胎盤不全 - 治療

治療は、子宮胎盤および胎児胎盤の血流の改善、ガス交換の強化、血液のレオロジー特性および凝固特性の修正、血液量減少および低タンパク血症の解消、子宮の血管緊張および収縮活動の正常化、抗酸化保護の強化、代謝および交換プロセスの最適化を目的とする必要があります。

胎盤機能不全および子宮内発育遅延症候群の場合の入院の適応

代償不全および非代償性胎盤機能不全、胎盤機能不全と生殖器外病変を伴うIUGR、妊娠中毒症、早産の危険性が組み合わさった状態。

胎盤機能不全および子宮内発育遅延症候群の薬物治療

胎盤機能不全の原因として、化学物質の有害な影響、栄養バランスの乱れ、性器外疾患および感染症、妊娠中毒症、長期にわたる流産の危険性、その他の妊娠合併症が重要な意味を持つことを考慮すると、これらの病因による悪影響を排除することから治療を開始することが、系統的に正しいと言えます。生活の質が低い妊婦群において、タンパク質と必須ミネラルの摂取量を増やし、脂肪と炭水化物の割合をバランスの取れた量まで減らすことで、食生活を正常化することで、IUGRの発生率を19%低減することができます。

胎盤機能不全の治療において、子宮緊張の正常化は非常に重要です。子宮緊張の上昇は、静脈流出量の減少により絨毛間腔の血液循環を阻害するからです。この目的のために、鎮痙作用のある薬剤と子宮収縮抑制剤（フェノテロールとヘキソプレナリン）が使用されます。私たちの研究が示すように、妊娠中絶の脅威を背景に胎盤機能不全を適切に治療することで、90％の症例で肯定的な効果が得られます。妊婦の貧血を背景とした代償性および亜代償性の胎盤機能不全に対する治療の有効性は、ほぼ100％です。子宮内感染症の場合、抗菌薬を用いた胎盤機能不全の治療も非常に効果的です（症例の71.4％で肯定的な効果）。同時に、妊娠中毒症の妊婦の場合、胎盤機能不全の治療は、母体-胎盤-胎児系の初期循環障害を伴う症例の28.1％にのみ有効であり、これはおそらく胎盤形成過程における形態学的障害に関連していると考えられます。

胎盤機能不全の治療に最も一般的に用いられる薬剤には、抗血小板薬と抗凝固薬があります。このグループでは、アセチルサリチル酸、ジピリダモール（クランチル）、ペントキシフィリン（トレンタール）、ニコシュパン、ニコチノールキサンチノール、ヘパリンナトリウムなどが一般的に使用されています。抗血小板薬および抗凝固薬による治療中に胎盤機能不全の症状が軽減されるのは、末梢栄養芽細胞の活動増加、絨毛間フィブリノイド量の減少、絨毛の付着、絨毛間出血、胎盤梗塞などによるものです。抗血小板薬の使用は、止血系の血管-血小板結合が過剰に活性化している場合に最も効果的です。血漿結合の病理学的増強など、より重篤な疾患の場合は、ヘパリンによる治療を補完することが推奨されます。この薬剤は抗低酸素作用を有し、組織の止血および酵素プロセスの調節に関与しています。ヘパリンは胎盤関門を透過せず、胎児に悪影響を及ぼしません。近年、胎盤機能不全の治療には、より顕著な抗血栓作用を有し、副作用が少ない低分子ヘパリンが使用されています（カルシウムナドロパリン、ナトリウムダルテパリン）。

周産期病変リスクの高い妊婦における子宮胎盤血流指標と血液酵素活性の関係を考慮すると、胎児低酸素症の予防と治療のために、ATP、イノシン、コカルボキシラーゼ、ビタミン、抗酸化物質を用いた代謝療法、および高圧酸素療法を実施することが推奨されます。代謝療法は、胎盤機能不全の治療において不可欠な要素と考えられています。脂質過酸化の強度を低下させ、細胞膜の構造的および機能的特性を安定化させ、胎児栄養を改善するために、膜安定剤（ビタミンE、リン脂質、マルチビタミン（エッセンシャル））が使用されます。現在、外来および入院の両方における胎盤機能不全の代謝療法には、アクトベジン（低分子ペプチドおよび核酸誘導体を含む子牛血液からの高度に精製された血液誘導体）の使用が含まれます。アクトベジンの薬理作用の根拠は、細胞内代謝プロセスへの影響、組織におけるグルコース輸送と酸素吸収の改善です。細胞内に大量の酸素が取り込まれると、好気性解糖プロセスが活性化され、細胞のエネルギーポテンシャルが増加します。PNの治療において、アクトベジンは細胞内グルコースと酸素の輸送、蓄積、および利用の促進により細胞代謝を活性化します。これらのプロセスは、ATP代謝の促進と細胞のエネルギー資源の増加につながります。アクトベジンは血液供給も促進します。アクトベジンの抗虚血作用の根拠は、抗酸化作用（酵素スーパーオキシドディスムターゼの活性化）にあると考えられています。アクトベジンは、5％デキストロース溶液200 ml（No. 10）に80〜200 mg（2〜5 ml）を溶かした静脈内注入剤（2〜5 ml）または糖衣錠（1錠を1日3回、3週間）の形で使用されます。アクトベジンは、低酸素状態における胎児の脳に対する神経保護作用が実証されています。また、同化作用も有し、IUGRにプラスの影響を与えています。

