脳死：診断

脳死の診断を確認するための器械的方法

脳死の臨床基準を診断するには多くの問題があります。多くの場合、彼らの解釈は100％の精度でこの状態を診断するのに十分ではありません。この点に関しては、すでに第1の記述において、脳死は、脳波の助けを借りて脳の生物学的活性を止めることによって確認された。「脳死」の診断を確認するためのさまざまな方法が世界中で認められています。その使用の必要性は、ほとんどの研究者や臨床医によって認識されています。唯一の異論は、臨床検査のデータを考慮せずにパラクリン学的研究の結果によってのみ、「脳死」の診断に関係する。ほとんどの国では、臨床診断が困難な場合や、脳死の臨床像を持つ患者の観察時間を短縮する必要がある場合に使用されます。

脳の死を確認したことにより、方法は、一定の要件を満たさなければならないことは明らかである：ベッドサイドで行うことは、長い時間がかかる安全であると検査、およびドナー臓器の潜在的な受信者のための、並びにそれらの医療関係者を実行するためのことはできません。できるだけ敏感で、特定的であり、外部要因から保護されています。脳死の診断を可能にする提案された手段は、3つのタイプに分類することができる。

• ニューロンの生物学的活性の終結を確認する直接的方法：EEG、マルチモーダル誘発電位の研究。
• 間接的な方法は、血流および頭蓋内likvoropulsatsiiの終了を確認した：脳panangiografiya、TCD、EhoES、で標識された過テクネチウム酸ナトリウムと脳シンチ^{99メートル} Tcを、静脈サブトラクション血管造影、磁気共鳴血管造影法（MP-血管造影）、スパイラルCT。
• 死んだ脳の代謝の違反を検出することを可能にする間接的な方法：頸静脈の球根における酸素張力の決定、赤外線脳酸素測定。身体の様々な部分の温度は、治療される器官および組織の代謝レベルを反映するので、それらはまた、テレサーモグラフィーを含む。PET、拡散および灌流強調MRIプログラムなど、脳エネルギー代謝のレベルを決定するためのこのような最新の方法を使用する試みも記載されている。

脳波検査

EEGは「脳死」の診断を確認するための最初の方法でした。脳の生物電気沈黙の現象は、すべての脳ニューロンの死の兆候として明白に見なされていた。この方法の感度および特異性を決定するために、多くの研究が行われている。1990年に行われた一般的なレビューでは、この方法の感度と特異度の両方が85％以内であることが示された。このような比較的低いインジケータは、患者が文字通り測定装置からのワイヤで絡まっている集中治療ユニットにおいて特に明白な、脳波の低ノイズ免疫性によるものである。EEGの特異性は、中毒および低体温に応答した脳の生物電気活性の阻害の現象を減少させる。それにもかかわらず、EEGは主要な確認試験の1つであり、多くの国で広く使用されています。脳の生体電気活動を修正するためのさまざまな方法で説明したように、脳波のアメリカの社会（アメリカの脳波協会）のスタッフは、脳の生体電気沈黙を確認するために必要なEEGのための最低限の技術基準を含め、ガイドラインを開発しました。これらのパラメータは、多くの国で法的に規定されており、以下の処方を含む。

• 電気的脳活動の欠如は、脳死の状態におけるEEG研究の国際的規定に従って確立される。
• 電気脳EEG無音を受信するためのピークからピークまでの振幅の活性は、それらの間の距離によって頭皮電極の記録は10 cmであり、10オームの抵抗が、100未満オーム未満でない2未満mVで、です。「10-20」システムに配置された8以上の針電極と2本の耳電極を使用してください。
• 転流の安全性、および意図しないまたは故意の電極アーチファクトの不存在を決定することが必要である。
• 脳磁図のチャンネルでは、感度が2μV/ mm以下（周波数帯域の上限は30Hz以上）の時定数0.3秒以上で記録が行われる。少なくとも8チャネルのデバイスを使用してください。EEGは双極リードおよび単極リードで記録される。これらの条件下での大脳皮質の電気的沈黙は、連続記録の少なくとも30分間維持されるべきである。
• 疑義が光に再EEG記録及びEEG反応性の評価のために、電気コードの沈黙である場合には、騒音及び疼痛：刺激光の点滅の合計時間、音刺激と疼痛刺激 - 10分未満ではありません。1〜30Hzの周波数で供給されるフラッシュの供給源は、目から20cmの距離にあるべきである。音刺激（クリック）の強さは100 dBです。スピーカーは、患者の耳の近くに配置されています。最大強度の刺激は、標準的な光刺激および光刺激によって生成される。痛みを伴う刺激の場合、強い針刺しが使用されます。
• 電話で記録された脳波は、脳の電気的沈黙を決定するために使用することはできません。

