陣痛中の子宮破裂

子宮破裂とは、妊娠中または出産中に子宮壁のどこかの部分が破れることです。

英国では、子宮破裂は比較的まれな合併症（出生1500人あたり1人）であり、特に他の国々（アフリカの一部の地域では100人あたり1人）と比較して稀です。母体死亡率は5%、胎児死亡率は30%です。英国では、子宮破裂の約70%は、前回の帝王切開による傷跡の修復不全が原因です（子宮下部切開による術後傷跡は、従来の体部切開による傷跡に比べて破裂頻度がはるかに低い）。その他の素因としては、特にオキシトシン使用による経産婦の難産、子宮頸管手術の既往、高位鉗子分娩、内回転術、骨盤底筋群摘出などが挙げられます。

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子宮破裂の危険因子

妊娠中および出産中に子宮破裂を経験する可能性のある妊婦のグループは次のとおりです。

• 子宮の手術（帝王切開、子宮床の縫合を伴う筋腫性リンパ節核出術、内視鏡介入後の子宮床の凝固を伴うリンパ節核出術、穿孔後の子宮壁の縫合、壁内卵管妊娠に対する卵管切除術）後の子宮に傷跡のある妊婦。
• 複数回の中絶、特に子宮の炎症を合併した妊娠中の女性。
• 経産婦
• 体重の重い胎児を妊娠している。
• 頭部の病的な挿入（前頭、高位直線）を伴う妊婦；
• 胎児の位置が異常な妊婦（横向き、斜向き）
• 骨盤が狭い妊婦;
• 骨盤が狭く、胎児の腫瘤が大きい妊婦。
• 子宮壁および胎児膀胱全体の形態学的変化、羊水過多症、多胎妊娠、過去の多胎流産、出産を背景に子宮に瘢痕があるため、子宮を収縮させる薬物（オキシトシン、プロスタグランジン）を処方された妊婦。
• 透析凝固術、凍結療法、整形手術後の瘢痕形成により子宮頸部に解剖学的変化を生じた妊婦。
• 子宮腫瘍により骨盤からの出口が塞がれている妊婦。子宮に瘢痕のある妊婦が自然分娩をした場合
• 産道から子宮が脱出した場合、胎盤剥離直後に子宮腔の完全性を確認するための徒手修正が必須です。子宮修正術では、子宮腔の徒手検査で最も見逃されやすい子宮左壁の検査に特に注意を払います。

子宮破裂の兆候と症状

ほとんどの女性では、分娩中に子宮破裂が起こります。ごくまれに、分娩前に破裂することがあります（通常は前回の帝王切開の傷跡の逸脱が原因）。子宮に軽い痛みや圧痛を感じる女性もいれば、激しい痛みを感じる女性もいます。膣出血の強さも様々です。出血が軽い場合もあります（血液のほとんどが腹腔内に放出された場合）。子宮破裂のその他の症状としては、原因不明の頻脈、母親の突然のショック、子宮収縮の停止、先進部の骨盤からの消失、胎児窮迫などがあります。産褥期には、子宮が十分に収縮しているにもかかわらず出血が長引いたり持続したりする場合、頸管破裂を縫合しても出血が続く場合、子宮破裂が疑われます。母親が突然ショック状態に陥った場合は、子宮破裂を考慮する必要があります。

胎児と産後骨盤の不均衡（臨床的に拘縮した骨盤）を伴う切迫子宮破裂の臨床症状は、過度の陣痛、収縮後の子宮の不十分な弛緩、鋭く痛い収縮、出産中の女性の不安、子宮下部の収縮間の持続性疼痛症候群、子宮下部の触診中の痛み、児頭の欠如または過剰な形状、頭の挿入および位置の異常（後頭位を含む）、未熟、早期の膜破裂、無水期間の延長、子宮口が完全にまたはほぼ完全に拡張している状態での非生産的な強力な活動、高い位置にある児頭を背景にした不随意のいきみ、頸部、膣および外性器の浮腫、徐々に骨盤腔を満たす児頭の分娩腫瘍、排尿困難です。長時間の陣痛の場合 - 尿に血が混じる、子宮が砂時計型になる、胎児の状態が悪化する、子宮腔から血が混じった分泌物が出る、ヘンケル・ヴァステン症候群の陽性症状。

