抗コリンエステラーゼ薬が使用され、必要に応じて膀胱の部分切除が行われます。

神経関節症の場合、主な治療法は、たこ（角質）の予防と除去、神経栄養性潰瘍の治療、整形靴の使用などです。

2型糖尿病患者の治療における新しい方法として、インターバル低酸素トレーニングがあります。この治療は、低酸素装置（一定の間隔で酸素濃度を下げた空気を吸入用に供給する装置）を用いて行われます。1セッションあたりのサイクル数は、徐々に3回から10回に増やしていきます。この処置は毎日行い、治療期間中は15～20セッションが推奨されます。

実施された研究では、インターバル低酸素トレーニングの使用により、糖尿病の臨床経過が大幅に改善され、糖尿病性神経障害の症状が軽減され、代謝指標、組織拡散、中枢および心臓内の血行動態パラメータ、血液の酸素輸送機能にプラスの効果がもたらされ、低酸素に対する抵抗力が増すことが示されています。

網膜症の治療

網膜症の治療には、糖尿病の補償に加えて、血液レオロジー障害の除去、降圧薬、脂質低下薬の使用、ビタミン療法が含まれます。

レーザー療法は血液レオロジー障害を除去するために使用されます。

非増殖期には、黄斑浮腫を除去するために局所レーザー治療が推奨されます。前増殖期には汎網膜光凝固術、増殖期には汎網膜光凝固術に加え、必要に応じて硝子体切除術が行われます。最終段階では、妊娠中絶が必要となります。

進行を防ぐために、降圧療法（ACE遮断薬、カルシウム、選択的ベータ遮断薬と利尿薬の併用）、高脂血症の性質に応じた脂質低下薬、ビタミンB、アスコルビン酸、アスコルチンが使用されます。

増殖性網膜症の主な治療法はレーザー光凝固術であり、新生血管や網膜出血を除去し、網膜剥離を予防します。硝子体内に出血が生じた場合は、硝子体切除術（硝子体を除去し、生理食塩水で置換する）が行われます。網膜症の治療に下垂体摘出術やトルコ鞍への放射性イットリウムの注入は、実際には行われていません。治療は眼科医と共同で行われ、眼科医は6ヶ月ごとに患者を経過観察します。

糖尿病性腎症の治療と予防

重度の糖尿病性腎症（タンパク尿）および慢性腎不全（尿毒症）の段階にある糖尿病性腎症（DN）の臨床形態の治療は、動脈性高血圧、電解質異常、高脂血症、尿路感染症を排除し、腎臓の窒素排泄機能を改善することを目的としています。

重症糖尿病性腎症の段階は、0.5g/日を超えるタンパク尿、300mg/日を超える微量アルブミン尿、動脈性高血圧、高脂血症、そして糖尿病性網膜症、神経障害、冠動脈性心疾患の併発を特徴とします。この段階の糖尿病性腎症の治療は、慢性腎不全の予防を目的としています。

炭水化物代謝の代償

1型糖尿病患者における炭水化物代謝の最大補償は、強化インスリン療法（速効型インスリンの複数回注射）または持続性インスリンと速効型インスリンの併用によって達成されます。2型糖尿病患者はグルフェノームまたはジボチンに切り替えられ、十分な効果が得られない場合は、他のスルファニルアミド系薬剤およびその代謝物の腎毒性作用を排除するために、インスリンまたは上記薬剤との併用療法に移行します。

降圧療法はSCFの減少を遅らせ、タンパク尿を軽減します。血圧を120/80mmHgを超えないレベルに維持するよう努めます。この目的のために、ACE阻害薬（カプトプリル、エナラプリル、ラミプリルなど）、心選択性β遮断薬、カルシウム拮抗薬（ニフェジチン、ベロパミル、リオジピンなど）、α遮断薬（プラゾシン、ドキサゾシン）が使用されます。最も効果的と考えられているのは、カプトプリルまたはエナラプリルとヒポチアジドの併用です。

患者の動脈性高血圧は主にナトリウム貯留による血液量増加によって引き起こされ、これに関連して複合療法として食塩を1日3～5gに制限し、患者に高カリウム血症がよく見られるため、利尿剤（主にカリウム保持性）を使用します。

