子癇

子癇は痙攣発作の発症であり、痙攣発作の原因となる他の原因がなければ、妊娠中の女性に対する一連の痙攣発作である。

子癇は母体の率の高さを決定する、産科の中で最も深刻な合併症の一つに割り当てられている発展途上国に及び周産期の罹患率および死亡率（年間全世界5万。女性まで子癇で死亡）。先進国における子癇の発生率は、2000〜3500年出生で平均1であり、妊産婦ケアの質と女性の社会経済的地位によってかなり異なる。

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原因 子癇

子癇の原因

子癇前症は、凝固症の合併症であり、その病因は現在正確には定義されていない。ジェストーシスの発症の危険因子は、遺伝的欠陥から感染症に至るまで数多く報告されていますが、信頼できる予後はありません。これはまた、出産を除いて、妊娠および子癇の予防および治療のための効果的な措置の欠如を説明する。

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病因

子癇はどのように発展するのですか？

生理学的に発生する妊娠の場合、MC自己調節の上限は女性では減少し、血管透過性は増加し、血管外液の含有量は増加する。血管性高血圧の痙攣、血管内皮障害、自己調節MCの破壊に間質性浮腫のリードがさらに増加すると子癇前症では、脳血管緊張、過灌流および血管原性脳浮腫を高めます。これらの大部分の変化は、頭痛、視覚障害および痙攣発作などの神経学的症状の発症の基礎となる。脳の物質の出血は、あまり一般的ではなく、ほとんどが浅く集中している。

速やかに脳循環は、コマ収差の開発まで、低酸素症および細胞傷害性血管原性脳浮腫の増加と、それ自体より深刻な神経症状を明示する複雑な起源脳症、（皮質盲、片麻痺）の形成につながる排除されていません。

子癇は、妊娠状態の背景に対してMIの状態で生じることを覚えておく必要があります。これは、早期胎盤破裂（7-11％）、DIC（8％）、AL（3-5％）、OPN（5-9％）、HLLR症候群-15％）、肝血腫（1％）、吸引肺炎（2-3％）、肺 - 心不全（2〜5％）であった。

診断 子癇

子癇の診断

ほとんどの場合（91％）、子癇前症は妊娠28週後に起こります。21〜27（7.5％）または妊娠20週（1.5％）までの頻度はそれほど多くありません。28日以内に、最初の48時間で起こることができるこれで、例11から44パーセントで、そして - 18から36パーセントに及び産後の期間に - この場合は、子癇は、労働者の間に38から53パーセントに妊娠中に起こります出産後、これは、遅れ子癇と呼ばれる。

子癇のリスクを評価する際には、重度の妊娠と子癇前症の症状の存在を考慮する必要があります。

子宮摘出症は、症例の30％において、予後の有効性および進行中の予防措置を有意に減少させる、妊娠中毒の最小限の症状の背景に対して起こり得る。この点は、子癇前症が子癇前症の進行の論理的な結論ではなく、その重症度のいずれかで発生することが非常に多いことを理解するために非常に重要です。

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研究室の研究

重度の妊娠と同じです。

インストゥルメンタルメソッド

脳のCTまたはMRIが示されている：

• 妊娠20週前または出産後48時間前に痙攣発作が発生した場合、
• 子癇前症、硫酸マグネシウム療法に耐性であり、
• 大まかな限局性神経学的症状（片頭痛）、
• 昏睡

血管痙攣を確認するために、脳血管の経頭蓋ドップロメトリーが示される。

胎児の評価は、標準的な方法によって行われる。

差動診断

妊娠中の発作の発症は、多くの病気と関連している可能性があります。

• 中枢神経系の血管疾患。
• 虚血性脳卒中。
• 大脳内出血または動脈瘤破裂。
• 脳血管の静脈の血栓症。
• 脳の腫瘍。
• 脳の膿瘍。
• 動静脈奇形。
• 動脈性高血圧。
• 感染症（脳炎、髄膜炎）。
• てんかん。
• 強い物質（アンフェタミン、コカイン、テオフィリン、クロルジアゼポキシド）。
• 低ナトリウム血症、低カリウム血症、高血糖の。
• 血栓性血小板減少性紫斑病。
• 穿刺後症候群。

子癇や他の疾患の鑑別診断において非常に重要なことは、脳神経外科治療を必要とする状況において、脳のCTまたはMRIを有することである。診断を正確に確認することが不可能な場合は、痙攣発作を子癇と考えるべきである。

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処理 子癇

子癇の治療

出生前の子癇の集中治療：

• 状態の安定化、
• 抗けいれん効果を達成し、
• 血圧の低下。

非薬物治療

• 気道開存性の評価、輪状軟骨に対する圧力（胃内容物の吸引を防止するため）、酸素療法。
• 左側をオンにします。
• 血圧、心拍数、彩度、利尿コントロールの非侵襲的モニタリング。

