子癇

子癇は妊娠中の妊娠高血圧症候群の既知の合併症であり、適切に診断されない場合、母体と胎児の両方の罹患率と死亡率に関連しています。妊娠高血圧症候群と子癇は、妊娠性高血圧症の4つのカテゴリーに属します。[ 1 ] 他の3つのカテゴリーは、慢性高血圧、妊娠性高血圧、および慢性高血圧に重なる妊娠高血圧症候群です。

子癇前症は子癇の前駆症状ですが、近年再定義されました。当初の定義では診断基準にタンパク尿が含まれていましたが、タンパク尿が検出される前にすでに病気が進行していた患者もいたため、現在はこの限りではありません。子癇前症は、妊娠20週以降に収縮期血圧が140 mmHg以上および/または拡張期血圧が90 mmHg以上の新規発症高血圧で、タンパク尿および/または末端臓器機能障害（腎不全、肝機能障害、中枢神経系異常、肺水腫、および血小板減少症）を伴うものと定義されます。[ 2 ]

子癇は、妊娠中毒症の女性に新たに発症した全身性強直間代発作と定義されます。子癇発作は、分娩前、妊娠20週以降、分娩中、分娩後に発生する可能性があります。妊娠20週以前の発作はまれですが、妊娠性絨毛性疾患において報告されています。[ 3 ]

疫学

子癇は、妊娠28週以降に最も多く（91%）発生します。まれに、妊娠21週から27週の間（7.5%）または妊娠20週未満（1.5%）に発生することもあります。また、妊娠中に子癇が発生する割合は38～53%、出産時に発生する割合は18～36%、産後に発生する割合は11～44%です。子癇は、出産後48時間以内と28日以内の両方に発生する可能性があり、後者は後期子癇と呼ばれます。

高血圧性疾患（慢性高血圧、妊娠性高血圧、妊娠中毒症、子癇、および妊娠中毒症に重なった慢性高血圧など）は、世界中で妊娠の最大10%に影響を及ぼし、米国では妊産婦死亡の約10%の原因となっています。 妊娠中毒症の発生率は過去数十年にわたって増加しており、母親と新生児の罹患率と死亡率の増加につながっています。 米国では、アフリカ系アメリカ人女性は妊娠中毒症になりやすく、妊産婦死亡率は白人女性の3倍です。 妊娠中毒症に関連するその他のリスク要因には、40歳を超える妊産婦年齢、妊娠中毒症の既往、多胎妊娠、肥満、慢性高血圧、妊娠前糖尿病、腎臓病、抗リン脂質症候群、血栓形成症、狼瘡、および体外受精などがあります。

原因 子癇

子癇前症の理解は進歩しているにもかかわらず、子癇の正確な病因は依然として不明です。妊娠中毒症では血液脳関門の透過性が高まり、自己調節機能の障害により脳血流に変化が生じることが示唆されています。[ 4 ]

病因

子癇の病態生理学的メカニズムは2つ提案されており、どちらも初期の疾患過程である妊娠中毒症に関連しています。妊娠中毒症の発症機序は胎盤形成異常に関連しています。正常な妊娠では、胎児の栄養芽細胞が母体の子宮に移動し、胎盤への血液供給のために子宮内膜血管系のリモデリングを誘導します。妊娠中毒症では、栄養芽細胞の浸潤が不十分でらせん動脈のリモデリングが不十分になり、胎盤への血液供給が減少します。血液供給障害は子宮動脈抵抗と血管収縮の増加につながり、最終的には胎盤虚血と酸化ストレスにつながります。酸化ストレスの結果、フリーラジカルや血管内皮増殖因子1（VEGF）などのサイトカインが放出され、内皮損傷につながります。 [ 5 ] さらに、血管新生タンパク質や炎症誘発性タンパク質は母体の内皮機能に悪影響を及ぼします。[ 6 ] 内皮破壊は子宮領域だけでなく脳内皮でも起こり、子癇などの神経疾患を引き起こします。また、妊娠中毒症に伴う血圧上昇が脳血管の自己調節機能に障害を引き起こし、低灌流、内皮損傷、あるいは浮腫を引き起こすというメカニズムも提唱されています。

症状 子癇

子癇は、主に妊娠中毒症の診断に関連する疾患であり、分娩前、分娩中、そして分娩後6週間に発症する可能性があります。子癇の女性は通常、妊娠20週以降に医師の診察を受けますが、最も多い症例は妊娠28週以降に発症します。身体診察における子癇の特徴は、通常60～90秒間続く全身性強直間代発作です。発作後には、しばしば発作後発作が起こります。発作開始前には、頭痛、視覚変化、腹痛、血圧上昇などの警告症状が現れることがあります。

