正常な胎盤の早期剥離

出産前および妊娠20週以降に胎盤が子宮壁から早期に剥離することは、母体罹患率、周産期罹患率、死亡率の最も重要な決定要因の一つである。[ 1 ]、[ 2 ]

疫学

米国では、常位胎盤早期剥離の発生率は妊娠の0.6～1％と推定されていますが[ 3 ]、北欧諸国では報告されている発生率は低く（0.4～0.5％）、南アジア諸国では高い（3.5～3.8％）とされています[ 4 ] 。

この病態における母体死亡率は1.6～15.6％、周産期死亡率は20～35.0‰である。[ 5 ]、[ 6 ]帝王切開のリスクは2.4～61.8（発生率範囲：33.3～91％）の範囲で、早期剥離に関連する出産結果の中で最も頻繁に報告された。[ 7 ]

症状 常位胎盤早期剥離

通常、正常位置にある胎盤が早期に剥離すると、母体に膣出血、腹痛や子宮収縮、胎児心拍異常などの症状が現れます。[ 8 ],[ 9 ] また、この病状は慢性の胎盤機能不全と子宮壁からの剥離を特徴とし、進行するにつれて胎児への酸素交換と栄養供給に利用できる胎盤表面積が減少する可能性があります。[ 10 ] このプロセスにより、低出生体重、早産、周産期死亡のリスクが高まります。重度の早期剥離は急速に進行し、母体の大量失血、胎児低酸素症、胎児死亡につながる可能性があり、緊急帝王切開が必要になる場合があります。[ 11 ]

フォーム

正常位置にある胎盤の早期剥離には単一の分類はありません。

正常位置にある胎盤が剥離した場合は、次のように区別されます。

• 外部または目に見える出血を伴う剥離 - 膣からの出血;
• 内出血または隠れた出血を伴う剥離 - 胎盤と子宮壁の間に血液が蓄積し、胎盤後血腫を形成します。
• 複合出血を伴う剥離 - 目に見える出血と隠れた出血の両方があります。剥離の部位によって、以下の種類があります。
• 部分的（プログレッシブまたは非プログレッシブ）
• 完了。

臨床像の重症度に応じて、剥離は以下のように分類されます。

• 軽度（胎盤の小さな部分の剥離）
• 中程度（胎盤表面の1/4の剥離）
• 重度（胎盤表面の2/3以上の剥離）。

診断 常位胎盤早期剥離

妊婦は、長期にわたる妊娠中毒症、高血圧、腎臓病、急性感染症と診断されることが多い。また、稀ではあるが、外回転術、羊水穿刺、様々な原因による腹部外傷、羊水過多症における羊水破裂による子宮容積の急激な変化などにより、早期胎児剥離が発生することがある。[ 12 ]

• 妊娠中に正常位置にある胎盤が軽度に早期剥離した場合、妊婦の状態は良好です。目に見える粘膜と皮膚の色は正常またはわずかに青白く、脈拍は速いものの充満感は良好で、子宮に軽い痛みがあり、外出血の兆候はほとんど見られず、生殖器から少量の出血が見られる場合もあります。胎児の状態は良好です。妊娠中は超音波検査（出血がない場合、胎盤後血腫の検出）で診断が可能です。最終的な診断は出産後に確定し、胎盤の母体表面にクレーター状の陥凹と血栓が確認されます。
• 妊娠中に正常位置にある胎盤が中等度に早期に剥離した場合、妊婦の状態は中等度です。出血性ショックの症状が現れます。目に見える粘膜と皮膚は急激に青白くなり、皮膚は冷たく湿っています。脈拍は頻繁で、充満と緊張は弱く、動脈圧は低く、呼吸は速いです。子宮は緊張し、密度が高く、胎盤後血腫のために非対称な形状で、特定の領域を触ると鋭い痛みを感じます。胎盤早期剥離が子宮の前壁に限局している場合は、その場所に局所的な膨らみと緊張が認められることがよくあります。子宮の痛みのため、胎児の小さな部分を触診することは不可能です。胎児の運動活動は顕著になるか弱まり、聴診すると頻脈または徐脈が胎児に認められます。急性低酸素症により死亡する可能性もあります。生殖器官からの血性分泌物（明色または暗色）を確認します。
• 重度の早期剥離の場合、発症は突然です。鋭い腹痛、強い脱力感、めまい、そしてしばしば失神を伴います。皮膚と粘膜は蒼白になり、顔面は冷や汗で覆われます。脈拍は速く、量と緊張は弱くなります。血圧は低くなります。腹部は急激に膨張し、子宮は緊張し、触診すると痛みを伴い、局所的な腫れを伴います。子宮の顕著な緊張と痛みのため、胎児の小さな部分や心拍は確認できません。生殖管からの外部出血は全くないか中程度で、常に二次的なものであり、内出血よりも少量です。胎盤早期剥離の種類は診断において非常に重要です。
• 周縁性胎盤早期剥離の場合、外出血が認められますが、通常は疼痛症候群を伴いません。中枢性胎盤早期剥離と血腫形成の場合、重度の疼痛症候群を伴っても外出血は認められません。これは極めて危険な病態であり、胎児死亡や母体の重度の血液減少症につながります。正常な位置にある胎盤が早期に剥離するという典型的な病態は、女性のわずか10%にしか認められません。妊婦の3分の1では、この病態の重要な診断徴候の一つである疼痛症候群が認められません。剥離の主な臨床症状は、生殖管からの血性分泌物と胎児の子宮内低酸素症の兆候です。

