脳動脈瘤の破裂

動脈瘤とは、動脈や静脈の血管壁が薄くなり、弾力性が失われることで生じる隆起です。ほとんどの場合、この病態は先天性です。特に脳の血管に動脈瘤が見つかることが多く、この疾患は潜在的に危険な状態です。拡張した血管は正常な部分と同じように機能することができないため、脳動脈瘤が破裂することは非常によく見られます。最も厄介なのは、具体的な症状がないため、患者が診断に気づかない可能性があることです。そのため、治療が遅れると致命的な結果に至るリスクが非常に高くなります。

疫学

動脈瘤の形成と破裂はどちらも高血圧が原因であることがわかりました。つまり、リスクグループには高血圧患者と飲酒者が含まれます。統計によると、動脈瘤の形成と破裂の確率は、喫煙者や薬物中毒者、特にコカイン中毒者といった悪習慣を持つ人々で高くなります。

破裂性脳動脈瘤は加齢に伴う病態です。小児期には発見されませんが、これは小児期の高血圧症はまれな現象であるためです。また、血管壁に蓄積したコレステロールは血管の弾力性を低下させますが、時間の経過とともに沈着します。小児期に発症する素因がある場合もありますが、瘤自体が現れる可能性は、成長して疾患を蓄積していくずっと後になってからになります。

脳動脈瘤の発生と破裂の傾向は女性にやや多く見られます。また、例外もありますが、この病気は30歳から60歳の間で最も多く診断されます。

多くの人が長年動脈瘤を抱え、老衰で亡くなっていると言わざるを得ません。しかし同時に、常にリスクにさらされています。瘤が突出した部位で動脈が破裂するのは、この疾患のわずか0.01%の症例に過ぎません。そして、その原因は血圧の急上昇です。悲しいことに、70%の症例で破裂が死に至ります。

原因 脳動脈瘤破裂の。

脳動脈瘤破裂の原因を理解するには、疾患自体の病態を研究する必要があります。この病態は、出生前から始まっている場合もあれば、外傷や疾患の原因となる場合もあります。血管の機能不全の原因として最も多いのは、代謝異常や遺伝性疾患であり、これらは血管壁の形成に異常をもたらします。

成人期に発症することもある「先天性」動脈瘤は、典型的な三層構造を欠いているのが特徴です。血管壁は結合組織のみで構成されています。筋層と弾性層が欠如しているため、様々な荷重に対する耐性が低下します。これが脳動脈瘤の形成原因です。血管壁は血液の圧力に耐えられず、最も弱い部分（血管が曲がったり、分岐したり、大きな枝が分岐したりする箇所）で曲がってしまいます。[ 1 ]

動脈瘤は、結合組織機能不全症候群や遺伝性コラーゲン産生障害において検出されることがあります。先天性疾患は、通常、他の子宮内疾患（胎盤前庭部肥大症、腎動脈低形成、心疾患など）と併発します。

稀ではあるが、血管は外的原因（外傷、頭部への銃創、放射線、感染性脳損傷）や内的原因（血管アテローム性動脈硬化症、動脈壁のタンパク質ジストロフィー、腫瘍形成）の影響を受けて性質を変えることがある。[ 2 ]

動脈瘤は、血管壁の形成不全、あるいは人為的な要因によって発生します。いずれの場合も、血管膜の機能に損傷が生じ、その結果、血管膜は持続的あるいは周期的な血液の衝撃に耐えられなくなります。つまり、弱った血管にかかる血圧のことです。

頭蓋内動脈瘤の形成につながる可能性のある、あるいはつながらない可能性のある危険因子について考察しました。それはすべて、血圧に影響を与える病状や生活環境の有無によって決まります。[ 3 ] 脳動脈瘤の破裂は、主に血圧の上昇が原因です。血管壁は薄くなり、伸び縮みしますが、多くの場合、非弾性結合組織で構成されているため、血圧に耐えることができません。[ 4 ]

症状 脳動脈瘤破裂の。

脳動脈瘤は長期間潜伏状態にある場合があることは既に述べました。患者さんによっては、疑わしい症状を全く感じず、全く健康だと感じている場合もあります。一方、額や眼窩の痛み、特に急激な体位の変化に伴う軽いめまいを訴える方もいます。すべては、動脈瘤の部位、種類（房室の数）、大きさによって異なります。

