脳挫傷：症状、治療

脳挫傷は、脳組織の肉眼的形態変化を伴う重篤な脳損傷です。損傷の性質と重症度によって、脳挫傷は比較的軽度の単独の損傷から、重要な構造に影響を及ぼす重度の多重損傷まで、実に多様です。形態学的には、損傷の性質によって、挫傷部位の変化は、点状の出血や小さな圧迫領域から、脳組織片の大きな病巣の形成、血管の破裂、破壊された組織における出血、顕著な浮腫腫脹現象まで様々であり、時には脳全体に広がることもあります。ほとんどの場合、脳挫傷は力が加わった部位に形成されますが、打撃の正反対の側にも損傷が生じる可能性があります（反撃メカニズム）。

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脳挫傷の症状

臨床的には、脳挫傷には軽度、中等度、重度の症状があります。脳挫傷に伴う神経症状は非常に多様です。主な臨床症状は、脳全体の症状（通常はかなり長時間の意識消失）、持続性の局所症状（患部によって異なります）、そして髄膜症状（くも膜下出血による円蓋血管の完全性の損傷の結果）です。

軽度の脳挫傷は、意識喪失（数分から数十分）、持続的な頭痛、めまい、脱力感、耳鳴りなどの症状を特徴とします。健忘、激しい吐き気、そしてしばしば繰り返される嘔吐もよく見られます。生命機能に障害はありませんが、中等度の頻脈、あるいはまれに徐脈、顔面への血潮、睡眠障害、その他の自律神経症状が観察されることがあります。軽度の脳挫傷の神経症状は通常「軽度」です（眼振、軽度の瞳孔不同、錐体路不全の兆候、軽度の髄膜症状など）。通常、神経症状は2～3週間で完全に消失します。

中等度の脳挫傷は、数十分から数時間にわたる意識喪失を伴います。ほぼ必ず健忘が観察され、激しく長時間続く頭痛、反復性嘔吐が出現し、精神障害が現れる場合もあります。このタイプの損傷は、一時的な生命機能障害（徐脈、頻脈、血圧上昇、呼吸リズムの乱れを伴わない頻脈、微熱状態、時に心血管症状が現れる）を特徴とします。髄膜症状は顕著に現れ、明確な局所症状が認められます。これは、挫傷の部位によって決まります（眼球運動障害、四肢麻痺、知覚障害など）。

脳挫傷の影響が 2 ～ 5 週間以内に徐々に回復する (ただし完全には回復しないことが多い) 場合、中等度と呼ばれます。

重度の脳挫傷は、数時間から数週間にわたる意識喪失、精神運動興奮、重篤でしばしば生命を脅かす神経症状を呈し、特に幹症状が優勢となります。髄膜症状は顕著で、全般性または局所性てんかん発作がしばしば発生します。

脳挫傷の結果がゆっくりと不完全に回復し、主に運動および精神領域に重大な後遺症を残す場合、それは重度と呼ばれます。

脳挫傷はどのように診断されますか?

脳挫傷の診断は、特に初回診察時には非常に困難です。頭蓋造影検査では、臨床所見に関わらず、脳挫傷を示唆する頭蓋骨骨折や異物がしばしば発見されます。脳超音波検査では、多数の高振幅の付加エコー信号が認められる場合があり、脳の片側半球に著しい浮腫を伴う挫傷巣が認められる場合、Mエコーが最大3～4mmシフトすることがあります。脳挫傷は、コンピュータ断層撮影（CT）と磁気共鳴画像（MRI）を用いて診断します。腰椎穿刺では、頭蓋骨骨折と同様に脳挫傷の絶対的な兆候である脳脊髄液中の血液の存在を検出できます。脳挫傷の程度は、患者の臨床観察と追加の検査方法のデータによってのみ診断できる場合が多いため、特に損傷の程度や量に関する主要な診断は、退院時にしか行えないことがあります。

脳挫傷の治療

脳挫傷の治療は、その程度によって異なります。軽度の脳挫傷は、主に保存的に治療されます。これには、中等度の脱水療法、抗ヒスタミン薬、鎮静剤、向知性薬、血管内治療薬、対症療法が含まれます。くも膜下出血の場合は、止血療法、治療および診断のための腰椎穿刺が行われます。中等度の脳挫傷は、集中治療アルゴリズムに従って治療されます。治療では、体液バランスを良好に保つ輸液療法が中心となります。脳脊髄液の浄化が認められるまで、腰椎穿刺を繰り返すことが適切です。

陥没骨折の場合、ほとんどの場合、陥没骨折の破片が少なくとも骨の厚さまで貫通すると、脳挫傷に神経症状がなくても外科的介入が必要になります。

脳挫傷の外科的治療の適応：

• 脳脱臼の顕著な臨床兆候。
• CT（MRI） - 脳の側方（正中線構造の 5 mm を超える変位）および軸方向（基底槽の変形）の脱臼の兆候。
• 薬剤耐性頭蓋内圧亢進の兆候（頭蓋内圧の 20 ～ 25 mm Hg を超える上昇、血漿浸透圧の 280 mmol/l 未満または 320 mmol/l を超える）。

脳挫傷は、緩和療法（長期外部脳室ドレナージの設置を伴う脳室穿刺、長期外部潤滑ドレナージの設置、脳脊髄液シャント手術、減圧開頭術）および根治的手術（骨形成穿孔、脳残骸の吸引および洗浄）によって治療されます。

重度の脳挫傷は、脳神経外科医の監督の下、集中治療室での入院治療が必要です。このような患者の治療戦略は、臨床経過に応じて個別化されたアプローチをとることとなります。