絨毛性疾患

絨毛性疾患（妊娠性疾患）は、妊娠に伴って絨毛に由来する様々な増殖異常の総称です。絨毛性疾患の重要な特徴の一つは、卵巣黄体嚢胞の形成であり、症例の50%に認められます。多くの患者は両側性黄体嚢胞を有し、嚢胞は大きくなり、腹腔全体を満たすこともあります。

疫学

絨毛性疾患の発生率には一定の地理的パターンがあり、妊娠回数に対する割合はアジアでは0.36%、ヨーロッパ諸国では0.008%と幅があります。このような疫学的傾向は、妊娠回数が多く、妊娠間隔が短い女性の免疫状態が悪化することと関連しています。しかし、この事実の正確な説明はまだ見つかっていません。

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症状 絨毛性疾患

絨毛性疾患の主な症状は、無月経後に子宮出血が起こり、時には透明な内容物が入った複数の泡が放出されることです。

絨毛性疾患のその他の症状：

• 重度の早期妊娠中毒症（吐き気、嘔吐）、子癇前症
• 子宮の大きさが予想される妊娠期間を超えている;
• 膣の検査中 - 子宮は硬くて弾力があり、予想される妊娠期間よりも長い。
• 子宮の触診（大きい場合 - 胎児の兆候がない）
• 胎児の心拍および動きの欠如;
• 子宮腔内に胎児の兆候が見られない（超音波データによる）
• 尿中および血液中のヒト絨毛性ゴナドトロピンの定性的および定量的な検出（胞状奇胎の場合、ヒト絨毛性ゴナドトロピンのレベルは通常妊娠時のレベルの 50 ～ 100 倍を超えます）。
• 絨毛癌の発症に伴う下腹部の痛み。
• 腫瘍転移の主な局在によって引き起こされる症状（喀血、神経症状など）。

ステージ

絨毛癌の臨床分類（FIGO、1992年）：

• ステージ I - 病変は子宮内に限定されており、転移はありません。
• ステージ II - 病変は子宮を越えて広がりますが、性器に限定されています。
• ステージIII - 肺への転移。
• ステージ IV - 他の臓器への転移病変。

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フォーム

絨毛性疾患には以下のものが含まれます。

• 胞状奇胎、
• 侵入性（悪性）母斑、
• 絨毛癌、
• 胎盤部位の絨毛性腫瘍。

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胞状奇胎

胞状奇胎は、胎盤絨毛の浮腫と肥大、および栄養膜両層の過形成を特徴とする。完全奇胎と部分奇胎の2種類があり、部分奇胎は絨毛が損傷していない状態で胎児またはその一部が残存しているかどうかで区別される。

侵入奇胎は、子宮筋層への侵入、栄養芽細胞の過形成、および胎盤絨毛構造の保存を伴う胞状奇胎です。

胞状奇胎の場合、生後2週間以内に黄体嚢胞が現れることがあります。これは予後不良の兆候です。胞状奇胎の除去後3ヶ月以内に黄体嚢胞の退縮が見られます。

胎盤部絨毛性腫瘍

胎盤栄養芽細胞腫瘍は胎盤床の栄養芽細胞から発生し、主に細胞栄養芽細胞で構成されており、悪性度は低度または高度になります。

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絨毛膜癌

妊娠関連絨毛癌は、細胞性栄養芽細胞と合胞体栄養芽細胞、すなわち栄養芽細胞の両層から発生し、子宮に局在することが最も多く、正常妊娠または病的な妊娠（流産、流産、出産、胞状奇胎、子宮外妊娠）の経過中および経過後に発生する可能性があります。子宮外妊娠の場合は、卵管または卵巣に局在しますが、これは極めてまれです。卵巣絨毛癌は生殖細胞から発生する可能性があり、妊娠とは関連がなく、生殖細胞腫瘍（すなわち、栄養芽細胞性ではない）に分類されます。

肉眼的に、絨毛癌は子宮腔の内面、筋間、漿膜下、あるいはびまん性増殖の形で発生する結節性腫瘍です。腫瘍は暗紫色で、軟らかく、血管を含まず、大きさは0.5～12cm以上です。ほとんどの場合、粘膜下層に発生します。