大きな多腔性動脈瘤は破裂しやすい傾向があります。そして、この場合に現れる症状（臨床像）は、瘤の突出部位と出血の形態、つまり脳のどの部位に血液が流入するかに直接依存します。

脳動脈瘤が破裂すると、脳内出血、脳室内出血、またはくも膜下出血が起こります。脳室内出血の場合、死亡率は40%です。しかし、最も多く見られるのは、頭蓋骨と脳の間の空間（くも膜下腔）への出血です。このタイプの出血は、患者の死亡（高い確率）と脳内の血流障害に関連する重篤な合併症の両方を引き起こす可能性があるため、最も重篤な出血と考えられています。

破裂した脳動脈瘤の臨床像は、75%の症例で非外傷性くも膜下出血の症状に類似しています。このような出血の初期症状は以下のとおりです。

• 衝撃の形で頭に突然、激しく破裂するような痛みが生じる。
• 吐き気と嘔吐、
• 体温の上昇（高体温）
• 光恐怖症、
• 瞳孔が拡張し、
• 顔や手足の一部の感覚障害、
• 騒音に対する感受性の増加、
• 意識が麻痺した状態（中程度の昏睡から無力性昏睡まで）で、持続時間はさまざまです。

多くの患者は落ち着きがなく、落ち着きがなく、おしゃべりで、ぐずぐずします。後頭筋の筋力低下、出血時の髄膜の炎症を示すケルニッヒ徴候（恥骨を押すと膝関節と股関節が曲がる）など、髄膜炎に特徴的な症状がいくつか現れます。

破裂した脳動脈瘤の臨床像は、病的な突出の位置によって異なる場合があります。

• 頸動脈の場合：額と眼窩に痛みが局在し、視覚障害、動眼神経の麻痺、眼の領域と上顎の知覚障害が起こる可能性があります。
• 前大脳動脈以外の動脈：気分変動、精神病、記憶力および精神能力全般の低下、手足の麻痺の可能性、尿崩症の発症、心臓の働きに影響する水塩代謝の障害。
• 中大脳動脈の場合：運動性または感覚性失語症（脳の半球に応じて、話は理解できるが表現できない、またはその逆）、けいれん、視覚障害、多くの場合手の麻痺が発生します。
• 主動脈の場合：動眼神経の麻痺、視覚障害（健康な目で見る能力の喪失（皮質盲）を含む）、腕と脚の麻痺の可能性、重篤な場合には呼吸不全、意識低下、昏睡。
• 椎骨動脈の場合：発声器官の神経支配の破壊（構音障害）、その結果、発声が不明瞭になり、嗄声、さまざまなタイプの感度の低下が起こり、重症の場合は脳底動脈の動脈瘤に似た症状が現れます。

脳動脈瘤破裂症例の4分の1において、医師は非定型的な経過を診断します。その症状は、高血圧性クリーゼ、片頭痛、精神病性障害、脳炎（髄膜炎）といった他の病態に類似しています。また、急性食中毒や神経根炎といった予備的な診断を下す医師もいます。こうした状況により、患者は追加検査や鑑別診断が行われるまでの間、適切なタイミングで緊急の治療を受けられないという事態に陥ります。[ 5 ]

合併症とその結果

長年、病気に気づかずに幸せな生活を送っているからといって、それが無害であるとは限りません。脳動脈瘤（複数存在する場合もあります）自体は、自覚症状がない場合もあります。しかし、強い神経ショック、激しい運動、その他の状況下では、急激な圧力上昇が起こり、病変部位の血管壁が耐えられなくなり、血液が動脈（静脈は少ない場合が多い）から流出することがあります。

動脈瘤の種類（百万分動脈瘤、普通動脈瘤、大動脈瘤、巨大動脈瘤）に応じて、出血は軽度の場合もあれば、非常に重度となる場合もあります。突出部が3mm以下の場合、破裂時に少量の出血が生じることは明らかです。正常な血液凝固が認められる場合、出血は短期間で治まり、その影響も軽微です。

巨大動脈瘤（2.5cm以上）の場合、出血はより重篤になり、予後は不良となります。また、このような腫瘍の摘出には大きな困難と一定のリスクが伴います。[ 6 ]