低脂血症治療は、タンパク尿と腎臓の病理学的プロセスの進行を軽減するのに役立ちます。

さまざまなタイプの高脂血症（高コレステロール血症、高トリグリセリド血症、混合型）が患者の 70 ～ 80% に見られるため、治療では低コレステロール食のほか、樹脂、ニコチン酸、スタチン、フィブラート、またはそれらの組み合わせが使用されます。

低タンパク質食とは、タンパク質摂取量を体重1kgあたり0.8gに制限することです。肥満の場合は、低カロリー食と適度な運動（虚血性心疾患が除外されている場合）を推奨します。

尿路感染症の排除。膀胱炎、非典型性腎盂腎炎、無症候性細菌尿の頻度が高いことを考慮すると、定期的に尿検査を実施し、必要に応じて（ネチポレンコ氏によれば）尿培養データに基づいて抗菌療法を定期的に実施することが推奨されます。腎盂腎炎の併発は腎臓の機能状態を悪化させ、間質性腎炎を引き起こす可能性があります。

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慢性腎不全（尿毒症）の段階での治療

タンパク尿段階（重症糖尿病性腎症）の進行は慢性腎不全につながります。血中クレアチニン値が120μmol/lから500μmol/lに上昇すると、保存的治療が可能な段階となります。

炭水化物代謝の代償は、インスリン必要量の減少、腎酵素であるインスリン分解酵素によるインスリン分解の低下、そして投与されたインスリンの持続時間と循環の増加により、患者が低血糖を経験する可能性があるため、複雑です。1型糖尿病患者には、必要なインスリン量を適時に減量するために、頻繁な血糖モニタリングを伴う強化インスリン療法が行われます。

• 低タンパク質食。患者には、タンパク質を体重1kgあたり0.6～0.8gに減らし、食事中の炭水化物含有量を増やすことが推奨されます。
• 降圧療法。重症糖尿病性腎症の治療に使用されるすべての薬剤。ACE阻害薬は、クレアチニン値が300μmol/lを超えない場合に使用されます。
• 高カリウム血症の改善。食事からカリウムを多く含む食品を除外します。高カリウム血症の場合は、拮抗薬（10%グルコン酸カルシウム溶液）を投与し、イオン交換樹脂も使用します。高カリウム血症の原因が低レニン血症性低アルドステロン症（低血圧を伴う）の場合は、フルオロヒドロコルチゾン（コルチネフ、フロリネフ）を少量使用します。
• ネフローゼ症候群の治療。この疾患は、1日3.5gを超えるタンパク尿、低アルブミン血症、浮腫、高脂血症を特徴とします。治療には、アルブミン液の点滴、フロセミド0.6～1g/日の投与、脂質低下薬の投与が含まれます。
• _{リン・カルシウム代謝の是正。低カルシウム血症（腎臓におけるビタミンD 3}の合成低下による）は、二次性副甲状腺機能亢進症および腎性骨異栄養症の原因となります。治療は、リンを制限した食事に加え、カルシウム製剤とビタミンD _{3 を}補充することです。
• 活性炭、イオン交換樹脂、ミニソーブなどの形態の腸管吸着は、腸から毒性物質を除去するために使用されます。
• 慢性腎不全末期の治療。SCFが15 ml/分まで低下し、クレアチニン値が600μmol/lを超える場合は、血液透析または腹膜透析が処方されます。
• SCF が 10 ml/分未満かつ血中クレアチニン値が 500 μmol/l を超える場合は、腎移植が適応となります。

糖尿病性腎症の予防

従来の糖尿病治療方法では、臨床段階で糖尿病性腎症の進行を予防できないため、前臨床段階で糖尿病性腎症を予防する必要がある。

分類によると、糖尿病性腎症の最初の3段階は前臨床段階です。予防策としては、炭水化物代謝の理想的な補償に加え、少量のACE阻害薬の処方による腎内血行動態の正常化（糸球体内高血圧の排除）が挙げられます。また、ステージIIIでは、高脂血症の排除と、体重1kgあたり1g以下のタンパク質含有量の食事療法が処方されます。

