大動脈瘤破裂

大動脈瘤の発生の動態を定期的に監視していても、病理学的プロセスの経過を事前に予測することは不可能です。残念なことに、合併症は非常に頻繁に発生し、この問題は手術によってのみ完全に取り除くことができます。最も重篤で好ましくない結果は、大動脈瘤の破裂である可能性があります。動脈の変化部分が年間 5 mm の割合で増加し、血管の直径サイズが 45 mm を超える場合、この合併症を発症するリスクが劇的に増加するため、外科的介入の適応となります。

疫学

大動脈瘤破裂 入院患者1万人に約1人の割合で発生します（他のデータによると、動脈瘤破裂は年間10万人あたり6件発生します）。しかし、入院前に死亡する患者の方が多いという事実を考慮する必要があります。

高齢者や女性では、非定型症状が頻繁に発生し、診断が遅れるため、予後はより好ましくありません。

動脈瘤破裂の最も一般的な危険因子は動脈性高血圧であり、患者の 70% で診断されます。動脈瘤破裂で入院する人の平均年齢は62～64歳で、そのうち男性が約65％を占める。

死後の健康診断（解剖）800件あたり約2件の層別化が見つかり、突然死は1,000人あたり10件、心血管異常による死亡の最大4%が発生する。

医療がない場合、層別患者の早期死亡率は1時間あたり1%と推定されており、つまり、1時間あたり100人に1人の患者が最初の24時間で死亡し、14日以内に最大75%が死亡します。 90％以上が数カ月以内に死亡する。

大動脈瘤破裂は60歳から70歳の間でより頻繁に発生し、女性よりも男性の方が多く発生します。 [1]

原因 大動脈瘤破裂のこと。

大動脈瘤破裂の最も一般的な原因因子は高血圧であり、この病態を有する患者の 75 ～ 85% に高血圧が観察されます。破裂につながる可能性のある先天性疾患には、マルファン症候群、エーラス・ダンロス症候群、ターナー症候群のほか、先天性大動脈二尖弁、大動脈狭窄症、巨細胞性大動脈炎、再発性多発性軟骨炎などがあります。

妊婦、特に 40 歳未満の患者、主に妊娠第 3 期に動脈瘤破裂が発生するケースがあります。急性心筋梗塞や突然死症候群と同様、大動脈破裂には季節的および概日リズムがあり、症例数が最も多くなるのは冬場と午前中（午前4～5時）です。この関係は、血圧指数の生理学的変化によって説明されます。 [2]

大動脈瘤破裂は、次のような先天性異常を複雑にします。

• 大動脈血管狭窄症;
• マルファン病、など。

後天性病状の合併症として作用する可能性があります。

• 大動脈炎;
• 大動脈アテローム性動脈硬化症、高血圧。
• 閉じた胸部挫傷。
• 妊娠中毒症など

医療操作後、特に主血管またはその分枝へのカニューレ挿入後、カウンターパルセーション装置の挿入後に、さらなる動脈破裂を伴う動脈解離についての記述がある。破裂を伴う医原性解離は高齢患者に特徴的であり、顕著なアテローム性動脈硬化性変化を背景に検出されることが多くなります。

ほとんどの場合、破裂は大動脈解離によって引き起こされ、さらに中膜の変性によって引き起こされます。動脈瘤は、アテローム性動脈硬化に伴う変性過程の結果として、または組織メタロプロテイナーゼのレベルの変化を伴う動脈壁の構造障害に対する反応として発生します。

危険因子

主な危険因子:

• 遺伝学（男性の近親者に破裂の有無にかかわらず動脈瘤があった場合）。
• 心血管病理（動脈性高血圧、虚血性心疾患、心臓欠陥、心筋梗塞、動脈狭窄）;
• 血中のリポタンパク質レベルの違反、進行性のアテローム性動脈硬化症。