したがって、EEGの広範な使用は、それを記録するための装置とその技術を知っている専門家の両方の高い罹患率によって促進される。また、EEGの相対的な標準化にも留意すべきである。しかし、薬物中毒に対する感受性が低く、干渉に対する耐性が低いなどの短所は、より便利で敏感な技術の追加使用を奨励する。

マルチモーダル誘発電位の研究

登録音響ステムの曲線の様々な構成要素は、電位が、対応する部門聴覚経路を生成誘発しました。波Iは、末梢聴覚分析波II生成される-遷移領域における近位脳神経におけるVIIIを、n個のacusticusくも膜下空間における内部外耳道の、III-Vコンポーネントは、ステム部分および皮質聴覚経路によって生成されます。多くの研究は、異なる著者らによれば、脳死の確認のためにVに電磁波IIIの損失の必須の登録を必要とすることを示した、IIIコンポーネントは条件脳死の基準を満たしている患者の26から50パーセントの最初の登録時にも存在しません。しかしながら、成分の残りは、数時間以内に頭蓋内の血流の停止にもかかわらず、検出されます。迷路内の圧力が幾分低い頭蓋内が迷路動脈における脳死後の残留灌流を保持するような仮定に表されている最も説得力のうち、この現象のいくつかの説明を、示唆しています。これは、蝸牛から静脈流出が骨構造の周囲の頭蓋内圧上昇から保護されるという事実によって確認されました。したがって、脳死の診断のためのIII-V曲線波が存在しないことを登録する必要があります。同時に、私は特に患者の外傷性脳損傷場合、周辺聴覚・アナライザの整合性の証明として登録するか、第一波する必要があります。

SSEPの登録は、胴体と大脳半球の両方の機能状態を評価することを可能にする。現在、SSEPは、正中神経の刺激に応答して記録される。誘発された応答は、上昇する求心性のすべての領域にわたって登録することができる。脳の死亡時には、カーブの皮質成分は記録されないが_、 波N13aおよびP13 / 14 の椎骨C _IIの棘突起の上に記録されたものは、ほとんどの場合に見られる。最終的に記録された波への尾の尾の広がりにより、椎骨C _VIIの上のN13aとなる。SSVP記録の結果のあいまいな解釈は、半球または脳幹への機械的な両面損傷を引き起こす可能性がある。この場合、皮質反応のパターンは脳死のパターンと同一である。大きな関心を寄せているのは、N18波を選んだ日本人作家の仕事で、経鼻胃の電極を使って記録されています。彼らのデータによると、SSVPのこの成分の消失は、髄腔角塞栓症の死を示す。将来的には、関連する大規模な前向き研究を実施した後、無呼吸性酸素添加試験に代わることができるのはSSEP記録のこのバージョンである。

視覚経路は脳幹を通過しないので、VZPは大脳半球の病理のみを反映する。脳の死に際して、VEPは、保存された網膜電図に対応する早期ネガティブ成分N50の保存可能性を伴う皮質反応がないことを証言する。その結果、VIZ法は独立した診断値を持たず、適用範囲に応じて、通常のEEGにほぼ相当しますが、唯一の違いは、解釈が面倒で複雑であることです。

したがって、誘発電位の種類のそれぞれは、脳死の診断において異なる情報性を有する。音響幹誘発電位の最も敏感で特異的な方法。次の場所はSSVPで、VIZの評価は閉じています。多くの著者は、情報性を改善するために音響幹、体性感覚およびZVPからなる複合体を使用することを提案し、この複合体を指定するために用語「マルチモーダル誘発電位」を使用することを提案する。多峰性の誘発電位の情報性を決定する大規模な多施設研究はこれまでに行われていないが、このような試験は多くの欧州諸国の法律における確認試験として含まれている。

さらに、電気刺激によって、点滅する反射の状態の脳検査の死を確認するために使用する試みに注目することは価値がある。点滅反射は、伝統的に脳幹病変のレベルと深さの診断に使用されている角膜反射と同じです。その弧はIV脳室の底を通って閉じられ、幹のニューロンが死滅し、点滅する反射は他の幹反射とともに消滅する。点滅する反射を得るための電気インパルスを提供する装置は、多峰性の誘発電位を記録するための装置の標準的な構成に含まれており、したがって、点滅する反射の孤立した登録は広く広がっていない。

さらに、ガルバニック前庭刺激が特に重要である。これは、1〜3mAの直流電流および30秒までの持続時間を有する乳乳腺突起領域の両側刺激にある。直流電流は前庭アナライザーの周辺部分を刺激し、カロリーに対する発達メカニズムに類似した眼振を引き起こす。したがって、ガルバニック前庭刺激の方法は、外耳道のトラウマのカロリーテストを行う代わりになる可能性がある。

