緊急帝王切開

緊急帝王切開は次のような状況で行われます。

1. 母親または子供の生命に対する差し迫った脅威。
2. 母親または胎児の病理であり、生命に直接的な脅威を与えるものではありません。
3. 母親または胎児に病変がない場合に早期出産が必要であること。
4. 患者と産婦人科医の双方にとって都合の良い時間に。

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緊急帝王切開の術前準備

• アレルギー、服用中の薬、過去の麻酔歴、そして全身の健康状態を確認するために、簡単な術前検査が行われます。また、最後に食事を摂った時間や飲み物を飲んだ時間も確認する必要があります。
• 静脈路が確保されていない場合は確保してください。速やかに晶質液の輸液、または血液量減少がある場合は膠質液/血液による水分補給を開始してください。
• 前投薬：OAが予定されている、または発症の可能性が高い場合は、クエン酸ナトリウム0.3Mを30mL経口投与する。時間があれば、メトクロプラミド10mgまたはラニチジン50mgを静脈内投与してもよい。
• 仰向けで左側に傾けた姿勢。右側の下に何かを置くか、手術台の面を傾けてください。麻酔開始と手術開始に遅延がない場合は、すぐにこの姿勢をとることができます。遅延が生じる場合は、大動脈と大静脈への圧迫が最小限に抑えられるため、完全に左側を向いた姿勢が望ましいです。
• 患者が手術台に上がったらすぐに前酸素化を開始する必要があります。

緊急帝王切開：麻酔法の選択

• 全身麻酔は他の麻酔よりも迅速に開始できますが、母体にとって生命を脅かす合併症の発生リスクが高く、胎児機能低下が急速に進行するリスクも高くなります。麻酔を選択する際に迅速に確認する必要がある要因としては、状況の緊急性（外科医に確認）、母体の希望（患者本人に確認）、具体的な禁忌や困難（前述のような既往歴、術前気道検査、BMI、背部、凝固状態）などが挙げられます。局所麻酔を試みる場合は、全身麻酔を開始する前に時間制限を決定する必要があります。
• すでに設置されている硬膜外カテーテルの使用方法はさまざまです。

硬膜外カテーテルは分娩時に十分な鎮痛効果をもたらしますが、場合によっては無痛手術を保証するには不十分な場合があります。帝王切開を決定した直後に硬膜外カテーテルに局所麻酔薬を注入する病院もあれば、可能な限り脊髄切開を試みる病院もあります。以下に、代替の選択的アプローチについて説明します。

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全身麻酔

• 正式には、全身麻酔前の前酸素化とは、密着性の高いフェイスマスクを通して100%酸素を3分間吸入させることを指します。追加のCPAP療法や数回の深呼吸は、気道虚脱を軽減し、換気/灌流比、脱窒素、およびPaO2の改善につながります。3分間の潮汐換気は、4回のVEP呼吸による前酸素化よりも効果的な脱窒素効果をもたらします。
• 母親に血液量減少または低血圧がある場合は、チオペンタールではなくケタミンまたはエトミデートで麻酔を誘発することをお勧めします。
• 胎児機能不全の場合は、分娩中に 100% FiO2 を維持し、吸入麻酔薬の濃度を高めて N20 の不足を補います。

脊髄麻酔

• 最も緊急性の高い状況では、「迅速脊椎麻酔」が必要となる場合があります。麻酔科医は脊椎穿刺の体位を把握していますが、臍帯脱出や圧迫のため、座位や横臥位が困難な場合があります。脊椎穿刺と局所麻酔の投与後、患者は仰向けになり、左側に傾けられます。
• 親油性オピオイド（フェンタニル25マイクログラムまたはジアモルフィン0.3ミリグラム）の追加投与は、ある程度の感覚遮断に対する不快感を軽減する可能性がありますが、この薬剤の到着を待つことが脊髄麻酔の発現を遅らせる理由にはなりません。アンプル包装は滅菌されていない可能性があることに留意してください。
• 硬膜外麻酔後に投与した場合、同じ量の薬剤でも脊髄ブロックのレベルは高くなります。この効果は、直前に投与した局所麻酔薬の濃度（追加ブロック効果）が大きいほど大きくなります（体積効果）。同様に、挿管が必要となる可能性のある危険なレベルの脊髄ブロックは、硬膜外麻酔後に多く発生し（脊髄麻酔単独の場合は60人に1人、数千人に1人）、そのリスクは硬膜外麻酔直後の方が高いと考えられています。このような状況における脊髄ブロックの投与量については、多くの議論が交わされています。投与量が多すぎるとブロックのレベルが高くなりますが、投与量が少なすぎるとブロックが不十分になります。