その他の危険因子には次のものがあります。

• 大動脈または大動脈弁疾患の病歴;
• 大動脈の病理に関して不利な遺伝病歴;
• 冠動脈外科的介入を受けた。
• 喫煙、薬物使用（特にアンフェタミン、コカイン）。
• 胸部打撲傷。
• 交通事故。

病理学的解剖学的データによると、自動車事故により死亡した人の症例の 20% に大動脈破裂が存在していました。 [3]

病因

動脈の内層が引き裂かれると、動脈瘤解離が形成されます。圧力によって押し出された血液はこの破裂部を通過し、中央大動脈鞘を剥がします。出血は血管の経路に沿って進行する可能性があります。この状況では、血腫は分岐の 1 つ、つまり大動脈弓から腸動脈血管までを閉塞します。逆行性剥離は、大動脈弁のフラップの強度に悪影響を及ぼし、機能が不十分になります。偽チャネルの形成は、中央大動脈鞘の外側部分で発生します。外壁は大動脈壁の元の厚さのわずか 4 分の 1 です。この発症は、解離性動脈瘤患者における血管破裂の最も頻繁なメカニズムです。

大動脈弓領域の破裂は主に縦隔腔に伝わり、下行大動脈の破裂は左胸腔に、腹部大動脈の破裂は後腹膜領域に伝わります。

壁側心膜は上腕幹出口の近位で上行大動脈に接続しているため、上行部分のいずれかが破裂すると心膜タンポナーデを引き起こす可能性があります。

破裂症例の約 70% は上行大動脈で発生し、症例の 10% は弓部に関与し、症例の 20% は下行大動脈に関与します。腹部大動脈が破裂することは最もまれです。

解離性動脈瘤は、主に壁内出血を背景に内部大動脈層の破裂または伸長後に形成されます。内層の破裂は、圧力の上昇や血管の伸びによって引き起こされることが多くなります。血流の一定の脈動の影響下で、血管層が分離します。

上行大動脈はさまざまな部位で破裂する可能性があります。

• 60% の場合、凸面の破断が発生します。
• 症例の30％ - 左鎖骨下動脈の遠位部分の破裂。
• 症例の10％は大動脈弓破裂。

自然破裂を起こす患者は 10% 未満です。

病理学では、病理学の経過の次の変種が分類されます。

1. 大動脈破裂は解離を伴わずに発生します。
2. 大動脈の内側の層が引き裂かれ、血液の流れによって層が分離され、その後壁内出血が大動脈周囲の組織に破裂します。
3. 血腫が大動脈内腔に破裂し、慢性解離性動脈瘤が形成されます。
4. 壁内血腫が形成され、破裂の危険があります。

この疾患の複雑さは、大動脈瘤自体が明らかな症状を示さずに長年にわたって存在する可能性があるという事実にあります。同時に、合併症を発症するリスクがほぼ毎分存在します。動脈瘤が破裂すると大量の出血が起こり、ほとんどの場合死に至ります。最高の医療能力を備えた国でさえ、入院前の死亡率は最大40％、術後の段階では最大60％に達します。

症状 大動脈瘤破裂のこと。

大動脈瘤破裂の臨床症状には、通常、次の兆候が含まれます。

• 胸または腹部の突然の鋭い痛み（大動脈のどの部分が損傷しているかによって異なります）。
• 血圧測定値の急激な低下。
• 激しい動悸。
• 突然の息切れの発症。
• 皮膚の弾力性。
• 運動麻痺と言語麻痺。
• 発汗の増加（冷たくてベタベタした汗）。
• 吐き気、嘔吐。
• 重度のめまい;
• ぼやけて意識を失う。

大動脈解離性動脈瘤の破裂は、血管が段階的に層に分離する最終段階であり、血流によって最後の外層が破裂します。専門家は、多くの場合、破裂が差し迫っていることは合併症が発症するずっと前に検出できると指摘しています。したがって、一部の患者は、持続性の痛みの増加（剥離の局在に応じて、胸、腹部、背中）、血圧の上昇、薬物による矯正が不可能な偽狭心症発作を訴えます。これらの問題が有能な心臓専門医に適時に対処されれば、動脈瘤を患っている患者の健康だけでなく、命も救うことができます。