脳死を診断する間接的方法

脳死の発生の主な段階は、脳血流の停止である。その結果、30分以上経過していないことを確認した器械試験のデータは、脳死の絶対的な正確な証拠となり得る。

頭蓋内血流停止の検出のために提案されている最初の方法の一つは、脳血管造影を持っていました。推奨に従って、コントラストが二重圧力下で各試験容器内で入力しなければなりません。循環の症状の停止-頭蓋腔における造影受信の欠如、または「ストップ現象」とは、少なくとも、総頸動脈の分岐上記内部頚動脈に観察-頭骨ピラミッドの入り口にまたはサイフォンおよびVのセグメントで₂又はV ₃ 脊椎動物動脈。内頚動脈と椎骨動脈：この現象は、脳を供給し、すべての4隻で観察する必要があります。確かにこれまでに行われていない脳panangiografiiの感度と特異性を決定されていたであろう特別な標準化された多施設研究、。それにもかかわらず、脳panangiografiyaは、主に、観察の長い期間の代替として、ほとんどの臨床ガイドラインにおける確認試験の一つとして含まれています。我々の見解では、昏睡III重度の患者の状況であっても「計画」は、患者への無関心ではない脳panangiografiiの積極的な流血の方法は、以下の理由で受け入れられません。

• このような重度の患者に脳血管造影の実施のための神経放射線学者の同意を得ることは困難である。
• 重大な状態の患者を血管造影室に移動させることは非常に困難です。これを行うには、少なくとも3人の従業員の参加が必要です。手動による人工換気を行う人工呼吸器。薬を飲んだ点眼薬を監督するパラメディック。患者のベッドを動かす秩序ある者。
• 最も重要な瞬間の1つは、患者を血管造影図にシフトさせることです。9回の観察のうち3回で、心停止が発生し、除細動の必要性が生じました。
• 照射の危険性は、患者だけでなく人工呼吸を手で継続的に行うことを強いられる集中治療専門家によっても経験されている。
• 脳昏睡III-IV度増加を有する患者における顕著な浮腫、タンポナーデ、脳への過度に高い圧力下で造影剤注入の必要性は、いわゆる偽頚動脈psevdookklyuziyaを開発することができスパスモーゲン。
• 超音波法、テレサーモグラフィーおよびEEGと比較して、脳血管造影の重大な欠点は、これが1秒間の研究であり、血管造影学者が数秒以内に頭蓋骨内の血液の循環に関する情報を受け取ることである。同時に、死に至る患者の脳血流量がどのように異なり、変化するかが知られている。したがって、短期間のコントラストの通過または停止の見解ではなく、超音波の監視は、脳死を診断するための最も有益な方法である。
• 経済的コストは、脳血管撮影ではかなり高い。
• 死に至る患者の積極的な脳波断層撮影は、「Noli nosere！」の治療の基本原則と矛盾しています。
• 虫歯患者の偽陰性の症例が記載されている。

従って、脳血管撮影は、高い精度にもかかわらず、脳の死を確認する理想的な方法とは考えられない。

放射性核種の診断法、特に同じ同位体による^99m Tcまたは単一光子放射CTによるシンチグラフィーは、「脳死」の診断を確認する試験として多くの国で使用されています。「空の頭蓋骨」現象と呼ばれる、頭蓋腔への血流を伴う同位体の非発生は、脳波汎血管造影で観察される「停止現象」とほぼ完全に相関する。症状「ホット鼻» -我々はまた、脳死の重要な症状言及する必要があり、（ホット鼻記号）頭蓋骨の前面を供給し、外部のブランチに内頸動脈のシステムからの血液の流出に起因します。1970年に最初に記述された脳死特徴の特徴的な特徴は、多数の報告で繰り返し確認されました。シンチグラフィーでは、通常、モバイルガンマカメラが使用され、この調査を患者のベッドサイドで行うことができます。

したがって、^99m Tcおよびその修飾を用いたシンチグラフィーは、非常に正確で、迅速かつ実現可能で、比較的安全な迅速診断法である。しかし、彼らは1つの重大な欠点を持っています - 脊椎動物の体の血流を実際に評価することができないことは、胸骨前部損傷の存在下で非常に重要です。ヨーロッパやアメリカではシンチグラフィーは、脳panangiografiyaやTCDなど頭蓋内血流、（。章。11「超音波ドップラーと二重スキャン」を参照）の停止を確認し、そのような方法とともに、臨床ガイドラインに含まれています。

[1], [2], [3], [4], [5],