合併症とその結果

子癇は多くの合併症を引き起こす可能性がある。発作後、意識レベルの低下により患者は挿管を必要とする場合がある。患者が挿管を必要とする場合、喉頭鏡検査が高血圧反応を引き起こし頭蓋内出血につながる可能性があるため、血圧管理が重要である。子癇前症の患者はまた、急性呼吸窮迫症候群の形で呼吸不全および肺水腫のリスクがある。さらに、重度の子癇前症では、女性は腎不全および肝不全を経験する可能性がある。神経疾患である可逆性後脳症症候群（PRES）は、患者の子癇につながる可能性がある別の合併症である。PRESの患者は、頭痛、発作、精神状態の変化、皮質失明、およびその他の視覚障害など、さまざまな症状を呈する可能性がある[ 7 ]。PRESのほとんどの症例は、血圧およびその他の誘発因子が制御されれば、2週間以内に解消されます。しかし、脳浮腫やその他の致命的な合併症を発症するリスクは常に存在します。また、妊娠高血圧症候群や子癇の患者は、将来的に心血管疾患を発症するリスクも高くなります。[ 8 ]

診断 子癇

子癇の患者は、全身性強直間代発作を呈する。子癇の評価は、この疾患過程における生命を脅かす既知の合併症である妊娠高血圧腎症の診断に重点が置かれる。妊娠高血圧腎症の診断は、患者が妊娠20週以降に初めて高血圧を発症するため、主に血圧に基づいて行われる。収縮期血圧が140 mmHg以上および/または拡張期血圧が90 mmHg以上の患者は、新規発症高血圧の基準を満たす。高血圧に加えて、患者は以下のいずれか1つも有する：タンパク尿、腎機能障害、肝機能障害、中枢神経系症状、肺水腫、および血小板減少症。タンパク尿は、妊娠高血圧腎症の診断においてもはや必須の要素ではないが、この基準は現在の診断にまだ含まれていることが多い。タンパク尿は、24時間尿検体中のタンパク質含有量が300mg以上、または尿タンパク質/クレアチニン比が0.3以上と定義されます。その他の重要な検査には、肝機能を評価する肝臓パネル、血小板機能を評価する全血球算定、eGFRおよび腎機能を評価する基礎代謝プロファイルなどがあります。トランスアミナーゼ値が正常範囲の上限の2倍を超える場合、右上腹部痛や心窩部痛の有無にかかわらず、妊娠高血圧症候群の疑いがあります。血小板数が100,000を超える場合も妊娠高血圧症候群の診断に含まれます。胸部レントゲン写真または身体診察で肺水腫が認められ、血圧が上昇している場合は、妊娠高血圧症候群の発症が疑われます。妊娠高血圧症候群の診断に関連する中枢神経系の症状には、頭痛や視覚障害などがあります。

ドップラーを用いた産科超音波検査は、子宮内発育不全など、妊娠中毒症が胎児に及ぼす影響を評価するのに有用です。また、超音波検査は、胎盤早期剥離などのさらなる合併症のモニタリングにも有用です。出産前期における胎児の健康状態を評価するために、ノンストレス胎児検査を実施する必要があります。

差動診断

鑑別診断のリストは、患者の病歴と身体診察に基づいて作成する必要があります。考慮すべき鑑別診断には、電解質異常、毒素、感染症、頭部外傷、動脈瘤破裂、悪性脳腫瘍などがあります。患者に持続的な神経症状がある場合は、脳卒中や頭蓋内出血も考慮する必要があります。

• 慢性高血圧。
• 慢性腎臓病。
• 原発性発作障害。
• 胆嚢疾患。
• 抗リン脂質症候群。
• 溶血性尿毒症症候群。
• 膵臓の病気。
• 免疫血小板減少性紫斑病。
• 血栓性血小板減少性紫斑病。
• 毒素。
• 動脈瘤破裂。
• 脳腫瘍。
• 頭蓋内出血。