顕微鏡的に、絨毛癌には合胞体型、細胞栄養芽球型、混合型の3つの組織型があります。特徴的な所見としては、絨毛上皮への浸潤、広範囲の壊死および出血、そしてランハンス細胞の孤立した集塊などが挙げられます。

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合併症とその結果

エトポシドを服用すると白血病を発症するリスクが高まります。重症患者にのみ使用してください。

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診断 絨毛性疾患

絨毛性疾患の診断は、以下のデータに基づいて行われます。

• 病歴;
• 臨床検査;
• 放射線、組織学的およびホルモン学的研究方法。

臨床的に重要: 詳細な病歴、膣および子宮頸部の粘膜のチアノーゼ、子宮の肥大および痛み、転移の可能性の検出を伴う婦人科検査。

放射線診断には、超音波、ドップラー超音波検査、血管造影、磁気共鳴画像法 (MRI)、コンピューター断層撮影 (CT) が含まれます。

超音波検査とドップラー検査は、情報量が豊富で、簡便かつ信頼性が高く、胞状奇胎、浸潤奇胎、絨毛癌、そして肝臓、腎臓、卵巣への転移の診断に使用できます。非侵襲的で無害なため、化学療法の効果をモニタリングするために不可欠です。造影血管造影検査は、特に子宮内膜擦過検体や絨毛性ホルモン検査による組織学的データが陰性の場合、絨毛癌のより正確な診断を可能にします。

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処理 絨毛性疾患

絨毛性疾患は、遠隔転移があっても化学療法で治癒率が高いことが特徴です。

絨毛性疾患の主な治療法は化学療法であり、単独療法と複合療法の両方で用いられます。特定の種類の絨毛性疾患の複合療法では、外科療法と放射線療法が用いられます。

胞状奇胎の治療原則

1. 子宮収縮剤（静脈内オキシトシンなど）を投与しながら、吸引法または子宮掻爬術によって胞状奇胎を除去する。
2. 大きな胞状奇胎、著しい出血、子宮内容物を空にする条件の欠如、および女性が更なる妊娠を望まない場合には、子宮摘出術が行われます。黄体嚢胞を伴う卵巣は摘出されません。
3. ほくろを除去した後、2年間観察が行われます（月に1回尿中のヒト絨毛性ゴナドトロピン含有量をモニタリングします）。
4. 真空吸引法による胞状奇胎の除去後の予防化学療法（メトトレキサート）は、以下の場合に実施されます：年齢が40歳以上、子宮の大きさと予想される妊娠期間の不一致、胞状奇胎の期間中の黄体嚢胞の存在、2～3回の除去後または侵入奇胎の外科的治療後にヒト絨毛性ゴナドトロピンのレベルが20,000 IU/mlを超える上昇、ヒト絨毛性ゴナドトロピンレベルの動的モニタリングの欠如。

絨毛癌の治療の原則

1. 第一選択化学療法（メトトレキサート、アクチノマイシン D、クロラムブシル、6-メルカプトプリン、アドリアマイシン、プラチナ製剤およびアルカロイド）。
2. 外科的治療。適応：子宮出血量が多い、腫瘍の穿孔傾向、子宮が大きい、化学療法に対する腫瘍の抵抗性。手術件数：転移のない腫瘍を有する若年女性の場合：付属器を伴わない子宮摘出術、40歳以上の場合：付属器を伴う子宮摘出術。
3. 1 週間間隔で実施されるヒト絨毛性ゴナドトロピン検査が 3 回陰性となった後、退院となります。
4. 経過観察。ヒト絨毛性ゴナドトロピン力価測定（2週間に1回）を3ヶ月間、その後6ヶ月に1回、2年間実施。胸部X線検査を3ヶ月に1回（1年間）。避妊（COC）は1年間推奨される。

現在、治療レジメンの選択は、WHO スケールに従って化学療法に対する腫瘍耐性発現リスクの程度を考慮して行われています。

WHO のスケールによれば、耐性発現のリスクは、低（ポイントの合計が 5 未満）、中（5～7 ポイント）、高（8 ポイント以上）の 3 段階に分けられます。

化学療法に対する腫瘍抵抗性リスクが低い場合（転移なし、腫瘍径が3cm以下、子宮腫瘍、血清hCG値が低い、罹病期間が4ヶ月未満）には、メトトレキサートまたはダクチノマイシンを用いた第一選択単剤化学療法を実施します。単剤化学療法の有効性は68.7～100%です。