薬

抗けいれん療法の枠組みの中では、いくつかの薬物が列挙された順序で使用される。

重度の妊娠および子癇の治療のための主薬は硫酸マグネシウムである。静脈内に5〜10分間、次いで〜2g / hの点眼薬を塗布するスキーム。

硫酸マグネシウムの鎮静効果、抗けいれん効果、降圧効果、トカリック効果、筋弛緩作用の持続効果。硫酸マグネシウムを帝王切開、出血、感染症や薬物うつ病の新生児の頻度を増加させない、優れたベンゾジアゼピン、フェニトインおよび子癇のニモジピンパフォーマンス防止です。硫酸マグネシウムは、個々の不耐性、アジソン病、重症筋無力症、無尿症および重度の肝臓損傷のために禁忌である。乏尿や尿症に注意深く使用されます。

ベンゾジアゼピン類 - ジアゼパム20mgを筋肉内または静脈内に投与する。ジアゼパムの作用は、鎮静作用、抗けいれん作用、抗不安作用、筋弛緩作用である。大量に使用することはお勧めしません。

バルビツレート - 0.2g /日のフェノバルビタール。フェノバルビタール抗けいれん薬、鎮静薬、抗不安薬、筋弛緩薬の効果。

非効率性が示されている場合は、2gの硫酸マグネシウム、ベンゾジアゼピン、および全身麻酔薬の静脈内投与、筋弛緩剤の追加投与および機械的換気への移行。

血圧の安定化

抗高血圧薬の使用に関する統一基準はありません。文献では、単一の薬物が現在まで有効であると証明されていないため、子癇のための抗高血圧治療が地域基準に従って推奨されていると考えられている。すべての有害作用を考慮すると、ジアゾキシド、ケタンセリンおよびアテノロールは推奨されません。また、利尿薬を推奨しません。全く禁忌であるアンギオテンシン変換酵素阻害剤およびアンギオテンシン受容体アンタゴニスト。降圧療法は、90mmを超える拡張期血圧の増加を伴って行われる。。アート。

輸液療法

現在、妊娠および出産の結果に対する集中的子癇における血漿代替物のいずれの利点も実証されていない。注入された流体の制限が結果に正の影響を及ぼすことが示され、最初にARDSの進行に関係することが示された。注入（クリスタロイドのみ）は、80ml / hまで、最適には40〜45ml / hの容量で実施される。注入療法の制御は、利尿率推定の助けを借りて行われます：

• 30ml / h未満の乏尿、
• 30-50 ml / h - 減少した利尿、
• 50-60 ml / h以上 - 適切な利尿。

子癇では、CVPはあまり有益ではないので、他の適応症がない場合、急性期に鎖骨下静脈をカテーテル留置する必要はない。

配達前の子癇の薬物治療のプロトコル

• 静脈内で硫酸マグネシウム5gを5〜10分間、次いで2g / hの速度で静脈内投与した。
• ベンゾジアゼピン（ジアゼパム20mg）。
• バルビツレート（フェノバルビタール0.2mg）。痙攣の準備を保つと、チオペンタールナトリウム100〜200mgが静脈内に滴り、IVL。
• 40〜45ml / hまでの容量での注入療法（クリスタロイドのみ）。

低血圧療法

発作の発作の後に意識が保存されている状態で、硫酸マグネシウムを飽和させて神経状態を観察して1〜4時間、保存的治療を続けるべきである。同時に、配達が必要です。

発作（昏睡）後の意識がない場合、最初の麻酔薬でチオペンタールナトリウムでIVLを開始し、続いて即時に服用する必要があります。

過去20年間に、以下のような薬物および治療の使用について、無作為化比較試験は実施されていない：

• o-神経遮断薬（ドロペリドール）、
• FFP、アルブミン、
• 血漿交換、UV、
• 咳、ペントコセルリン、
• 利尿薬（フロセミド、マンニトール）、
• 麻薬性鎮痛薬（モルヒネ、トリメペリジン、プロメドール）、
• ヘパリンナトリウム。

配達

子癇前症は緊急治療の適応症です。子癇前症発作後の好ましい送達方法は帝王切開である。産科鉗子を重ね合わせる操作は、試み中に子癇の発作が発生し、胎児の頭部が骨盤腔の狭い部分または出口平面にある場合に示される。胎児の頭部が頭部に切ったときにのみ、子癇を伴う自然な出産を通じた労働の保守的な完了が可能である。

妊娠週数が34週未満の場合、重篤な症状がない場合には、女性はグルココルチコイドによるARDSを24時間以内に予防することが推奨されるべきですが、実際にはこれはまれです。

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帝王切開に対する子癇と麻酔の集中治療

子癇前症の手術中に子癇の発作および意識の欠如の後、選択の方法は全身麻酔であり、これは以下のスキームに従って実施される：

• 高AHチオペンタールナトリウム（6-7mg / kgおよびフェンタニル - 50-100mcg）を発症するリスクを考慮した入門麻酔。
• 胎児を抽出するステップ操作で高血圧症の進行を予防するために使用される吸入麻酔薬をエンフルランができる - 約1.0％イソフルランまで - 約1.0％セボフルランまで - 約1.5％まで。
• 子癇前症の女性の誘導麻酔の質は特別な注意を払わなければならず、胎児の薬物誘発うつ病を回避するために表面的ではなく、正反対で - 可能な限り深くするべきである。
• 子癇の攻撃と意識の保存後、脊髄麻酔の背景に帝王切開が可能です。
• 手術直後に、抗けいれん効果を達成するために、硫酸マグネシウムを2g / hの用量で投与（継続）する。
• 子宮傷の縫合中の出産後の出血の予防のために、オキシトシンのみが使用され、メチルメルグメトリンは絶対に禁忌である。