出血の量と強さは、患者の状態の重症度（HHスケール）を大きく左右します。重症度は、脳動脈瘤破裂の経過期間に応じて、様々な要因によって決定されます。最初の3日間（急性期）では、出血量、脳内血腫の有無、そして脳室系への血液の侵入の有無が決定的な役割を果たします。その後の数日間は、血管痙攣の有無とその重症度が全てを左右します。

脳動脈瘤破裂は、この疾患の最も危険な結果であり、特にくも膜下出血や脳室内出血の場合は、患者の障害や死亡を脅かす可能性があります。破裂した血管は、程度の差はあれ脳への出血であり、出血性脳卒中（急性脳血管障害）、中枢神経系障害、そして死に至る危険性があります。しかし、動脈瘤破裂によるくも膜下出血は、最も一般的で重篤な合併症と考えられており、死亡率と障害発生率が高いことが知られています。[ 7 ]

たとえ初回ですべてがうまくいったとしても、動脈瘤が細い部分は破裂する可能性があることを理解しておく必要があります。動脈瘤は再発性破裂のリスクが高いため、治療は主にそのような合併症の予防を目的としています。最初の出血後、いつでも治療を開始する価値があります（患者は何が起こったのかを理解できず、すぐに医師の診察を受けないことが多いため）。しかし、早ければ早いほど良いでしょう。

くも膜下出血は、水頭症（脳浮腫）を発症するリスクが高くなります。血行動態の乱れにより、脳脊髄液が脳室に蓄積し、脳室が拡張して脳組織を圧迫し始めます。

最も危険な合併症の一つは血管けいれんと考えられており、これは通常、3日目から2週間かけて発症します。脳血管が急激に狭くなることで、脳の各領域への血液循環と血液供給が阻害されます。低酸素症は知的能力の低下につながり、重篤な場合には脳組織の損傷や細胞の死を引き起こします。たとえ生存したとしても、後遺症が残るリスクが高くなります。[ 8 ]

診断 脳動脈瘤破裂の。

破裂性脳動脈瘤の診断が難しいのは、第一に、腫瘍が頭蓋骨の下に局在しており、肉眼では確認できないこと、そして第二に、ほとんどの場合、初期症状が現れないことに起因しています。患者は頭痛や急性胃腸障害の兆候を訴えて来院しますが、動脈瘤と診断されるのはごく一部です。また、初診の医師もそうであるように、自分の病状に気づいていない患者もいます。

そのため、現れた症状とその前の状況をすべて記録することが非常に重要です。出血の場所や強さによって症状は異なる場合がありますが、それでも診断を明確にし、より詳細な検査と治療を早期に開始する絶好の機会となります。

医師は患者の病歴を調べ、訴えを聴取し、神経学的検査を指示します。このような状況では、外科的治療の必要性に応じてのみ検査が行われます。病理学的過程を特定するために、機器診断が用いられます。

機器診断の最も一般的かつ効果的な方法は次のとおりです。

• 腰椎穿刺。この方法はくも膜下腔出血の診断において高い精度を可能にしますが、血腫や広範囲虚血には用いられません。これらの疾患は、穿刺前に実施される脳エコー検査またはCT検査によって検出されます。
• 脳CT検査。最も一般的な診断法であり、急性期の初日に最も有益な情報を提供します。出血の有無、出血の強さ、部位、広がり、血腫の有無、脳室系出血、さらには破裂の真の原因を特定することができます。また、CT検査は動脈瘤破裂の予後を評価することも可能にします。
• 脳MRI検査。亜急性期および慢性期において最大限の情報を提供します。脳虚血の検出率が高く、その病態の特定に役立ちます。
• 脳血管造影検査は、動脈瘤破裂の診断における「ゴールドスタンダード」と考えられています。動脈瘤と血管けいれんの両方を検出できます。しかし、MRIは追加検査を必要としない、比較的有用な検査法であるため、医師はMRIのみを選択することが多いです。さらに、血管造影検査が禁忌である場合、MRIは最も効果的な代替検査となります。
• 脳波検査。脳波検査は脳の電気活動の異常を明らかにし、手術の可能性と時期を判断し、手術介入の予後を予測するのに役立ちます。多発性動脈瘤における出血源の特定も可能です。
• ドップラー検査は、血管攣縮に関する情報（血流速度、攣縮部位、重症度、発症予後）を拡張するのに役立ちます。この方法により、外科的介入の可能性と範囲を決定することができます。