腹部大動脈瘤破裂、腹部大動脈瘤破裂は、横隔膜との交差領域より下の下行大動脈血管の大部分の完全性の侵害を示す同一の概念です。合併症のリスクがある場合、患者は腹部または肋骨の下に鈍い痛みが増します。多くの場合、ズキズキ、または脈動するような痛みが感じられます。破裂の瞬間に、重度の内出血の兆候がすべて記録されます。同時に、たとえ数秒の遅れでも患者の救命の可能性は大幅に減少します。

胸部大動脈瘤の破裂も同じ原理に従います。

• 胸に鋭い、「引き裂くような」痛み。
• 出血性ショックの症状（突然の脱力感、めまい、吐き気、口渇、目の暗さ、かすみ、意識喪失）。

鋭い痛みが背中、肩、腹部に及ぶこともあります。多くの場合、病状は急性梗塞、腸間膜血栓症、肺塞栓症のように進行し、注意深いと同時に迅速な鑑別が必要です。

上行胸部大動脈の動脈瘤が破裂すると、内出血の兆候が現れます。

• 突然の（虚脱した）衰弱。
• 失神（倒れる）;
• 青白い肌。
• 血圧測定値の低下（文字通り「目の前」）。
• 心拍数の増加。

破裂の兆候の強さはほぼ即座に増加します。致命的な失血は、必ずしも時間内に補充されたり、出血を止めたりすることはできません。したがって、問題は致命的な結果に終わることがよくあります。

大動脈弓動脈瘤の破裂は、胸腔または心膜腔への大量の血液の放出を伴います。胸骨の後ろに激しい痛みがあり、首、肩、腕、背中、肩甲骨に広がります。吐血、喀血の可能性があります。患者は意識を失い、助けがなければすぐに死亡します。

合併症とその結果

大動脈瘤破裂は、適時に外科的介入を行ったとしても、高い死亡率と同様に高い副作用や合併症の発生率を伴います。さまざまな情報によると、死亡率は60〜80％に達します。

患者の生命に直接の脅威をもたらす合併症によって、さらなる危険がもたらされます。これらは心血管合併症や呼吸器合併症、消化管や下肢の虚血、血栓塞栓症、コンパートメント症候群などです。これらの障害は入院中および術後の期間に典型的に見られます。

緊急時や重篤な状態における治療法の質は定期的に改善され、完成されているにもかかわらず、急性動脈瘤破裂の治療結果は依然として満足のいくレベルに留まりません。この点は、専門の血管センターや、適切な設備と資格のある外科スタッフや麻酔科スタッフを備えた専門病院がない地域に特に当てはまります。

最も一般的な術後合併症は虚血性大腸炎と血管塞栓症です。最も危険な生命を脅かす疾患は、急性腎不全、肺炎、創傷感染症です。

診断 大動脈瘤破裂のこと。

診断操作は、外科手術が可能な施設で直ちに実行されます。内部の痛みや大量の失血を引き起こす可能性のある他の原因と区別します。次の調査結果が必要です。

• 臨床検査:
  • 血液型、Rh因子の決定。
  • 血小板レベルの評価。
  • 血小板凝集機能の評価;
  • 血漿止血の研究。
  • 線維素溶解の研究。
• 機器診断は、画像検査 (血管コンピューター断層撮影、経食道心エコー検査、胸部 X 線検査、磁気共鳴画像法) に代表されます。

差動診断

診断により壁が保存された動脈の病的拡張が確認され、患者が鋭い痛みの出現に気づいた場合、大動脈瘤の限局的破裂が疑われる可能性があります。この状況では、さらなる破裂のリスクが高く、これは通常、疼痛症候群の再発または持続、腹腔または胸腔内の体液の蓄積によって示されます。