配達後の集中ケア戦術

帝王切開が完了した後、全身麻酔の条件下で、患者は、チオペンタールナトリウム鎮静および全筋麻痺の条件下で長時間の換気を受ける。子宮頸がんの女性の50％以上は本当に必要ないので、長期の換気のための一時的なガイドラインはありません。

延長された換気の徴候

• 昏睡状態、
• 脳の出血、
• 凝固異常出血、
• ショック（出血性、敗血症性、アナフィラキシー性など）、
• 肺APL、ORD C、肺胞ALに対する急性損傷の症候群、
• 不安定な血行動態、
• プログレッシブPON。

麻酔医は、したがって、脳循環の違反の排除を目的とし、重度の子癇前症および子癇の適切な併用療法なし抗痙攣および抗高血圧効果を確保することに注意する必要があり、人工呼吸器は、良好な結果を保証する、それ自体ではありません。このため、人工呼吸器の期間は、それぞれの場合に決定され、数時間から数日または数週間に及ぶことができます。

長期の換気を行う場合、正常換気のモードを提供し、服用後最初の数時間で神経障害の程度を判断する必要があります。この目的のために、第1段階において、筋弛緩剤は取り消され、痙攣の準備が評価される。その欠如において、次のステップは、硫酸マグネシウム以外のすべての鎮静剤の除去であり、これらの状態で抗けいれん効果をもたらす。鎮静剤の効果の終了後24時間以内に表示されます意識の単純子癇要素の患者の意識レベルを決定する。これは、日中の鎮静剤の完全な廃止で発生していない場合、脳のCTやMRIを行う必要があります。この状況では、換気は診断が明らかになるまで続きます。

娩出後の子癇に対する集中治療

• 少なくとも24時間静脈内に1〜2g / hの用量の硫酸マグネシウムを継続する。
• 拡張期血圧が90mmを超える低血圧療法。。アート。
• オキシトシンの静脈内注入（10単位〜2時間）。
• 血栓塞栓性合併症の予防、低分子ヘパリンの予防投与量の導入は、送達から12時間後に開始し、排出まで継続する。下肢の弾性圧縮。
• 抗菌療法（セファロスポリンIII-IV世代、カルバペネム - 適応症による）。
• 早期の栄養サポートは2000 kcal /日（手術後の最初の時間からの経鼻胃管を通して）。

特定の状況（体積術中失血、肝臓損傷の程度、腎臓など。D.）注入療法プログラムは6％のヒドロキシエチルデンプン溶液の包含中間分子量（200/05、130 / 0.42）または変性ゼラチンによって拡張することができるに依存クリスタロイド。術後患者換気が脳浮腫または肺障害（ARDS）のバックグラウンドで実行される場合には、静脈内投与流体の体積が最小化されるべきで、より注意が完全経腸栄養を与えられるべきです。

• 高いレベルの証拠を有する子癇に対する集中治療の最も重要な推奨事項。
• 子癇の病因および病因は完全には理解されておらず、30％の症例で、子癇前症の重症度の任意の程度で急に子癇が生じる。
• 検査室および器械的診断法は、子癇の発生の予後が低い。
• 子癇発作では、障害の自動調節MK、脳血管、過灌流および血管原性脳浮腫の増加トーンに関連付けられています。増加した低酸素症、血管原性および細胞傷害性脳浮腫と複雑な起源脳症の形成につながる脳循環の違反のないタイムリーな除去によるコマの開発。
• 子癇の予防は、抗けいれん剤および抗高血圧治療に基づいている。
• 子癇の予防および治療のために選択される薬物は、硫酸マグネシウム5gを静脈内ボーラスで10分間、次に静脈内に2g / hの速度で静脈内投与する。硫酸マグネシウムは、子癇を予防するために現在使用されているすべての抗けいれん剤を上回っています。
• 低血圧療法には薬物の複合体が含まれ、その使用は地域基準に基づくべきである。妊娠中の抗高血圧薬の使用に対する禁忌を考慮する必要があります。
• 輸液療法を行う場合は、静脈注射液の量を40〜45 ml / h（最大80 ml / h）に制限し、クリスタロイドのみを使用する必要があります。
• 配達前に、胎児の心拍を常に監視する必要があります。
• 子宮頸がんの発生を予防するために、妊娠中毒症および産科手術の鎮痛のために、局所麻酔（硬膜外、脊髄）を使用すべきである。
• 出産後の出血を防ぐために、オキシトシンのみが使用される。子癇を患っている女性のメチルメトキシメトリンは禁忌である。
• 送達後、神経学的介入の必要性および治療法の修正を排除するためには、神経学的状態の早期評価が必要である。