上記の検査の後、患者は血管外科医による治療を受け、鑑別診断が重要な役割を担います。臨床像において最も類似しているのは、脳卒中と動脈瘤破裂です。どちらの場合も、脳内出血とそれに伴う様々な後遺症が伴います。

しかし、場合によっては、この病気は片頭痛、急性中毒、神経根炎に似ていることもあり、鑑別診断によってのみ、危険を早期に発見し、場合によっては人の命を救うことが可能になります。

処理 脳動脈瘤破裂の。

脳動脈瘤は、医師が有効な治療法を開発していない病気です。さらに、薬物療法は症状を悪化させるだけだと考える専門医もおり、彼らは経過観察の姿勢をとり、患者に安静にし、激しい運動やストレスを避け、必要に応じて民間療法で正常な血圧を維持することを勧めています。

血管が破裂した場合、民間療法や薬物療法は効果がありません。これらは、動脈破裂の再発を予防し、症状を緩和するためにのみ使用できます。血管の構造を修復したり、妊娠前に形成された血管を変化させたりする薬剤はありません。

この場合、理学療法治療は使用されません。

唯一正当な治療法は、破裂した脳動脈瘤に対する緊急処置である手術と考えられています。入院前ケアは、患者が無理をせずに病院にたどり着けるよう手助けし、落ち着かせることだけに留まります。心配することは状況を悪化させるだけです。医師に相談せずに薬を投与することは避けるべきです。

原則として、破裂が疑われる脳動脈瘤の患者全員に対して、唯一の適切な治療法として外科的治療が適応となります。破裂がない場合は、血管壁の完全性が損なわれる確率は2%以下であるため、手術を急ぐ必要はありません。腫瘍が破裂した場合は、発症後数日以内に手術を行うべきです。外科的介入は、急性期に特に高い確率で再発する繰り返し破裂を防ぐための予防策です。

脳動脈瘤破裂後の最初の 2 週間は、合併症のない経過をたどる患者 (病状の重症度が 1 ～ 3 の患者) と、繰り返し破裂したり臨床的に重大な血管けいれんを起こすリスクが高い患者に対してのみ、外科的介入が適応となります。

次のような場合には、医師は自己の責任において重篤な患者に対して手術を行います。

• 脳を圧迫する大きな血腫の形成、
• 水頭症の形成、脳幹の脱臼につながる
• 脳虚血の多発性または広範囲の病巣。

このような場合、手術は蘇生処置の一部となります。

脳血管破裂後の合併症が発生した場合、手術は急性期が過ぎてから（2週間後）行われます。この間、患者（重症度4～5）は医師の監督下で入院し、患者の状態を安定させることが任務となります。[ 9 ]

外科的治療の戦略は、動脈瘤の位置、大きさ、血腫の有無、血管痙攣などの状態に基づいて選択されます。最も一般的な治療法の一つは、開放型顕微手術です。この手術では、損傷した血管にクリップを装着し、血流を遮断します。

開腹手術が不可能な場合、また動脈瘤が到達困難な場合は、動脈瘤の血管内塞栓術（バルーンカテーテルを挿入して血管を閉塞し、血流から遮断する手術）が行われます。これは再発出血の予防法の一種ですが、開腹手術に比べると効果はやや劣ります。多くの場合、医師はこれらの手術を組み合わせた介入を好みます。まずバルーンを挿入し、患者の状態が改善した後に開腹手術を行い、血管をクリップで留めます。

脳血管手術の結果は、術中と術後の2種類に分けられます。術中は、血管血栓症や手術中の脳組織損傷などが挙げられます。術後障害は、神経症状で、一時的または永続的な感染性合併症（極めて稀）を伴うことがあります。神経症状は通常、脳疾患に伴って現れますが、必ずしも言語機能、運動機能、知的機能の低下につながるわけではありません。

手術が早ければ早いほど、動脈の繰り返し破裂など、あらゆる合併症のリスクが低くなり、脳への悪影響が最小限に抑えられると言わざるを得ません。

手術が成功したとしても、それは患者さん次第です。動脈瘤破裂後の回復とリハビリは数ヶ月、あるいは数年かかることもあり、その間、生活習慣を完全に変えなければなりません。

手術後、動脈瘤のあるすべての患者さんには食事療法が推奨されます。これは低コレステロール食で、塩分と水分を制限した食事です。これにより正常な血圧が維持され、再発のリスクが低下します。