代償不全および代償不全型の胎盤機能不全の場合、アクトベジンとヘキソベンジン + エタミビン + エトフィリン (インステノン) を併用することも可能です。これは、向知性薬、血管薬、神経緊張薬の成分を組み合わせた併用薬です。

胎児への十分な酸素供給は、その生命維持において重要な役割を果たします。この点において、胎盤機能不全の場合は酸素療法が適応となります。

ただし、100%酸素を過剰に吸入する場合は、保護反応の発現を考慮する必要があります。そのため、酸素濃度が50%以下の混合ガスを30～60分間吸入します。

性器外病変および妊娠合併症を背景とした胎盤機能不全の治療において、輸液療法は重要な要素です。胎盤機能不全に対する一連の治療措置の中で最も重要な要素の一つは、十分な量のインスリンと組み合わせた静脈内輸液によるブドウ糖の投与によって胎児のエネルギー需要を確保することです。

グルコース・ノボカイン混合液の注入は、血管痙攣を軽減し、胎盤動脈の微小循環と血流を改善する手段として、その治療効果を失っていません。オゾン化等張塩化ナトリウム溶液の静脈内投与は、臨床検査および機器検査で低酸素症の兆候が認められる場合、胎児の状態を正常化するのに役立ちます。

血液量減少症を改善し、血液のレオロジー特性と胎盤の微小循環を改善するには、デキストラン（平均分子量30,000～40,000）とヒドロキシエチルデンプンをベースとした溶液の導入が効果的です。妊娠中毒症を背景とした胎盤機能不全の治療において、10%ヒドロキシエチルデンプン溶液を注入することで、子宮動脈の血管抵抗を確実に低下させることができ、周産期死亡率は14%から4%に低下します。妊婦に低タンパク血症が検出された場合、また血液凝固系の血漿結合に障害がある場合は、新鮮凍結血漿を週2～3回、100～200 mlの量で注入します。タンパク質欠乏症、重度のタンパク質喪失、またはタンパク質必要量の増加、特にIUGR（妊娠後期）の場合、アミノ酸溶液（アミノゾール、アミノステリルKE 10%炭水化物フリー、インフェゾール40）を含む製剤を用いた輸液療法が可能です。ただし、母体の血中アミノ酸濃度の上昇が必ずしも胎児のアミノ酸含有量の増加につながるわけではないことに留意する必要があります。

胎盤機能不全および子宮内発育遅延症候群の非薬物治療

胎盤機能不全の治療では、子宮の電気弛緩法、マグネシウム電気泳動法、腎周囲領域での温熱療法の使用など、物理的な影響方法が非常に重要であり、子宮筋層を弛緩させて血管拡張を促します。

胎盤機能不全の妊婦に対する新たな治療法として、治療的血漿交換療法（Plasmapheresis）が挙げられます。薬物療法による胎盤機能不全の治療効果が不十分な場合に、個別血漿交換療法を実施することで、胎盤の代謝機能やホルモン産生機能を改善し、胎児および子宮胎盤の血流を正常化することができます。

胎盤機能不全の治療は、最初のコースを妊娠26週までに開始し、2回目を32〜34週に開始すると効果的です。その後の治療は胎児の状態を改善し、低酸素に対する抵抗力を高めますが、胎児の状態を正常化して十分な成長を確保するものではありません。IUGRにおける不良周産期転帰の頻度が高いのは、主に新生児が外部環境に十分に適応していない時期（平均31〜33週）に早期出産が必要となるためです。早期出産を決定する際には、新生児期の合併症を予防するために、グルココルチコイドを出産準備に含めます[44]。これらの薬剤は胎児の肺の成熟を促進するだけでなく、いくつかの合併症の頻度を減らします。米国国立衛生研究所（1995年）によると、出生前グルココルチコイド投与の観察結果では、IUGRを有する新生児における脳室内出血および腸炎の頻度は低いことが示されています。デキサメタゾンは、8～12～16mgを3日間経口投与するか、4mgを12時間ごとに4回筋肉内投与します。

患者教育

妊娠中は、適切な食事、睡眠、休息を維持することの重要性を妊婦に説明することが不可欠です。体重と血圧をモニタリングする方法も指導する必要があります。低酸素症を診断するためには、妊婦に一日を通して胎動を数える方法を教え、どのような状況であればすぐに医師の診察を受けるべきか話し合う必要があります。

