胎盤剥離

常位胎盤早期剥離（PAB）は、一般的に妊娠20週以降、分娩前に胎児が子宮腔内にいる間に起こる、胎盤が子宮壁から完全にまたは部分的に剥離する状態と定義されます。診断は臨床所見に基づきますが、場合によっては超音波検査も行われます。常位胎盤早期剥離の治療には、軽度の症状の場合は安静、重度または持続性の症状の場合は迅速な分娩が含まれます。

胎盤早期剥離は他の病態と独立した関連があります。これらの病態には、重度の胎児発育不全、長時間の破水、絨毛膜羊膜炎（胎盤および膜の感染症）、高血圧（妊娠中毒症、妊娠性非蛋白尿性高血圧、および既存の高血圧を含む）、喫煙、高齢出産、未婚などが挙げられます（Kramer 1997）。また、クラック・コカインの使用と胎盤早期剥離との関連を示すエビデンスもあります（Miller 1995）。外傷、特に交通事故も胎盤早期剥離を引き起こす可能性があります。

胎盤早期剥離のリスクは「再発しない」産科合併症と考えられることが多いが、スウェーデンで行われたある研究では、その後の妊娠では胎盤早期剥離のリスクが10倍増加し、4～5％になることが判明した（Karegard 1986）。

胎盤早期剥離は妊娠中の高血圧と関連しているため、高血圧やその影響を防ぐ介入によって、理論的には胎盤早期剥離の可能性を減らすことができ、この可能性は他のコクランレビューでも検討されている（例：Abalos 2007、Dooley 2005、Dooley 2007、Hofmeyr 2006）。

疫学

PAの有病率は0.4～1％程度と低いものの[ 1 ]、[ 2 ]、この合併症は先進国で発生する周産期死亡の10％の原因となっています。[ 3 ]

原因 胎盤剥離

胎盤早期剥離の危険因子については多くの報告があるが、多くの点でデータは矛盾したままである。

多数の研究により、妊娠中の高血圧は胎盤早期剥離の最も重要な危険因子の一つであることが確認されている。 [ 4 ]、[ 5 ]、[ 6 ]、[ 7 ]、[ 8]他の慢性の母体疾患の病歴[9 ]、[ 10 ]、[ 11 ]、[ 12 ]および遺伝的因子の存在も重要である。 [ 13 ]さらに、低体重、高齢出産、および10代の妊娠は、胎盤早期剥離のリスク増加と関連していることがわかっている。 [ 14 ]、[ 15 ]、[ 16 ]ほとんどの研究で、不妊症および生殖補助医療の使用において胎盤早期剥離のリスク増加が確認されている。 [ 17 ]、[ 18 ]喫煙とアルコールは、胎盤早期剥離発症の重要な危険因子として認識されている。さらに、妊娠中に起こる特定の合併症、例えば羊水過多症[ 19 ]や前置胎盤[ 20 ]などは、胎盤早期剥離のリスクを高めます。一般的に、子宮外傷は、古いもの（例：前回の帝王切開）でも現在のもの（例：物理的外傷や医原性の損傷によるもの）でも、胎盤早期剥離のリスクを高めます。[ 21 ]、[ 22 ]

症状 胎盤剥離

原因にかかわらず、胎盤早期剥離の典型的な症状は、痛みを伴う膣出血（症例の35～80%にみられる）です。出血量は微量であることもあれば、生命を脅かすこともあり、胎盤の裏に隠れていることもあります。潜在性胎盤早期剥離は、患者が胎盤早期剥離の明白な徴候や症状を示さない可能性があるため、臨床医にとって特に困難です。[ 23 ] 腹痛（症例の70%にみられる）、低血圧、胎児心拍リズム異常（症例の75%にみられる）の3つの症状は、有意な胎盤早期剥離を示唆します。[ 24 ] 軽度から中等度の胎盤早期剥離では、急性の臨床検査所見は現れません。

Mei らによれば、胎盤早期剥離の臨床症状は、特に腹痛を伴う場合、母体と胎児の結果の有意な悪化と関連していた。

合併症とその結果

胎盤早期剥離は新生児に様々な合併症を引き起こします。まず第一に、未熟児の発生率の上昇とそれに伴う様々な影響（アプガースコアの低下、出生体重の減少、新生児罹患率の上昇、入院期間の延長、集中治療室への入院頻度の増加、そして最終的には死亡率の上昇など）が挙げられます[ 25 ]。

診断 胎盤剥離

急性播種性血管内凝固症候群（DIC）は、胎盤早期剥離が50%を超える場合に最も一般的に発生します。臨床検査所見では、急性溶血性貧血、プロトロンビン時間（PT）、部分トロンボプラスチン時間（PTT）、INR、Dダイマー値の上昇、フィブリノーゲン値の低下が認められます。フィブリノーゲン値は出血の程度と相関関係にあります。胎盤早期剥離においてフィブリノーゲン値が200 mg/dL未満であれば、重度の出血の100%陽性予測値となります。[ 26 ] Kleihauer-Betke試験は、陽性となる症例が少数であるため、胎盤早期剥離の予測因子として信頼性に欠けます。

超音波検査もまた、診断ツールとして限界があります。胎盤剥離直後には、超音波検査で病変はエコー性の羊水として現れ、胎盤後部には高エコーの羊水プールが見られますが、数週間後には低エコーに変化します。[ 27 ],[ 28 ] 胎盤超音波検査は胎盤剥離の診断において主流ですが、陽性となる症例はわずか25～50%で、残りの50%は偽陰性です。[ 29 ]

造影CTは胎盤早期剥離の検出感度が高く、胎盤剥離の程度を判定できますが、放射線による胎児へのリスクを意思決定プロセスにおいて考慮する必要があります。胎児への放射線リスクが最も高いのは、妊娠初期の2～7週、つまり器官形成期です。第2トリメスターおよび第3トリメスターでは、胎児は放射線の有害作用に対する抵抗力を高めます。画像検査や臨床検査は有害となる可能性があり、信頼性も低いため、胎盤早期剥離の診断は臨床的に行われます。

処理 胎盤剥離

出血が母体や胎児の生命を脅かすものではなく、胎児心拍数も良好で、予定日がまだ到来していない場合は、入院して床上安静にすることが推奨されます。これらの措置は出血を減らすのに役立つ可能性があります。出血が止まれば、通常は立つことが許され、退院します。出血が続く場合は、迅速な出産が指示されます。出産方法は、妊娠高血圧症候群や子癇の場合と同様の基準を使用して選択されます。母体と胎児の状態に応じて、オキシトシンの静脈内投与による分娩促進、または帝王切開が通常行われます。人工的に膜を破る羊膜切開は、分娩を早め、DICを予防できるため、早期に行われます。胎盤早期剥離などの疾患の合併症（ショック、DICなど）の治療結果は良好です。

出典

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