動脈瘤破裂後の生活は、以前の職を辞め、肉体的な負担が少なく、精神的・感情的に穏やかな仕事に就かなければならないという点でも大きく変わります。破裂や手術後に現れる神経症状は、知的能力、運動機能、言語機能に影響を与え、障害につながることもあります。そして、これらは全く異なる生活環境であり、家族や友人のサポートがなければ適応することはできません。

薬物治療

脳動脈瘤破裂に対して、薬物療法は全く効果がないということは既に述べました。薬物療法は主に、合併症（最も危険なのは血管の再発破裂）の予防と、患者の状態を安定させ、痛みを伴う症状を緩和するために処方されます。

脳動脈瘤が破裂すると、激しい焼けつくような痛みが生じるため、病院で注射によって投与されるモルヒネなどの強力な薬剤でしか痛みを和らげることができません。

患者は吐き気や衰弱させるほどの嘔吐を経験することが非常に多く、そのような場合には制吐薬が処方されることがあります。例えば、プロクロルペラジンは吐き気の症状を緩和する神経遮断薬です。食後に12.5～25mg（1日最大300mg）を服用します。

この薬は、重度の中枢神経抑制、昏睡状態、重度の心血管疾患、全身性脳疾患、造血障害、肝不全には処方されません。また、妊婦および授乳婦、ならびに小児の治療にも使用されません。

この薬を服用すると、口渇、鼻づまり、視覚障害、皮膚の変色、生殖器系の障害、発疹などの症状が現れることがあります。また、心拍リズムの乱れ、血管血栓症、四肢の震え、不眠症などの不快な症状が現れることもあります。そのため、この薬は医師の指示の下で服用する必要があります。

脳血管障害のもう一つの症状は発作です。抗てんかん薬（抗けいれん薬）は、このような発作を予防するのに役立ちます。例えば、ホスフェニトインなどが挙げられます。

この薬は静脈内または筋肉内に投与されます。発作時には15～20 mg PE/kgの用量で投与し、維持（予防）用量として24時間ごとに4～8 mg PE/kgを投与します。

急激な血圧低下を避けるため、この薬はゆっくりと投与してください。この薬は血管拡張を促進し、徐脈や頻脈、眠気を引き起こす可能性があります。

カルシウムチャネル遮断薬は、血管けいれんを予防し、血管を拡張し、脳循環を改善するために処方されます。例えば、ニモジピンなどです。

くも膜下出血後、本剤は1回60mgを1日6回、4時間間隔で投与されます。治療期間は1週間で、その後徐々に減量します。合計投与期間はちょうど3週間です。

この薬は、臓器機能障害を伴う重度の肝疾患、小児期の不安定狭心症には処方されません。妊婦へのこのような治療は、極端な場合にのみ許可されます。授乳中の乳児の場合は、他の栄養剤に切り替えることをお勧めします。この薬は、心筋梗塞およびその発症後1ヶ月以内の患者には処方されません。

最も一般的な副作用は、血圧低下、下痢、吐き気、不整脈、多汗症、めまい、睡眠障害、易刺激性です。胃出血、頭痛、静脈血栓症、皮膚発疹が起こる可能性もあります。

期待される効果が低下するため、抗てんかん薬との併用は避けてください。

動脈瘤において極めて重要な正常血圧を維持するために、標準的な降圧療法が用いられます。動脈瘤破裂の予防に最もよく用いられる降圧薬は、ラベタロール、カプトプリル、ヒドララジンです。

「ヒドララジン」という薬剤は、食後に経口投与されます。初期用量は10～25mgを1日2～4回服用します。その後、徐々に1日100～200mg（1日300mgを超えない）まで増量します。

この薬は、重度の血管アテローム性動脈硬化症、僧帽弁欠損症には処方されません。脳血管不全、大動脈瘤、重度の腎疾患、急性自己免疫疾患には注意が必要です。

副作用には、心臓の発作性の痛み、嘔吐を伴う吐き気、体重減少、腸障害、リンパ節腫大（リンパ節腫脹）、頭痛、神経炎、顔面紅潮、息切れ、鼻づまりなどがあります。

上記の薬剤はいずれも、その成分に対して過敏症がある場合は処方できません。

さらに、ビタミンは急速な回復を促進する一般的な強壮剤として処方されます。

伝統医学とホメオパシー

既に述べたように、一部の医師は薬物療法に多少の疑問を抱き、伝統医学の使用を勧めています。しかし、こうしたアドバイスは、動脈瘤破裂（初回破裂または再発）の予防策として正当化されるものです。破裂した脳動脈瘤は、手術を行わない限り、血液供給と脳機能を回復することは到底不可能です。