組織学的子宮破裂は、明らかな症状がなく、「静かな」経過をたどることを特徴とします。子宮筋層の形態学的変化（組織学的）を背景とした、切迫性子宮破裂の臨床症状には、病的な前駆陣痛、陣痛促進効果の欠如、陣痛促進療法に対する陣痛力低下後の過度の陣痛、疼痛症候群の可能性、子宮または下部の瘢痕部位の収縮後に持続的な痛みと局所的な痛みの出現、仙骨への放散性収縮後の不明瞭な持続的な痛み、早産、早期の膜破裂、分娩中の感染症（絨毛膜羊膜炎、子宮内膜筋炎）、分娩中の低酸素症、分娩前胎児死亡などがあります。

子宮破裂の臨床症状には、陣痛の停止、子宮の輪郭や形の変化、疼痛症候群（様々な性質の痛み：下腹部や仙骨の痛み、けいれん、子宮口が完全に開いた状態で長時間の無駄ないきみを背景に、いきみの最中に起こる鋭い痛み、体位の変化、腹部の膨張痛、子宮底部の破裂に伴う上腹部の痛み、吐き気や嘔吐を伴うことが多い）などがあります。 

腹部の触診では、鋭い全身的および局所的な痛みが認められます。また、膨満感、子宮の触診および変位中の鋭い痛み、子宮の縁または恥骨上部の鋭く痛みを伴う形成物の出現（血腫）、子宮底閉塞の症状、腹腔内胎児の誕生（腹壁を通して胎児の一部を触診）、腹膜刺激症状、外出血、内出血または混合出血、出血性ショックの症状の増強、胎児の子宮内死亡などが認められます。

出産後早期に診断される子宮破裂の症状には、産道からの出血、胎盤剥離の兆候がない、腹部全体に及ぶ激しい痛み、子宮を触診した際の激しい痛み、腹部、吐き気、嘔吐、子宮底閉塞の症状、様々な程度の出血性ショックの症状などがあります。子宮肋骨を触診すると、血腫の形成が認められます。高体温が観察されます。

子宮破裂の分類

1. 病因別：

子宮の自然破裂：

• 子宮筋層の形態変化の場合;
• 胎児の出産が機械的に阻害された場合;
• 子宮筋層の形態学的変化と胎児の出産の機械的な阻害の組み合わせを伴います。 

子宮の強制破裂：

• 清潔（赤ちゃんを出産させるための膣手術中、外傷）
• 混合型（肉眼的介入、子宮筋層の形態学的変化、および胎児の出産の機械的阻害のさまざまな組み合わせ）。

2. 臨床経過によると：

• 子宮破裂の危険。
• 子宮破裂の危険あり。
• 子宮破裂が起こった。

3. 損害の性質により：

• 子宮の不完全な破裂（腹腔内に達していない状態）。
• 子宮が完全に破裂する（腹腔内に貫通する）。

4. ローカライズ別:

子宮下部の破裂：

• 前壁の破裂;
• 横方向の破裂;
• 後壁の破裂;
• 子宮が膣円蓋から分離すること。

子宮体の破裂。

• 前壁の破裂;
• 後壁の破裂。

子宮底破裂。

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出産時の子宮破裂に対する治療戦略

分娩中に子宮破裂の疑いがある場合は、開腹手術を行い、帝王切開で赤ちゃんを取り出し、この手術中に子宮を再手術する必要があります。

母親への点滴が開始されます。ショック状態の場合は緊急輸血（6バッグ）で治療します。開腹手術の準備を行います。手術の種類は上級産科医が決定します。破裂が小さい場合は縫合（卵管結紮術を同時に行う場合もあります）し、破裂が子宮頸部または膣に及んでいる場合は子宮摘出が必要となる場合があります。手術中は、尿管を縫合または結紮しないよう、特に尿管を注意深く確認する必要があります。術後には、アンピシリン500mgを6時間ごとに静脈内投与、ネチルマイシン150mgを12時間ごとに静脈内投与する（腎疾患がない場合）などの抗生物質が処方されます。

リスクグループの妊婦の場合、妊娠のモニタリングの過程で出産計画が立てられ（モニタリングの過程で変更されることもあります）、妊娠38～39週までに出産方法（腹腔分娩または自然産道経由）が決定されます。

子宮筋層の組織学的変化（子宮の瘢痕）の場合、初回帝王切開の適応がない女性は自然産道から出産できます。帝王切開の履歴が 1 回あり、前回の帝王切開は子宮下部で行われ、前回の出産は自然産道経由です。胎児の位置は正常後頭位です。前膣円蓋を触診すると、子宮下部の領域は均一で無痛です。超音波検査では、子宮下部は V 字型で厚さが 4 mm 以上であり、エコー伝導性は子宮筋層の他の領域と同じです。合併症の場合は緊急手術による出産の可能性があり、陣痛のモニタリングが可能です。自然産道での出産の同意が得られています。

