妊娠中の血小板減少症

血小板減少症は妊娠中によく見られます。

血小板減少症は、血液中の血小板の割合が減少する病気です。血小板は核を含まない巨核球の細胞質の一種です。血小板は局所的な炎症プロセスにも関与しています。血小板膜には、血管の損傷を認識する特殊な分子が含まれています。したがって、血小板は損傷した血管の壁に導入され、生きたパッチとして機能します。しかし、血小板の主な役割は依然として出血を止めることです。血小板は血小板血栓を形成し、血管壁を狭める因子を生成し、フィブリン血栓の形成に影響を与えるシステムを活性化します。血小板は赤色骨髄細胞によって生成されますが、不利な要因下では生成プロセスが阻害され、血小板減少症（血液凝固の低下）が発生します。視覚的には、血小板の不足は、発疹（軽度の出血）の形で現れます。妊娠中の血小板減少症は、臓器や頭蓋内腔での出血の可能性が非常に高いため、非常に危険です。また、胎児に血小板減少症が発生するリスクもあります。そのため、妊婦は血液検査を受ける際には特に責任を持ち、治療を受けていない場合のリスクを評価する必要があります。

妊娠中の血小板減少症の原因

妊娠中の血小板減少症の原因は様々ですが、一般的な病態です。主な原因は以下のとおりです。

• ホルモンの不均衡による血小板生存率の低下;
• 血液量の増加と、その結果としての血小板の割合の減少。
• 必須ビタミン、特に葉酸、ビタミン B12 の摂取不足に関連する栄養不良。
• 妊婦の神経障害、妊娠高血圧症候群、子癇;
• ウイルス性の感染症。
• 妊婦における免疫系の活性化中に自己免疫性血小板減少症を発症すること。
• アレルギーの存在;
• 産科出血（胎盤早期剥離時）
• 子宮内胎児死亡の場合;
• 抗菌薬服用後のさまざまな中毒および副作用。

血中血小板数が生理的に減少する（100×109）可能性もあります。特別な治療は不要で、血液検査のモニタリングのみが適応となります。病的な血小板減少が認められた場合は、原因の緊急除去と特別な個別治療が必要です。これらの対策は、妊娠中および出産中の危険な病態を予防するために不可欠です。

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妊娠中の血小板減少症の症状

妊娠中の血小板減少症の症状は、他の患者よりも鮮明で多様です。妊婦の場合、典型的には以下のような症状が見られます。

• 時には外部からの影響がなくても、触れた後に皮膚に小さな血腫が現れることがあります。
• 鼻血、歯茎からの出血など、様々な出血があります。しかし、この症状は厳密には特定の症状とは言えず、多くの妊婦はビタミン欠乏症により歯茎の炎症を起こします。
• 消化管からの出血、肛門裂傷からの出血、痔核の痔核結節からの出血も記録されます。
• 月経周期に関連しない子宮腔からの出血。
• 体の前面と手足に小さな点状の出血が現れます。

妊娠中の血小板減少症の症状は、造血過程における非常に深刻な障害を示しています。これは妊娠中だけでなく、出産時にも非常に危険です。特に危険なのは出血の危険性が高く、妊婦自身の命を奪うだけでなく、新生児の血小板減少症の発症につながる可能性があります。血小板減少症のある女性は、出産中、頭蓋内出血を引き起こす可能性があるため、児への身体的衝撃を伴う行為は禁止されています。

妊娠中の二次性血小板減少症

妊娠中の二次性血小板減少症は、妊娠後期に診断されることが最も多く、様々な症例で発症する可能性があります。基本的に、このタイプの血小板減少症は、身体への放射線照射（放射線病）、毒性化合物による中毒（重金属塩、ガソリン誘導体、アルコール）が原因で発症しますが、血小板減少症は尿毒症などの疾患の症状としても発症する可能性があります。さらに、妊娠中の二次性血小板減少症は、骨髄への毒性損傷と巨核球の成長阻害、細菌毒の骨髄への影響、そしてウイルス（水痘、猩紅熱、麻疹、伝染性単核球症など）の影響によって発症します。細胞増殖抑制薬も、巨核球の成長を阻害することを目的としているため、血小板レベルを低下させます。血小板減少症は、白血病でも発生します。白血病では骨髄が変性して間質に置き換わるほか、脾腫（肝機能障害または脾静脈の閉塞により脾臓が過度に肥大する病気）も発生します。

妊娠中の二次性血小板減少症は、血流中の抗体が臍帯を通して胎児の体内に容易に侵入し、胎児の血小板を破壊するため、特に胎児にとって危険です。しかし、適切な時期に診断と適切な治療が行われれば、母子の予後は良好です。