胎盤機能不全および子宮内発育遅延症候群のさらなる管理

代償性胎盤機能不全は、良好な周産期転帰を特徴とします。この場合、自然分娩は75.82%の症例で自然分娩となり、合併症のない症例は69.57%です。代償性胎盤機能不全の分娩経過は、病的な前駆期、胎児の慢性子宮内低酸素症の進行、羊水破裂、分娩時の筋力低下や協調運動障害といった合併症を伴う場合が最も多く見られます。これらの妊娠合併症の発生は、38.1%の症例で緊急分娩の適応となります。計画帝王切開の適応となる症例は、ほとんどの場合、代償性胎盤機能不全を伴う複雑な産科および婦人科的病歴（前回の帝王切開後の子宮瘢痕、不妊症、妊娠喪失症候群など）、および合併妊娠、ならびに過期妊娠の高齢女性における胎児窮迫の兆候（I期I群のI型子宮内膜増殖症、IA群またはI群の母胎胎児系血行動態障害、胎児低酸素症の初期兆候）の存在です。胎盤機能不全の重症度が悪化するにつれて、自然分娩の良好な転帰の頻度は低下するため、代償性胎盤機能不全が亜代償性である場合は、正期産に近い時期に帝王切開による計画分娩を行うことが最良の方法と考えられます。

代償不全胎盤機能不全

帝王切開による計画分娩の適応：

• 中等度の胎児低酸素症（基礎リズム、心拍数の増加、心拍数の振幅および持続時間の変動の減少）
• 子宮動脈の両側性変化および重複切痕を伴う、第2度の母体-胎盤-胎児系血行動態障害。
• 他の産科病理との併発;
• 妊娠中毒症または過期妊娠と併発するIUGR。妊娠延長の基準：
  • 7日間隔で実施する対照超音波検査中に胎児計測パラメータが適切に成長している場合のIUGRグレードI～II。
  • 胎児胎盤循環の非進行性障害および/または血流集中化の初期兆候を背景に、胎児計測パラメータの遅延が増加しないステージ III IUGR（33～37 週で胎児大動脈の SDO が 8.0 を超え、MCA の SDO 値が 2.8～9.0）。
  • 中等度の妊娠中毒症の場合、子宮胎盤血流に顕著な障害がない（片側性、子宮動脈の血流スペクトルの障害なし、SDO 2.4以上）。
  • 妊娠中毒症の臨床的進行がない;
  • 胎児動脈循環の集中化または初期の集中化がない場合の心電図陣痛図データによる低酸素症の初期兆候、臓器（腎臓）胎児血流の正常な指標（SDOは32週まで5.2以下、33～37週では4.5以下）
  • 心内血行動態障害を伴わない胎児の中枢性血行動態の正常運動性および過運動性。胎盤機能不全における胎児血行動態の包括的な研究と周産期転帰の解析により、この病態における帝王切開による緊急分娩の適応を確立することが可能となった。適応には以下が含まれる：
• 重度の胎児低酸素症の心拍陣痛図学的徴候（単調なリズムと低い変動性を背景とした自発的な減速、オキシトシン試験中の遅い減速）
• 妊娠34週を超える胎児胎盤血流の危険な状態。
• 静脈管と下大静脈の血流の重篤な障害。

緊急分娩の適応となるのは、代償性胎盤機能不全症の妊婦における陣痛の開始、および早期破水です。新生児を集中治療室に移送する適応となるのは、未熟児、および様々な重症度の低酸素性虚血性中枢神経障害です。

非代償性胎盤機能不全

帝王切開による緊急出産の適応：

• 胎児動脈血流の顕著な集中化の兆候、心内血流の障害、CTG データによる中等度の胎児低酸素症の兆候を伴う重度の IUGR。
• 子宮胎盤血流の重度の障害を伴う複雑な治療を背景とした妊娠中毒症の進行（スペクトル上に重複切痕を伴う両側性の障害）;
• 非代償性胎盤機能不全の兆候がある状態での妊娠期間が 36 週を超えること。

緊急出産の適応：

• 胎児の静脈血流障害（静脈管内の逆流血、胎児下大静脈内の逆流血の増加）、臍静脈の脈動の存在。
• 妊娠高血圧症候群および子癇。

早産妊娠（32～36週）で、心房収縮期の静脈管血流がゼロまたは逆流性でない場合、脈動指数が最大0.74、下大静脈逆流率が32週で最大43.2%、32～37週で最大34.1%に達する場合は、妊娠を延長する必要があります。同時に、胎盤機能不全の複合治療として、ヘキソベンジン、エタミビン、エトフィリン溶液の静脈内投与を義務付け、毎日ドップラー法および心拍陣痛図によるモニタリングを実施します。胎児肺の成熟を促進するため、グルココルチコイドが複合治療に含まれています。

静脈血流障害の進行または自然減速の兆候、低運動性血行動態、および胎児の弁膜血流の「成人型」が認められる場合、帝王切開による分娩が行われます。妊娠延長期間は、4日（35～36週）から16日（32～34週）まででした。

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