化学療法に対する腫瘍の耐性の最も初期の兆候は、1 週間間隔で 2 回繰り返した検査で血清 hCG の減少または増加がないことです。

絨毛癌の化学療法耐性を判定するためのWHOスケール

前回の妊娠の結果

子宮腫瘍を含む最大の腫瘍

Risk factor	Number of points
	0	1	2	3
Age, years	Up to 39	Over 39
Hydatidiform mole	Abortion	Childbirth
Interval*, month	Less than 4	4-6	7-12	More than 12
HCG level, IU/L	Less than 10**	10 3 -01 4	10 4 -10 5	More than 10 5
Blood group		0 or A	B or A B
Less than 3 cm	3-5 cm	More than 5 cm
転移の局在		Spleen, kidney	消化管、肝臓	Brain
転移の数		1-3	4-8	More than 8
以前の化学療法			1 drug	細胞増殖抑制剤2種類以上

• * 前回の妊娠の終了から化学療法の開始までの期間。
• ** 胎盤部位の栄養芽細胞腫瘍ではヒト絨毛性ゴナドトロピンのレベルが低下することがあります。

耐性腫瘍の患者の治療には、投与する薬剤の量と治療頻度を増やしたさまざまな化学療法レジメン（第 2 選択）が使用されます。

腫瘍耐性発現のリスクが中程度および高い場合（転移の存在、腫瘍サイズが 3 cm を超える、ヒト絨毛性ゴナドトロピンの高レベル、症状の持続期間が 4 か月を超える、出産直後の発症）は、さまざまなレジメンに従って多剤併用化学療法が使用されます：MAC（メトトレキサート、ダクチノマイシン、クロラムブシン）、EMA-CO（エトポシド、ダクチノマイシン、メトトレキサート、ビンクリスチン、シクロホスファミド、ロイコボリン）、SNAMOSA（ヒドロキシウレア、ダクチノマイシン、メトトレキサート、ロイコボリン、ビンクリスチン、シクロホスファミド、ドキソルビシン）、PVB（シスプラチン、ビンブラスチン、ブレオマイシン）、EHMMAC（エトポシド、ヒドロキシウレア、ダクチノマイシン、メトトレキサート、ビンクリスチン）。最も効果的で毒性の少ない第二選択薬の組み合わせは、EMA-CO 療法です。

治療抵抗性の腫瘍巣の治療においては、外科的切除と二次化学療法の併用が極めて重要です。脳への遠隔転移の場合は、多剤併用化学療法と全脳への放射線療法を併用します。子宮傍組織への転移の場合は、放射線療法も可能です。

したがって、手術と放射線療法は追加の治療法となります。

防止

胞状奇胎の患者は、4年間の経過観察を受けます。これは、絨毛癌の可能性を早期に診断することを目的としており、月経周期のモニタリング、2年間の避妊、一般診察および婦人科検診、血清中のhCG濃度の測定（指標が正常化するまで2週間ごと、その後6ヶ月間は6週間ごと、次の6ヶ月間は8週間ごと）が含まれます。

2年目は4ヶ月に1回、3年目と4年目は年に1回、胞状奇胎の除去後2週間で骨盤内臓器の超音波検査と胸部X線検査を実施し、その後最初の2年間は年に1回実施します。胞状奇胎後に予防化学療法を受けた患者には、以下の観察期間が推奨されます。最初の3ヶ月間は2週間に1回、その後3ヶ月間は毎月、その後は指定されたスケジュールに従って実施します。

絨毛癌患者の追跡調査は5年間行われ、月経造影検査、2年間の避妊、乳腺検査を含む一般検査、婦人科検診、血清中のhCG濃度の測定（1年目は毎月、2年目は3ヶ月に1回、3年目は4ヶ月に1回、4年目と5年目は年2回、その後は年1回）が含まれます。骨盤内臓器の超音波検査と肺のX線検査またはCT検査は、1年目は2ヶ月に1回、その後は追跡調査期間中は年1回実施されます。

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