妊娠中の血小板減少症の診断

妊娠中の血小板減少症の診断には、主に臨床検査による診断法が用いられます。したがって、血小板減少症の診断はいくつかの段階に分かれます。

• 健康診断。
• 血液検査（生化学検査および臨床検査）を実施します。
• 血液凝固因子の検出。
• 血小板に対して自己抗体が生成されているかどうかを調べる血液検査。
• 骨髄穿刺生検を実施しています。

血液検査は、血液中の白血球、赤血球、血小板の割合を評価する最も簡便な方法です。また、ヘモジデリンを検出するために尿検査も行われます。

妊婦健診において、血小板減少症の症状（皮膚の小さな点状の発疹、口腔粘膜や結膜の小さな出血など）が視覚的に明らかな場合は、血液検査だけでなく骨髄穿刺も行う必要があります。骨髄塗抹標本において巨核球が多数認められる場合、体内の血小板が破壊されているか、脾臓に沈着していることを示しています。

血小板減少症の確定には、血液専門医による疾患の性質と病因に関する診断が必要です。診断が確定したら、速やかに適切な治療を開始することで、母子双方にとって良好な予後が期待できます。

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妊娠中の血小板減少症の治療

妊娠中の血小板減少症の治療は、疑いのある検査結果が確認され次第、できるだけ早く開始されます。血小板減少症は通常、妊娠後期に発症し、この段階では、母体抗体が臍帯を介して胎児の血流に移行することにより、胎児の血小板が子宮内で破壊される可能性が高くなります。

血小板数が20～40×109/L未満の血小板減少症は、緊急の治療が必要です。血小板減少の原因を治療するだけでなく、止血を正常化することも重要です。このような場合、治療の基本はグルココルチコステロイド（プレドニゾロン、デキサメタゾンなど）の投与です。これらの薬剤は短期間で全身投与され、明確な結果が得られるまで徐々に減量されます。

グルココルチコステロイドの投与で期待通りの結果が得られない場合、免疫グロブリンが静脈内投与されます。免疫グロブリンは一度に投与されますが、妊娠中、分娩中、分娩後に3～4回に分けて投与されます。特に稀で複雑な症例では、血小板凝集体が静脈内投与されます。

利用可能なすべての保存的治療法が効果を示さない場合、妊娠中期に脾臓摘出手術を受けます。腹部手術のリスクをすべて排除するため、摘出は腹腔鏡下で行われます。保存的治療と術後の胎児の予後は良好です。

妊娠中の血小板減少症の予防

妊娠中の血小板減少症の予防は、女性の免疫機能不全を引き起こす要因を排除することに尽きます。具体的には、妊娠前に病人との接触を避けること、または麻疹、風疹、水痘、インフルエンザ、急性呼吸器ウイルス感染症の予防接種を受けること、病人やサイトメガロウイルス感染症やその他の小児感染症の保菌者との接触を避けることが挙げられます。ウイルスは骨髄の機能を阻害する毒素を放出するため、妊婦にとって特に危険です。その結果、血小板産生率が低下し、血小板減少症が発生します。

また、妊娠が確認された場合は、以下の予防接種や特定の薬の服用を控える必要があります。

• 抗腫瘍;
• エストロゲン;
• チアジド系利尿薬;
• アルコール含有薬物;
• キニジン;
• ヘパリン;
• スルホンアミド;
• アスピリン;
• その他の抗凝固剤および抗血小板剤。

化学毒素や放射線への曝露からできるだけ身を守ることも必要です。

必要なビタミンやサプリメントをすべて摂取することは、免疫システムと胎児の健康に良い影響を与えます。また、妊娠初期には、特に家族に遺伝性血小板減少症の既往歴がある場合は、血液専門医や遺伝専門医に相談することをお勧めします。

妊娠中の血小板減少症の予後

妊娠中の血小板減少症の予後は、一般的に良好です。妊婦の血小板減少症は、妊娠後期に1～2％の症例で発生します。症例の半数以上において、この病状はホルモン性であり、つまり妊娠に自然な身体の変化に関連しています。指標が20～40×109/lを超える血小板減少症では、特別な治療は必要ありません。しかし、免疫性血小板減少症などの病状は胎児にとって危険です。母親の血流とともに臍帯を介して胎児の血流に入る抗体は、血小板の死を引き起こします。胎児に血小板減少症が確認された場合、出産中のあらゆる産科的方法および手術は禁止されます。これは胎児にとって危険であり、頭蓋内出血を引き起こす可能性があるためです。

一般的に、中等度の血小板減少症を伴う分娩は保存的に行われます。妊婦における血小板減少症の治療が奏効しない場合、または症状が急激に悪化し始めた場合（出血頻度の増加、貧血の進行など）、帝王切開による早期分娩が検討されます。これにより、分娩中の胎児への損傷を防ぎ、母体と胎児に害を与えることなく、分娩中の出血量を抑制することができます。

急性血小板減少症では、大量出血や頭蓋内出血を伴うため、妊娠は認められません。しかし、すでに妊娠している場合は、女性の生命を脅かす可能性があるため、中絶は禁忌です。