伝統医学は、血圧を正常化するための様々な処方オプションを提供しており、まさに今回のケースで必要とされているものです。さらに、多くの医薬品組成物は、手術後に衰弱した体にとって非常に重要なビタミンの貴重な供給源となっています。

この場合、最も効果的な治療法はハーブ療法、あるいは植物（カラント、クランベリー、サンザシ、ローズヒップ、ガマズミ、チョークベリー）です。これらの薬効成分は体に悪影響を与えることなく、定期的に摂取することができます。

そのため、ローズヒップは血圧を下げるだけでなく、血管の弾力性を回復させる効果もあります。煎じ薬として（熱湯1カップに大さじ2杯を混ぜて）、1日2回、コップ半分ずつ摂取してください。

高血圧に効果的な組み合わせ薬を作ることもできます。チョークベリーとクランベリーを1：1の割合で、ローズヒップとサンザシを2倍の量で混ぜます。大さじ2杯の混合物を大さじ1杯の熱湯で煎じ、3回に分けて飲みます。食事の30分前に服用してください。

ブラックカラントは一年中食べられます。冬には、乾燥したベリーを煎じたものがおすすめです（熱湯1リットルにつき100g）。1日3回、グラス1/4杯を目安に摂取してください。

蜂蜜入りのビーツジュースも血圧に効果的です（1日3回、大さじ3杯）。

高血圧に使用できるハーブには、ヤドリギ、イモーテル、セダム、スイートクローバーなどがあります。

脳動脈瘤破裂の前後における血圧正常化のための現代ホメオパシー療法の中で、「ホムビオテンシン」という薬剤は優れた効果が実証されています。この薬剤は、血圧を穏やかに下げ、安定させるとともに、心臓と腎臓の働きを正常化します。

薬剤「アニューロサン」は血圧を正常化するだけでなく、頭痛や神経の興奮も和らげます。

「オーラムプラス」は、心臓機能を正常化し、動脈硬化の血管の状態を改善して予防し、めまいの症状を緩和し、脳機能を改善します。

「エダス137」は、症候性高血圧に使用されます。

上記の薬剤はすべて予防目的のみに使用されるものであり、外科的治療に代わるものではありません。

予測

脳動脈瘤破裂は非常に危険な合併症であり、予後は良好とは言えません。「脳動脈瘤」と診断された人は、生存率を非常に心配していることは明らかです。死亡者数に関する正確な統計はありませんが、リスクは間違いなく高いです。

結果の多くは動脈瘤の大きさと適切な処置の適時性に左右されます。5mm未満の破裂動脈瘤では、死亡率が最も低くなります。しかし、外科的介入は命を救う大きなチャンスであることは間違いありません。適切な時期に、できれば術後死亡率が10～15%以下の信頼できる医療機関で行われることが重要です。

患者が入院を拒否した場合、生存率と脳機能の維持率は大幅に低下します。つまり、健康状態にさらに注意を払い、危険な症状を無視して片頭痛や中毒の可能性を推測しないようにする必要があります。

脳動脈瘤は、隠れた「生活習慣」を引き起こす、潜行性の病理です。多くの場合、偶然発見され、特に脳血管の破裂などによる脳循環障害と関連して発見されます。しかし、たとえ診断が判明したとしても、状況を変えることはできません。残されたのは、状況を悪化させないようにすることです。

脳動脈瘤の破裂を誘発する病態を予防するための対策としては、健康的なライフスタイル（適度な運動、適切な栄養摂取、悪い習慣の断ち切り）、コレステロール値のモニタリング、そして必要に応じて医薬品、伝統医学、ホメオパシー療法を用いた血圧の正常化などが挙げられます。これは、破裂予防策を講じなかった場合の動脈瘤患者が経験するであろう困難よりもはるかに容易です。しかし、これらの推奨事項に従っても、患者が自身のメンタルヘルスをモニタリングしなければ、危険な合併症が発生するとは限りません。