視覚化中に、破裂した大動脈瘤と限局的破裂を区別するのは難しいことがよくあります。これは、すべての壁層が破壊され、大量の血腫が形成される自由壁の完全性の侵害とは異なります。偽動脈瘤の形成の有無にかかわらず、限定的な破裂は、血管周囲血腫の形成によって特徴付けられます。大動脈周囲構造、特に胸膜、心膜、縦隔、後腹膜腔、または近くの臓器の後ろに隠れています。限定的大動脈破裂の患者は、安定した血行動態を特徴とします。

処理 大動脈瘤破裂のこと。

大動脈瘤破裂は緊急手術の絶対的な適応となります。破裂の疑いがある場合は、直ちに救急チームに連絡する必要があります。遅れは患者の命を危険にさらします。

救急隊員が到着する前に、次の手順に従う必要があります。

• 患者はヘッドレストを上げた状態で水平な位置に座らなければなりません。
• まったく動かずに完全な休息が必要です。
• 救急車が到着する前に、可能であれば常に患者に話しかけて安心させ、パニックやショック発作の出現を防ぐ必要があります。
• いかなる状況においても、被害者に食べ物や飲み物を提供してはなりません。
• 痛みを軽減するために、患者にニトログリセリンの錠剤を投与することが許可されています。

応急処置は入院を背景に外科部門の心臓蘇生チームによって行われ、次のものが含まれます。

• 疼痛管理（非麻薬性および麻薬性鎮痛薬（プロメドール、モルヒネ、オムノポン）の投与）。
• ショックコントロール（心肺蘇生）。
• 血圧を正常化する。

薬

動脈瘤破裂の救急治療には、緊急手術のために患者を専門の外科施設に緊急搬送することが含まれます。同時に、晶質溶液（失血量 1 ml につき約 3 ml）またはコロイド溶液（失血量 1 ml につき約 1 ml）を強力に投与します。ただし、赤血球製剤の投与が可能になるまでに限ります。細胞。血液型、輸血された赤血球量、ユニバーサルドナーからの血液、または適切なグループの調製物を決定します。ヘマトクリットを観察し、30% を下回らないようにします。赤血球塊に加えて、新鮮凍結血漿、濃縮血小板および寒冷沈降物を輸血した。血小板数が5万/μL未満の場合は血栓濃縮物が使用され、寒冷沈降物は1単位/10kg・mの量で使用されます。 t.フィブリノーゲンの濃度が 1.5 g/L 未満の場合。輸血される赤血球量の単位ごとに 1 単位の新鮮凍結血漿と 1 単位の血栓濃縮物を輸血します。

体温を管理し、アシドーシスと低カルシウム血症を修正します。トラネキサム酸の使用（指示どおり、1gの負荷用量で10分間静脈内）、血液成分の輸血、組換え活性化第VII因子の使用が可能である。

外科的治療

破裂した大動脈瘤に対する外科的介入の特徴は、一刻も遅れると致死的結果の可能性が大幅に高まるため、できるだけ緊急に実施されることです。手術に対する患者の準備は事実上行われておらず、状況に関係なく操作の開始を遅らせる必要はありません。静脈アクセス（末梢静脈、中心静脈などのあらゆるタイプ）を提供し、注入および輸血療法を開始することが重要です。初期収縮期血圧が 70 mm Hg 未満の場合、麻酔導入前に、収縮期血圧が 80 ～ 90 mm Hg になるまでノルアドレナリンの注入が行われます。抗生物質による予防は、第 2 ～ 3 世代のセファロスポリンに代表されます。

その過程で、血圧、心拍数、酸素飽和度、心電図、利尿、ヘモグロビンレベル、INR、APTV、フィブリノーゲン、血小板数が監視されます。

次の操作を実行できます。

• 大動脈弁と上行大動脈のプロテーゼを単一の組み合わせインプラントで行う大動脈弁切除手術。
• 冠状動脈上大動脈プロテーゼ。

大動脈瘤破裂の手術は時間がかかり、労力がかかり、大量の失血を背景に行われます。それは人工循環の条件下で実行されます。介入中は特別な注意を払って、生理食塩水心停止薬や代替溶液を使用して心筋を保護します。患者は低体温症であり、大量の失血と長期にわたる人工循環を背景に、DICの発症を含む多くの術後合併症を引き起こします。