このような場合、出産は、陣痛中の女性の状態（子宮筋層の組織学的変化を伴う破裂の危険性の症状）を注意深く観察しながら行われます。

子宮瘢痕の解剖学的および機能的劣性を持つ女性の場合、分娩は産道が成熟した妊娠40週で帝王切開によって行われます。

瘢痕の解剖学的および機能的劣性の症状には、下セグメントの痛み、前膣円蓋を介した下セグメントの触診時の痛み、超音波検査時の不均一性（下セグメントの厚さが4 mm未満、音の伝導性と厚さが異なる、風船のような形状）などがあります。 

分娩中に子宮破裂の危険性がある妊婦は、分娩の進行と胎児の状態を綿密にモニタリングされます。合併症が発生した場合は、分娩管理の戦術を変更し、手術的分娩を優先します。

子宮破裂の危険がある兆候がある場合、陣痛を中止し（子宮収縮抑制剤、麻薬性または非麻薬性鎮痛剤）、妊婦を手術室に搬送し、すぐに手術で陣痛を完了させる必要があります（胎児が狭い部分の平面内にある場合、または小骨盤から出ている場合は、自然産道による出産が可能です）。

このような場合の帝王切開の特徴は、子宮壁の完全性を詳細に検査するために骨盤腔から子宮を取り出すことです。

子宮破裂が発生した場合の治療は、以下の通りです。陣痛中の女性は直ちに手術室へ搬送されます。女性の状態が非常に重篤な場合は、分娩室に手術室を設置し、中心静脈の可動化を伴う抗ショック療法を緊急に実施し、開腹手術および損傷に応じた介入を行います。骨盤内臓器および腹腔の検査、腹腔ドレナージ、出血量に応じた輸液療法、そして血液凝固障害の是正を行います。

外科的介入は、破裂部の縫合、膣上切断、または卵管を含むまたは含まない子宮摘出など、以下の範囲で行われます。介入の範囲は、破裂の大きさと場所、感染の兆候、破裂後の生理期間、出血量、女性の状態によって異なります。

臓器温存手術の適応は、子宮の不完全破裂、小さな完全破裂、境界が明瞭な線状破裂、感染の兆候がないこと、無水期間が短いこと、子宮の収縮機能が温存されていることなどです。

膣上子宮切断の適応となるのは、子宮体の新鮮な破裂で縁が不均一に潰れている場合、DIC症候群や感染の兆候がない中程度の失血がある場合です。

子宮摘出術は、子宮体部または下節の破裂が頸部まで広がり、縁が潰れている場合、血管束が損傷している場合、頸部が破裂して子宮体部に移行している場合、また、創傷の下角を判定できない場合に行われます。

絨毛膜羊膜炎、子宮内膜炎、慢性感染症がある場合は、卵管とともに子宮摘出術が行われます。

子宮破裂の外科的治療、または切迫子宮破裂に対する帝王切開の際には、必ず腹腔ドレナージが行われます。手術終了時には、膀胱、腸管、尿管の再手術が必須です。

膀胱損傷が疑われる場合は、造影剤を混ぜた溶液 200 ml を膀胱に注入し、傷口に入ったかどうかを調べ、そこから排出される溶液の量を監視します (膀胱が損傷していない場合は 200 ml)。

尿管損傷が疑われる場合は、メチレンブルーを静脈内投与し、膀胱鏡検査を使用して腹腔または膀胱へのメチレンブルーの流入を監視します。

大量出血の場合は、内腸骨動脈結紮術が行われます。重度の外傷および著しい出血の場合は、手術本体の前に内腸骨動脈結紮術が行われます。

内腸骨動脈の結紮を行うことができる経験豊富な専門医がいない場合、また、結紮に時間がかかる場合、手術は子宮の縁に沿って主要な血管を締め付けることから始まりま す。

腹腔内の排液は、子宮摘出後に子宮後円蓋の開口部を通して、また後腹膜血腫が形成されその上の腹膜が縫合されていない場合には腸骨レベルの反対側の開口部を通して行われます。

術後には、抗ショック療法、輸液、抗菌療法、血栓塞栓性合併症の予防が行われます。