特別な研究方法

失血の重症度を評価します。

• 生化学血液検査（タンパク質60g/l未満）。
• 止血: [ 13 ]
  • 凝固亢進期 - トロンボプラスチンおよびプロトロンビンの量が増加し、凝固時間は 4 分未満、凝固異常試験 (エタノール、b-ナフトール、プロタミン硫酸塩) は変化なし。
  • 移行期 - フィブリノーゲンレベルが2g/l未満、凝固検査が陽性、フィブリン分解産物の量が増加し、トロンビン時間が30〜35秒以上、プロトロンビン時間が20秒以上、アンチトロンビンIIIの量が75%未満。
  • 低凝固期：フィブリノーゲンレベル1.5g/l未満、凝固異常試験は陰性となることが多く、フィブリン分解産物レベル2×10 ^-2 g/l以上、トロンビン時間35秒以上、プロトロンビン時間22秒以上、アンチトロンビンIIIレベル30～60%、血小板数減少。
• 超音波検査（胎盤早期剥離の位置、胎盤後血腫の大きさ、構造を特定します）。外出血を伴う胎盤辺縁剥離の場合は、必ずしも検出されるとは限りません。
• CTG。
• ドップラー。

他の専門医に相談する適応

• 麻酔科医：腹腔分娩の必要性。
• 新生児科医・蘇生専門家: 中度または重度の窒息状態にある赤ちゃんの誕生時に蘇生措置が必要であること。

差動診断

以下の症状を鑑別診断する必要があります。

• 前置胎盤による出血は、血管病変（妊娠中毒症、高血圧）や腎盂腎炎を併発することは稀です。出血性ショックは典型的ではありません。疼痛症状を伴わない出血の繰り返しは典型的です。子宮は触診で無痛で、形状と大きさは正常です。胎児はしばしば骨盤位、斜位、横向きです。先進部は小骨盤の入り口よりかなり上方に位置します。胎児は軽度の苦痛を伴います。
• 胎盤辺縁洞破裂による出血は、妊娠後期または分娩第1期に突然起こります。通常、10分以内に止血します。出血は紅色です。出血が繰り返される場合もあります。この病変を有する妊婦は、妊娠中毒症や多胎妊娠を呈することが多く、胎児の予後は良好です。最終的な診断は出産後に確定し、損傷した胎盤辺縁洞と胎盤縁に固着した血栓が確認されます。
• 胸膜付着を伴う臍帯血管の破裂。羊膜の自然破裂または人工破裂に伴い、中等度の出血（胎児由来）が突然発生し、出血は緋色で、急速に胎児の死に至ります。死産児は青白く（貧血）、破裂と出血開始直後に胎児の心拍に異常が生じた場合は、この病態を疑うべきです。最終診断は胎盤検査によって確定されます。損傷した臍帯血管は胎盤または胎盤の別の葉に付着しています。
• 妊娠中の子宮破裂（瘢痕に沿って）。破裂後、子宮の容積は減少し、腹壁下で胎児が死亡しているのが触知されます。妊婦はショック状態（皮膚が蒼白になり、脈拍は糸状になり、血圧が急激に低下する）に陥ります。緊急開腹手術、そして原則として子宮摘出が適応となります。
• 加熱鏡を使用して膣と子宮頸部を検査することにより、破裂した膣静脈瘤、子宮外子宮頸部、ポリープ、および子宮頸癌からの出血を除外できます。

処理 常位胎盤早期剥離

治療の目的は出血を止めることです。

入院の適応

あらゆる強度の生殖管からの出血。

非薬物治療

安静にしてください。

薬物療法

早産性常位胎盤剥離の治療法の選択は、出血の重症度と母体および胎児の状態によって決定されます。[ 14 ]