首と頭の血管を再移植したプロテーゼでは、血液循環が完全に停止され、内頸静脈を介して脳の逆行性灌流が行われます。この場合、12〜14℃までの深い低体温を提供し、セデュセンやプロポフォールなどの薬物を投与する（脳の酸素消費量を減らす）ことで脳を保護します。長期にわたる逆行性灌流、血液循環の阻害は中枢神経系の機能に好ましい影響を与えることができないため、術後合併症の割合は非常に高くなります。

下行胸部大動脈の破裂に対する介入中に、インプラントへの肋間血管の再移植を伴うプロテーゼが実行されます。この手術の特徴の 1 つは、完全な血流停止と逆行性脳灌流によりプロテーゼ設置領域をバイパスすることです。片肺挿管と脳保護が行われます。

防止

動脈瘤破裂は、合併症の発症を待たずに、問題が発見され、時間内に治療されれば回避できます。動脈瘤は手術でのみ治すことができます。保存療法は対症療法であり、病状を除去することなく患者の生活の質をわずかに改善するだけです。手術は、空洞介入として、または内部人工器官によって、古典的な方法で実行できます。

大動脈瘤患者に対する熟練した外科的治療は、ほとんどの場合、特に若い患者にとっては安全です。外科的介入中、大動脈血管は病理学的に変化した領域の上下でクランプされ、動脈瘤領域がポリエステル部分に置き換えられます。

周術期合併症（心臓および呼吸器合併症、術後ヘルニア、四肢麻痺および死亡）のリスクは高齢患者の方が高くなります。植込み型ステントを用いた血管内治療は、そのような患者にとってより安全な処置であると考えられています。

動脈瘤破裂を防ぐためのその他の必須の予防措置は次のとおりです。

• 禁煙。
• 血圧測定値の定期的なモニタリング。
• 定期的な検査。
• 体重、血中コレステロール値の管理。
• 低コレステロールの健康的な食事の遵守。

動脈瘤は発生の初期段階で発見され、手術されることが大動脈破裂を防ぐ最良の方法です。

予測

大動脈破裂は、すでに潜行性で予測不可能な病気である動脈瘤の恐ろしい合併症です。大動脈は、すべての臓器やシステムに血液を供給する主要な血管です。この大動脈は心臓から出ており、胸腔と腹腔の中央部を走り、高圧の下で大量の血液が通過します。この血管の完全性が損なわれる（破裂する）と、生命を脅かす出血を引き起こす可能性があります。動脈瘤自体は実際には気づかないことが多く、定期的な予防検査中に偶然発見されることがあります。

大きく急速に拡大する動脈瘤では破裂のリスクが特に高くなります。このような状況では、たとえ緊急であっても手術を真剣に検討する必要があります。大動脈破裂の緊急手術は死亡リスクがはるかに高くなります。さらに、動脈瘤が破裂した患者のほとんどは医師が到着する前に死亡します。

死因は大動脈瘤破裂

動脈瘤が破裂した場合、ただちに治療するだけでなく緊急に治療を提供する必要があり、それはもっぱら外科的介入です。直ちに手術をしなければ大量の失血が起こり、その結果、死に至ることになります。ほとんどの患者は医療施設に到着する前に死亡します。しかし、外科的治療後の生存の可能性も 100% ではありません。

大量の失血は、循環血液量の急激な減少、その後の低酸素および低酸素血症状態の発症、低血圧、内臓への血液供給の急激な欠乏、および代謝性アシドーシスの増加を伴います。 DICも発生する可能性があります。

すでに毎分 150 ml の失血速度で、15 ～ 20 分以内に致死的な結果が生じます。大動脈瘤の破裂は、臓器の通常の働きのための血液供給の欠如、出血性ショックの発症、意識喪失、心停止を伴います。