妊娠性腎盂腎炎

腎盂腎炎は、間質組織、腎盂および尿細管に主な初期病変が生じ、続いて糸球体および腎血管が病理学的過程に関与する非特異的な感染性および炎症性プロセスです。

妊娠中に起こる腎臓の炎症過程は「妊娠性腎盂腎炎」と呼ばれます。

疫学

尿路感染症は、妊娠期間中に最もよく見られる疾患であり、腎機能が正常で、妊娠前に尿路の構造的変化がない一見健康な女性にも起こります。

世界中で、腎盂腎炎は妊娠中の感染症の最も一般的な症状の一つです。[ 1 ] 腎盂腎炎は全妊娠の1～2%に合併します。[ 2 ] その発生率は、人口における無症候性細菌尿の有病率に依存します。腎盂腎炎は主に第2および第3トリメスターに発生し、約10～20%は第1トリメスターに発生します。[ 3 ]

腎盂腎炎は女性の20～30％に早産につながる可能性があり、これらの赤ちゃんは新生児死亡のリスクが高くなります。[ 4 ],[ 5 ]

原因 妊娠性腎盂腎炎

尿路感染症を引き起こす微生物の種類は、妊娠中の女性と非妊娠の女性で似ており、尿路への感染侵入の共通のメカニズムを裏付けています。

妊娠性腎盂腎炎の病因は、腸内細菌叢の絶対的および通性細菌叢に直接関連しています。最も一般的な病原体は腸内細菌科の細菌であり、そのうち大腸菌が80～90%を占めています。院内感染の場合、その他の微生物、すなわちグラム陰性菌（プロテウス菌、クレブシエラ菌、エンテロバクター菌、シュードモナス菌、セラチア菌）とグラム陽性菌（エンテロコッカス・フェカリス菌、ブドウ球菌属（腐生菌および黄色ブドウ球菌））の重要性は著しく高まります。

まれな病原体としては、カンジダ属、ストロンギストミセス属の真菌、性感染症の病原体（クラミジア・トラコマティス、淋菌）などがあります。

ウイルスは独立した病因とはみなされていませんが、細菌と関連して作用し、病気の引き金となる役割を果たす可能性があります。

危険因子

妊娠性腎盂腎炎の危険因子：

• 尿路感染症の既往歴;
• 腎臓および尿路の奇形、腎臓および尿管の結石;
• 女性生殖器の炎症性疾患;
• 糖尿病;
• 妊娠によって引き起こされる尿流動態障害（代謝変化を背景とした腎臓および尿管の腔内系の拡張および運動低下）
• 社会経済的地位が低い。

妊娠性急性腎盂腎炎は、未治療の無症候性細菌尿のある女性の 20～40% に発生するため、この現象は妊娠性腎盂腎炎の発症の危険因子としても考えられます。

多くの女性は小児期に腎盂腎炎を発症しますが、この病気は通常、いわゆる「臨界期」が始まるまで潜伏状態で進行します。

• 月経機能の確立;
• 性行為の始まり;
• 妊娠。

これは主に、体内の顕著なホルモン変化によるものです。腎盂腎炎は初産婦に多く診断されますが、これは妊娠過程における女性の体内に固有の変化（免疫、ホルモンなど）への適応機構の不十分さに起因すると考えられます。多くの女性は、妊娠後期（22～28週）に腎盂腎炎の発作を経験します。

妊娠性腎盂腎炎の発症は、妊娠、出産、そして産後の生活に支障をきたす可能性があります。腎盂腎炎を合併すると、妊娠中毒症の合併症が40～70%の症例で発生し、早産の頻度が増加し、胎児低成長や慢性胎盤機能不全を発症する可能性があります。

病因

妊娠は、女性の腎盂腎炎発症リスクを高める。高プロゲステロン血症は平滑筋の弛緩を引き起こし、腎集合管の蠕動運動を低下させる。膀胱の排尿筋緊張低下は、排尿不全と膀胱容量増加につながる。さらに、妊娠子宮による腎系への圧力は、腎杯の拡張を様々な程度に促進し、尿うっ滞と細菌コロニー形成の病巣形成につながる。このリスクは、妊娠中の生理的変化、すなわちタンパク尿と糖尿の増加によってさらに高まり、微生物の増殖を促進する。[ 6 ]