妊娠中（34～35週まで）に胎盤早期剥離が起こった場合、妊婦と胎児の状態に重大な悪影響がなく、顕著な外出血や内出血がない場合は、様子見で対応することも可能です。

治療は、剥離を引き起こした病気（高血圧、妊娠中毒症など）の治療、子宮の緊張の緩和、止血の修正、貧血やショックの軽減を目的としています。

治療は超音波、ドップラー、CTGによる管理下で行われ、安静、抗けいれん薬、抗血小板薬、マルチビタミン、抗貧血薬の投与が含まれます。

• ドロタベリン2％溶液2～4 mlを筋肉内または静脈内に投与する。
• エタムジラートを静脈内、筋肉内に2～4ml投与し、その後4～6時間ごとに2ml投与する。胎盤早期剥離の場合は、βアドレナリン作動薬は使用しない。

出血性ショックの治療の基本原則。

• 出血を止めます。
• 大循環および微小循環の維持（制御された血液希釈）。
• 同時発生している代謝性アシドーシスの修正（4% 重炭酸ナトリウム溶液を体重 1kg あたり 2 ml の割合で投与）。
• グルココルチコイドの投与（0.7～0.5 g のヒドロコルチゾン、または同等の用量のプレドニゾロンもしくはデキサメタゾン）。
• 1リットルの水分を投与した後、少量のフロセミド（10～20 mg）を投与し、50～60 ml/時のレベルで適切な利尿を維持します。
• 高炭酸ガス血症が進行している場合（PCO2が60 mmHgまで上昇）、呼吸不全の症状が現れている場合は、患者を人工呼吸器に移送します。
• セファロスポリン系薬剤から始まる抗生物質の使用。
• 十分な痛みの緩和。

外科的治療

妊娠中に正常位置にある胎盤が中等度および重度に早期剥離した場合、胎児の生存の有無にかかわらず、妊婦の利益のために緊急帝王切開が適応となります。子宮壁に多発性出血（クベラー子宮）がある場合は、凝固障害および子宮低血圧を背景とした術後出血のリスクがあるため、付属器を伴わない子宮摘出が適応となります。

患者教育

妊娠中の女性は、生殖管からの軽度の出血が起こった場合でも、直ちに入院するよう知らされなければなりません。

さらなる管理

2～3日目には、点滴療法と電解質バランスの調整を継続し、洗浄浣腸と呼吸訓練を実施します。5～6日目には、子宮の大きさ、子宮腔、縫合糸の状態、血腫の有無を評価するために超音波検査を行います。6～7日目には、前腹壁から縫合糸を除去します。

防止

胎盤剥離（動脈性高血圧、妊娠中毒症など）、子宮緊張の低下、止血の修正につながる疾患を持つ妊婦の適時の診断と治療。

予測

母体と胎児の生命予後は不明確です。この疾患の転帰は、病因、剥離の重症度、診断の適時性、出血の性質（外出血、内出血）、適切な治療法の選択、妊婦の身体状態、胎児の成熟度によって左右されます。

出典

1. Ananth CV, VanderWeele TJ. 胎盤早期剥離と早産を介した周産期死亡率：直接的影響と間接的影響の分離. Am J Epidemiol. 2011;174(1):99–108.
2. Boisramé T, Sananès N, Fritz G, et al. 胎盤早期剥離：リスク因子、管理、および母体胎児予後。10年間のコホート研究。Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014;179:100–104.
3. Dars S、Sultana F、Akhter N. 胎盤早期剥離: 三次医療病院におけるリスク因子と母体転帰。 J Liaquat Univ Med Health Sci. 2013;12:198–202。
4. ティッカネンM. 胎盤早期剥離：疫学、危険因子および結果. Acta Obstet Gynecol Scand. 2011; 90(2):140–149.
5. Hossain N, Khan N, Sultana SS, Khan N. 常位胎盤早期剥離と妊娠転帰不良. J Pak Med Assoc. 2010;60(6):443–446.
6. Pitaphrom A, Sukcharoen N. 胎盤早期剥離における妊娠転帰J Med Assoc Thai. 2006;89(10):1572–1578.
7. Tikkanen M、Nuutila M、Hiilesmaa V、Paavonen J、Ylikorkala O. 胎盤早期剥離の臨床症状と危険因子。 Acta Obstet Gynecol Scand。 2006;85(6):700–705。
8. Savelyeva、婦人科部長：全国ガイド/編。 GM サヴェリエワ、GT スクヒフ、VN セロフ、VE ラジンスキー、IB マヌヒン。 - 第 2 版、改訂。および追加 - モスクワ: GEOTAR-Media、2022 年。
9. 産科：国立ガイド / GM Savelyeva、GT Sukhikh、VN Serov、VE Radzinsky編。 - 第2版、改訂および追加 - モスクワ：GEOTAR-Media、2022年。