最近、2型糖尿病患者における糖尿病性腎症の発症を予防する因子の探索が進められています。2型糖尿病患者の尿毒症による死亡率は、1型糖尿病患者に比べて桁違いに低いことが知られています。特に注目すべきは、L. Wahrehら（1996年）による報告で、生理学的用量のCペプチドを1～3時間静脈内投与すると、1型糖尿病患者の糸球体濾過率が正常化し、Lペプチドを3～4ヶ月間毎日筋肉内注射すると、1型糖尿病の経過が安定し、腎機能が改善されるというものです。Cペプチドは尿細管のNa ⁺ -K ⁺ -ATPaseを刺激することが確立されています。 1 型糖尿病と 2 型糖尿病の主な病態生理学的相違は C ペプチドが実質的に存在しないことであるため、C ペプチドは糖尿病性腎症に関して保護特性を持つ可能性があります。

脂肪様体壊死症の治療

最良の結果は、グルココルチコイド薬を患部境界部に皮下投与するか、ヒドロコルチゾンコハク酸塩を用いた電気泳動法および音波泳動法によって得られました。また、ジピリダモール0.0025gを1日3～4回、アスピリンと併用することも効果的で、血小板凝集と微小血栓の形成を抑制します。局所的には、70%ジメキシン溶液とインスリンを含むローションを使用します。潰瘍感染の場合は、抗生物質を使用します。

心臓病の予防と治療

まず第一に、心臓損傷の予防は、インスリンの少量の複数回の注射、またはI型糖尿病の場合は長期インスリンの2回の投与により、日中の血糖値を11.1 mmol/l (200 mg%) を超えないレベルまで下げて糖尿病を最大限に補償することです。

文献データによると、糖尿病の適切な補償は、心筋の代謝プロセスを正常化することで心筋の機能能力を向上させることが示されています。同時に、高インスリン血症を引き起こす慢性的なインスリン過剰投与を避ける必要があります。冠動脈アテローム性動脈硬化症の予防と警告においては、高血圧や高血糖などの危険因子の排除も重要な役割を果たします。これらの危険因子は肥満患者でより顕著であるため、1日の食事摂取カロリーを制限することは、これらのアテローム性動脈硬化症の危険因子を排除する上で重要な役割を果たします。

糖尿病患者の血圧上昇は、高血圧症や糖尿病性腎症との併発によって引き起こされるため、治療戦略にはいくつかの特殊性があります。患者はしばしば体内のナトリウム貯留と、レニン-アンジオテンシン系の活性化、血漿高浸透圧、あるいはインスリン投与（1型糖尿病患者の場合）によって引き起こされる血液量増加を経験します。

ご存知のとおり、血漿レニン活性の上昇に伴い、アンジオテンシンIの生成が増加するだけでなく、アンジオテンシン変換酵素（ACE）の関与によりアンジオテンシンIIも増加します。アンジオテンシンIIは、血管収縮作用とアルドステロン分泌促進作用という二重の作用を有します。そのため、糖尿病と高血圧を併発する患者には、ACE阻害薬（カプトプリル、エナラプリル、リシノプリル、ラミプリル、ピリンダプリルなど）が広く用いられています。ACE拮抗薬に加えて、アンジオテンシンII受容体拮抗薬（ロサルタン、アプロベル）も使用されます。

高血圧症における頻脈または不整脈の存在下では、選択的副腎β遮断薬（アテノロール、メトプロロール、コルダナム、ビソプロロールなど）が使用されます。これらの薬剤は、低血糖の主な臨床症状である低血糖に対する交感神経副腎反応を阻害するため、低血糖傾向のある糖尿病患者への処方は推奨されません。

カルシウム拮抗薬の降圧作用は、細動脈の筋原線維を弛緩させ、末梢血管抵抗を低下させることにより生じます。さらに、これらの薬剤は冠動脈の血流を改善するため、冠動脈疾患において抗狭心症作用を有します。

患者の治療には、炭水化物代謝に大きな影響を与えないベラパミル（イソプチン）、ニフェジピン（コリンファー）、ジルチアゼム（ノルバスク）グループの選択的カルシウム遮断薬が使用されます。

ACE遮断薬で十分な降圧効果が得られない場合は、副腎β遮断薬またはカルシウム拮抗薬との併用が可能です。ACE遮断薬とカルシウム拮抗薬は腎保護作用を有するため、動脈性高血圧の初期段階では少量で使用されることに留意する必要があります。

患者の治療において、すべての降圧薬は、食事中の食塩摂取量を5.5～6gに制限し、利尿薬と併用されます。高カリウム血症（低レニン血症性低アルドステロン症）を伴う糖尿病性腎症の患者には、カリウム保持薬は適応外です。