フォーム

この疾患には明確な分類はありません。病態に応じて、腎盂腎炎は以下のように分類されます。

• 主要な。
• セカンダリ:
  • 閉塞性、解剖学的異常を伴う。
  • 腎臓性胚発生異常の場合;
  • 代謝異常性腎症において。

経過の性質に応じて、腎盂腎炎は以下のように分類されます。

• 辛い。
• 慢性：
  • 明白な再発形式。
  • 潜在的な形。

病気の期間に応じて、次の形態が区別されます。

• 増悪（活動性）
• 症状の進行の逆転（部分的寛解）
• 寛解（臨床的および検査的）。

腎機能の温存による腎盂腎炎の分類：

• 腎機能障害なし
• 腎機能が低下している。

合併症とその結果

妊娠中の腎盂腎炎の最も重篤な合併症は、敗血症と肺不全（ARDS）の2つで、それぞれ症例の1.9～17％と0.5～7％で発生します。[ 7 ]、[ 8 ]これらの合併症の早期発見は、良好な転帰を確実にするために重要です。したがって、腎盂腎炎のどの患者がこれらの潜在的に壊滅的な合併症のリスクが高いかをすぐに特定することが有用です。[ 9 ]発熱は妊娠中の敗血症の最も一般的な徴候または症状ですが、さらに異常なバイタルサインが存在する場合があり、敗血症がより進行した症例を示しています。[ 10 ]

診断 妊娠性腎盂腎炎

妊娠性腎盂腎炎の診断は、妊婦に以下の症状がある場合に下されます。

• 特徴的な臨床像（急性発熱、排尿困難、打診陽性症状）
• 1mlあたり4000個を超える白血球尿;
• ^{細菌尿が10 5} CFU/mlを超える場合
• 白血球増多が11×10 ⁹ /lを超え、血球数が左にシフト。

腎盂腎炎の診断は、発熱、側腹部痛、肋骨脊柱角の圧痛、および膿尿や細菌尿などの症状に基づいて臨床的に確定されます。

妊娠性腎盂腎炎の身体検査

臨床的には、妊娠性腎盂腎炎は急性または慢性の形で発症します。慢性腎盂腎炎が悪化した場合は、急性炎症として考えるべきです。妊娠期間の異なる時期における妊娠性腎盂腎炎の臨床像には、それぞれ特有の特徴があります。これらの特徴は主に、上部尿路からの尿路障害の程度によって引き起こされます。妊娠初期には、腎盂痛に似た、腰部に激しい痛みがあり、下腹部や外性器に放散痛が現れることがありますが、中期および後期には痛みは軽減します。

妊婦における急性腎盂腎炎は、全身中毒、悪寒を伴う発熱、多量の発汗、関節痛、筋肉痛などの症状を特徴とし、腰部痛を訴える症状も併発します。これらの症状は、しばしば上腹部、鼠径部、大腿部に放散します。排尿時の不快感や排尿困難も認められます。客観的検査では、患側の肋骨脊柱角を圧迫すると痛みがあり、打診では陽性所見が認められます。腰部と季肋部を同時に両手で触診すると、腰部の局所的な痛みと前腹壁の筋肉の緊張が認められます。

患者によっては、局所的な症状よりも全身中毒の症状が優勢となる場合があり、そのため診断を明確にするために臨床検査が必要となります。

妊娠中の慢性腎盂腎炎は、増悪（急性腎盂腎炎の臨床像）を伴って発生する場合もあれば、無症候性の細菌尿の形で発生する場合もあります。

妊娠性腎盂腎炎の臨床検査および機器による研究方法

• 臨床血液検査では、11x10 ⁹ /lを超える白血球増多、桿体好中球の増加による白血球式の左への好中球シフト、低色素性貧血（ヘモグロビン100 g/l未満）、およびESRの上昇が示されました。
• 血液生化学検査。腎盂腎炎における総タンパク質、コレステロール、残留窒素は通常正常です。異常タンパク質血症（α2グロブリンおよびγグロブリン値の上昇）、シアリン酸値の上昇、ムコタンパク質、C反応性タンパク質の陽性反応は診断上重要です。
• 尿検査。腎盂腎炎の患者はほぼ全員に膿尿が認められ、これは臨床検査で早期に現れる症状です。白血球尿は1mlあたり4000個以上（ネチポレンコ試験）です。尿沈渣の鏡検では、白血球尿と並行して円筒尿が検出されることがあります。これは主に硝子状または白血球の円筒によるもので（後者が膿尿の背景で検出された場合、高い確率で腎盂腎炎の診断が確定します）、軽度のタンパク尿、そして時に顕微鏡的血尿が認められます。尿のアルカリ反応は、尿素産生細菌の活動によって最も頻繁に検出されます。
• レベルグ試験：腎臓の濾過機能は病気の重症例でのみ障害されます。
• 微生物学的研究。