処理 子癇

子癇発作は医学的緊急事態であり、母体と胎児の死亡を防ぐために迅速な治療が必要です。発作を起こしている患者では、誤嚥を防ぐために気道を確保する必要があります。患者を左側臥位にし、口腔内の分泌物を除去するために吸引を行う必要があります。患者の状態が悪化し、挿管が必要になった場合に備えて、他の気道確保器具もすぐに利用できるようにする必要があります。硫酸マグネシウムは、発作を制御するために投与する必要があり、子癇発作の第一選択薬です。4～6グラムの負荷量を15～20分かけて静脈内投与する必要があります。その後、2グラム/時間の維持量を投与する必要があります。マグネシウム療法は、患者の最後の発作後少なくとも24時間継続する必要があります。この薬は毒性があり、呼吸麻痺、中枢神経系の抑制、および心停止を引き起こす可能性があるため、投与には注意が必要です。マグネシウムを使用する場合、反射、クレアチニン機能、および尿量をモニタリングすることが重要です。その他の抗てんかん薬には、ジアゼパムやフェニトインがあります。ベンゾジアゼピンおよびバルビツール酸系薬剤は、マグネシウムに反応しない難治性発作に使用されます。マグネシウムとフェニトインは筋力低下を増強させ、筋無力症クリーゼにつながる可能性があるため、重症筋無力症および子癇の患者には、レベチラセタムまたはバルプロ酸が代替薬です。[ 9 ] 最終的には、直ちに産科医の診察を受ける必要があります。妊娠34週を超え、母体と胎児の両方の観点から不安定な重度の妊娠高血圧症候群の女性は、母親の状態が安定したらすぐに出産させるべきです。[ 10 ] 妊娠34週未満の女性には、時間と状況が許せば、肺の成熟を促進するためにコルチコステロイドを投与すべきです。ステロイドの使用のために出産を遅らせてはいけません。妊娠中毒症/子癇の最終的な治療法は、胎児の娩出です。娩出経路と時期は、母体と胎児の要因によって異なります。

重度の妊娠高血圧症候群の患者には、子癇発作を予防するために硫酸マグネシウムを予防的に投与すべきである。また、妊娠高血圧症候群の妊婦では血圧管理が重要である。米国産科婦人科学会は、収縮期血圧が 160 mmHg を超える、または拡張期血圧が 110 mmHg 以上である女性には、少なくとも 4 時間の間隔をあけて 2 回、降圧治療を開始することを推奨している（降圧治療がまだ開始されていない場合）。妊娠高血圧症候群の第一選択薬としては、ラベタロール、ニフェジピン、ヒドララジンなどがある。ラベタロールの初期投与量は 20 mg を静脈内投与する。この投与量は 40 mg まで倍増し、その後目標血圧に達するまで 10 分間隔で 80 mg まで増量することができる。ヒドララジンは 5～10 mg を 2 分かけて静脈内投与する。収縮期血圧が160mmHgを超える場合、または拡張期血圧が110mmHgを超える場合は、20分後に10mgを追加で静脈内投与することができます。ニフェジピンは、初回投与量として10mgを経口投与します。30分後に収縮期血圧が160mmHgを超える場合、または拡張期血圧が110mmHgを超える場合は、ニフェジピン20mgを追加投与することができます。さらに30分後にニフェジピン20mgを追加投与することができます。

出産後48時間以内に子癇のリスクが最も高くなるため、血圧のモニタリングは産後も重要です。少なくとも4時間間隔をあけて2回測定し、収縮期血圧が150mmHg未満、拡張期血圧が100mmHg未満である必要があります。また、出産後1時間で収縮期血圧が160mmHgを超える場合、または拡張期血圧が110mmHgを超える場合も治療を開始する必要があります。硫酸マグネシウムは出産後12～24時間継続して投与する必要があります。

予測

妊娠高血圧症候群（子癇前症および子癇を含む）は、米国および世界中で妊娠の10%に発生します。治療の進歩にもかかわらず、高血圧は依然として世界中で母体および周産期の罹患率と死亡率の主要な原因となっています。[ 11 ] 子癇の発生率は減少しているものの、依然として非常に深刻な妊娠合併症です。

出典

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2. Sutton ALM、Harper LM、Tita ATN. 妊娠中の高血圧症. Obstet Gynecol Clin North Am. 2018年6月;45(2):333-347.
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10. Sesar A, Cavar I, Sesar AP, Sesar I. 産後子癇後後部可逆性脳症症候群における一過性皮質失明. 台湾眼科学会誌. 2018年4月-6月;8(2):111-114.
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12. アイラマズヤン、EK産科。国家指導部。簡略版／編：EKアイラマズヤン、VNセロフ、VEラジンスキー、GMサヴェリエワ。- モスクワ：GEOTAR-Media、2021年。- 608頁。