チアジン系利尿薬の使用は、インスリン分泌を抑制することで耐糖能障害を引き起こすことがよくあります。しかし、血糖値の上昇の程度は人によって異なるため、通常は使用が妨げられることはありません。

起立性低血圧がある場合、メチルドパ、プラゾシン、レセルピンは起立性低血圧の症状を悪化させる可能性があるため、注意して使用する必要があります。

カリウム保持性利尿薬（アルダクトン、トリアンプテレン、ベロシュピロン）は、ACE 遮断薬と併用され、尿細管でのアルドステロンの作用を阻害することでナトリウム貯留と低カリウム血症の傾向を解消するのに役立ちます。

糖尿病における高血圧の治療はできるだけ早く開始する必要があり、血圧は 130/80 mm Hg を超えないレベルに維持することが望ましいです。

高脂血症の改善は、動脈硬化の進行を悪化させる追加要因の一つであり、その予防と進行の警告においても重要な役割を果たします。そのためには、肥満、甲状腺機能低下症、腎臓病を解消し、アルコールを断つことが必要です。IV型、V型、そして場合によってはI型の高脂血症は、食事中の脂肪を制限することで治療できます（乳び血清VLDL（超低密度リポタンパク質）の存在下で）。コレステロールの75％を占めるLDL（低密度リポタンパク質）のレベルが上昇している場合は、LDLを含む食品を制限し（1日300mg以下）、不飽和脂肪酸と大豆タンパク質を多く含む食品を食事に加える食事療法が推奨されます。コレスチラミン、ポリスポニン、トリブスポニンは、腸でのコレステロールの吸収を阻害します。ミスクレロンとシタミフェンは、コレステロールの合成を遅らせ、トリグリセリドのレベルを低下させます。脂質代謝と体からの排出を促進する薬剤には、胆汁酸樹脂、リネトール、アラキデン、ヘパリン類似物質、グアレム、一部のビタミン（ニコチン酸、ピリドキシン）、脂肪親和性物質（メチオニン、塩化コリン）などがあります。

虚血性心疾患の患者には、速効性硝酸塩（ニトログリセリン）および持続性硝酸塩（ニトロロング、ススタック、トリニトロロング、エリニット、ニトロソルビド）の使用が推奨されます。これらの薬剤の効果は、静脈血管の平滑筋の弛緩、心臓への静脈流入量の減少、心筋への負荷軽減と心筋血流の回復、ならびに血管壁におけるプロスタサイクリンの合成増加に関連しています。アドレナリン遮断薬（トラジコール、コルダロン、コルダナム）も虚血性心疾患の治療に使用されます。

急性心筋梗塞の治療は従来の方法で行われます。糖尿病患者に多くみられる心室細動のリスクを軽減するため、リドカインの静脈内投与が推奨されます。糖尿病患者の急性心筋梗塞では、ほとんどの場合高血糖が増加するため、経口スルファニルアミド薬による治療を主とした上で、必要に応じて、少量のレギュラーインスリンを3～4回に分けて投与することが推奨されます。II型糖尿病患者は、重度のインスリン抵抗性を伴うことが多いため、経口薬からインスリンに移行する必要はありません。経口（スルファニルアミド）薬とインスリンの併用は、インスリン療法のこの合併症を防ぎ、血糖値への影響を緩和し、低血糖反応を防ぎます。1日の血糖値は、8.33～11.1 mmol/l（150～200 mg%）に維持する必要があります。

糖尿病性心筋症および自律神経性心ニューロパチーの最も効果的な治療法は、糖尿病、その固有の代謝障害を最大限に補償し、糖尿病性細小血管症の進行を予防することです。トレンタール、コンプラミン、クランチル、プロデクチン、カルミジンは、微小循環を改善するために2～3ヶ月間定期的に使用されます。イノシエF、リボキシン、コカルボキシラーゼ、ビタミンB群およびCは、併用療法として使用されます。自律神経性ニューロパチーの兆候がある場合は、ミオイノシトールを豊富に含む食事、抗コレステロール薬、アデニル-50、ジプロモニーを、年間2～3ヶ月間の治療コースとして推奨します。神経組織におけるソルビトールの蓄積は糖尿病性ニューロパチーの発症に重要な役割を果たすため、臨床試験が行われているアルドース還元酵素阻害剤（ソルビニル、イソジブト）の使用に大きな期待が寄せられています。