尿塗抹標本中に剥離した上皮が大量に存在する場合、尿が膣内細菌叢に汚染されていることを示しているため、分析を繰り返す必要があります。

• 顕微鏡の視野内に 1 個以上の細菌細胞が検出された場合、尿 1 ml 中に10 ^{5 個以上の微生物が存在することを示します。}
• 微生物学的研究の標準的な方法は、抗菌薬に対する感染性病原体の感受性を決定する尿培養です。

^{尿の細菌学的検査の診断的価値は、10 5} CFU/ml以上の病原体の増殖が検出された場合、高いと定義できます。細菌学的検査結果の信頼性に必要な条件は、尿を正しく採取することです。細菌学的検査のための尿は、外性器を徹底的に洗浄し、尿中に膣分泌物がないことを確認した後に採取します。尿の中間部分を蓋付きの滅菌容器に10～15 ml採取します。微生物学的検査のための尿は、抗菌療法の開始前に採取する必要があります。患者が抗菌薬を投与されている場合は、検査の2～3日前に中止する必要があります。細菌鏡検査と尿培養の結果は、臨床データを考慮して解釈する必要があります。尿路感染症患者の10%の尿には、それぞれが疾患の主な原因と考えられる2種類の微生物が存在する可能性があります。2種類以上の微生物が検出された場合は、汚染の疑いと判断され、再検査が必要となります。

• 腎盂腎炎患者の10～20％では、血液から感染因子が分離されます。血液中に検出される微生物は、通常、尿中に検出される微生物と類似しています。
• 腎臓超音波検査は補助的な検査方法です。急性腎盂腎炎の間接的な徴候としては、腎臓の肥大、浮腫による実質のエコー輝度の低下などが挙げられます。慢性腎盂腎炎の腎臓超音波検査では、有益な情報は得られません。

差動診断

以下の疾患および病態については鑑別診断を実施する必要があります。

• 虫垂炎;
• 急性胆嚢炎;
• 尿路結石を背景とした腎疝痛;
• 子宮外妊娠;
• 卵巣嚢胞破裂;
• 呼吸器感染症（発熱を伴う）
• トキソプラズマ症。

処理 妊娠性腎盂腎炎

妊娠初期の経験的治療に最適な抗菌薬は、in vitroおよびin vivo試験に基づき、阻害剤保護アミノペニシリンです。阻害剤保護ペニシリンの使用により、広範囲かつ広範なスペクトルを持つ染色体型β-ラクタマーゼを産生する腸内細菌、およびクラスAのプラスミド型β-ラクタマーゼを産生するブドウ球菌の耐性を克服することができます。

妊娠中期には、阻害剤保護ペニシリンおよびセファロスポリンが経験的治療として考慮されます。

アミノペニシリンは、世界的にも地域的にも耐性率が高いことが証明されているため、この病態に対する選択薬としては推奨されていません。

抗菌薬の投与量を選択する際には、胎児に対する安全性を考慮する必要があります。フルオロキノロンは妊娠期間中使用できません。スルホンアミドは妊娠第 1 期および第 3 期には禁忌であり、アミノグリコシドは重要な適応症にのみ使用されます。

テトラサイクリンの催奇形性、リンコサミド、リファンピシン、グリコペプチドの選択的感受性（グラム陰性細菌には効果がない）により、これらの抗菌剤は選択薬剤のリストから除外されます。

腎臓全体の機能も考慮する必要があります。低張尿症およびクレアチニンクリアランスの低下が認められる場合は、薬剤の蓄積と副作用の発現を防ぐため、投与量を2～4倍に減量する必要があります。薬剤は当初は非経口投与で、その後経口投与に切り替えます。治療期間は少なくとも14日間です。3～4日間の経験的治療を経ても臨床的および臨床検査値の良好な推移が認められない場合は、尿微生物学的検査を実施し、分離された微生物の耐性判定結果に基づいて治療を調整する必要があります。

妊娠のさまざまな時期および産後期間に実施される抗菌療法

妊娠初期には、胎児の器官形成期に他のグループの薬剤が有害な影響を及ぼす可能性があるため、天然ペニシリンおよび半合成ペニシリンを優先的に使用する必要があります。尿路病原性大腸菌株は天然ペニシリンに対して高い耐性を示すため、アミノペニシリンとβ-ラクタマーゼ阻害剤の併用が推奨されます。

妊娠第II期および第III期には、薬物療法に加えて、第II世代および第III世代セファロスポリン、アミノグリコシド、マクロライド系薬剤を使用することが可能です。第I世代セファロスポリン（セファゾリン、セファレキシン、セフラジン）は、大腸菌に対する効果が弱いです。

産後にはカルバペネム系、フルオロキノロン系、コトリモキサゾール系、ニトロフラン系、モノバクタム系が使用されますが、抗菌療法の期間中は一時的に授乳を中止する必要があります。

腎盂腎炎の治療には10～14日間の治療が認められているが[ 11 ]、特に妊婦では、新たな研究により治療期間に疑問が生じている[ 12 ]。妊婦の腎盂腎炎の治療選択肢は限られている。抗菌薬耐性は驚くべき割合で増加しており、非妊娠女性および妊娠中の女性のグラム陰性細菌に対する新しい治療選択肢はほとんどない[ 13 ]。基質特異性拡張型β-ラクタマーゼ（ESBL）産生細菌の増加が問題をさらに複雑にしており、妊婦に対する安全性プロファイルが良好なセファロスポリンなどの抗菌薬は効果がない。抗菌薬の有効性は妊婦を対象としたわずか4件のランダム化比較試験で評価されており、合計90人[ 14 ]、178人[ 15 ]、 179人[ 16 ]、および101人[ 17 ]、つまり548人の女性が参加している。これらの研究は、菌血症のない患者において、経口セファレキシン（6時間ごとに500 mg）は静脈内（IV）セファロチン（6時間ごとに1 g）と有効性および安全性において差がないと結論付けました。また、1日1回のIVセフトリアキソンは、セファゾリンの1日複数回投与と同等の有効性を示しました。静脈内アンピシリンおよびゲンタマイシン、静脈内セファゾリン、または筋肉内セフトリアキソンによる臨床反応に差は認められませんでしたが、セフロキシム（8時間ごとに750 mgを静脈内投与）はセフラジン（6時間ごとに1 gを静脈内投与）よりも有効性と忍容性が優れていました。あるレビュー記事では、女性の急性腎盂腎炎の治療には2週間の治療が許容範囲内であり、特に妊婦には当てはまらないと報告されていますが、10～14日間の投与が推奨されています。[ 18 ] [ 20 ]

抗菌療法に加えて、輸液、解毒、鎮静、脱感作、代謝療法、ハーブおよび塩利尿薬が必要です。胎児の注意深いモニタリングが必要であり、低酸素症と胎児栄養失調の予防は必須です。胎児発育遅延が検出された場合は、適切な治療が行われます。重症例では、感染過程の急性度（特に急性腎不全を合併している場合）を背景に、化膿性腎盂腎炎と尿路性敗血症の臨床像を呈し、播種性血管内凝固症候群の治療が行われます。抗凝固薬-ヘパリンナトリウム皮下注射（10,000単位/日）、低分子量ヘパリン、脱凝集剤（ペントキシフィリン、チクロピジン）、新鮮凍結血漿の輸血（患者の体重1kgあたり10mlの割合でジェット）。後者は、出血症候群の兆候が現れ、急性腎不全を発症し、重度の中毒症状が発現した場合に必要となります。保存的治療が奏効しない場合は、外科的治療（腎瘻造設術、腎被膜剥離術、腎摘出術）が適応となります。

他の専門医に相談する適応

泌尿器科医：

• 排尿障害（尿管カテーテル挿入）
• 化膿性破壊性炎症（腎炎、炭疽、腎膿瘍）の発症に対する外科的治療。

防止

妊娠性腎盂腎炎の予防は、無症候性の細菌尿、尿流動態障害、および病気の初期兆候の早期発見を目的としています。

妊婦の無症候性細菌尿に対する抗菌療法は、腎盂腎炎を発症する可能性を大幅に低減します。

無症候性細菌尿症および妊娠性腎盂腎炎は早産および早期膜破裂のリスクが高いため、これらの病歴のある患者は毎月尿の微生物学的検査と適切な治療を受ける必要があります。

妊婦の腎盂腎炎の予防における漢方薬の有効性は確実に確認されていません。

予測

回復の基準は、3回尿検査で白血球尿が認められないことです。その後、2週間ごとに検査パラメータをモニタリングします。

妊娠以外で腎盂腎炎が頻繁に増悪する場合、一般的に受け入れられている治療法は、抗菌薬を毎月（1～2週間）予防的に投与することです。しかしながら、現時点では、腎盂腎炎における抗菌薬予防投与の有効性と妥当性を示す信頼できるデータはありません。さらに、抗菌薬の予防的使用は、耐性菌株の選択に寄与するため、妊婦における抗菌薬の予防的使用は不当であるといえます。

より正当なのは、腎盂腎炎の悪化を防ぐための非薬物療法で、これには1.2～1.5リットルの適切な水分摂取、体位療法（尿の流れを改善するために膝と肘を曲げる姿勢）、および漢方薬の使用が含まれます。