緊急度レベル2または3の場合、低用量の脊髄硬膜外麻酔が推奨されることがあります。

より緊急な状況では、局所麻酔薬の投与量を 20 ～ 40% 減らして脊髄に 1 回注射する方が一般的に好まれます。

迅速脊髄麻酔

• 静脈の監視とカテーテル挿入を行う追加人員を手配します。IV カテーテルが所定の位置に留置され、固定されるまで脊椎への挿入を開始しないでください。
• 脊髄麻酔を試みている間、患者は事前に酸素化されていなければなりません。
• 非接触技術 - 手袋のみ、滅菌ナプキンにクロルヘキシジンを塗布、手袋の包装を滅菌表面として使用します。
• 時間が許せば、フェンタニル 25 mcg を 0.5% 重ブピバカイン 2.5 ml に追加します。フェンタニルの投与が遅れる可能性がある場合は、ブピバカインを 3 ml に増やします。
• 局所的な浸透は必要ありません。
• 脊椎穿刺は 1 回のみ試みられます。2 回目の試みは、矯正によって確実に成功する場合のみ許可されます。
• ブロックレベルがT10を超え、下降傾向にある状態で手術を開始する必要がある場合は、全身麻酔への切り替えを準備しておいてください。出産中の女性にその旨を伝えてください。

硬膜外一段階麻酔

• 使用した局所麻酔薬：リドカイン 2%、ブピバカイン 0.5%、それらの 50:50 混合物、L-ブピバカイン 0.5%、ロピバカイン 0.75%。
• 添加物:
  • アドレナリン 1:200,000（局所麻酔液20mlあたり100mcg）
  • 炭酸水素ナトリウム8.4％（リドカインまたはリドカインとブピバカインの混合物20mlあたり2ml、ブピバカイン20mlあたり0.2ml）
  • フェンタニル100mcg。
• いくつかの混合物は効果を早めることが示されていますが、それらを準備するのにかかる時間を考慮する必要があります。
• 第一級緊急の場合は、分娩室で麻酔を開始することを検討してください。

緊急帝王切開の場合は、以下のものを準備しておく必要があります。

• 急速注入用のスポイト。
• 血管収縮薬;
• 酸素供給と肺の換気能力。

緊急帝王切開中、医師は15秒ごとに安全性評価を実施する必要があります。

• 針は硬膜外腔にありますか（つまり、漏れはありますか）？
• 脊髄穿刺は失敗しましたか? 過度の運動ブロック±再発性低血圧がありますか?
• 薬は静脈内投与されますか?
• ブロックは効果的ですか？頻繁な繰り返し注射は必要ですか？±局所麻酔薬の毒性の症状はありますか？

必要に応じて、2 分ごとに薬剤の追加投与が必要になる場合があります。

追加投与の標準総量は20mlです。ブロックが高く密集している場合、または女性の身長が低い場合は、15mlに減らしてください。

ブピバカイン0.5％

• 3 ml（フィルターカテーテルの死腔用に±1 ml）を注入し、30 秒間待機し、脊髄投与を示唆する可能性のあるブロックの変化（例：S1 の冷感、足の背屈）を評価します。
• さらに 2 ml を投与し、1 分間待ってから症状（異味、耳鳴り）を評価します。症状によっては静脈内投与が必要となる場合があります。
• 残りを入力してください。

リドカイン2％

ブピバカインに関しては、

• まず、2 ml（フィルターカテーテルの「デッドスペース」用に±1 ml）を注入します。
• さらに3ml追加します。
• 残りを入力してください。

緊急帝王切開などの処置中は、医師は妊婦のそばにいてコミュニケーションを維持する必要があります。血圧と脈拍を監視し、高位ブロックの発生に備えましょう。注：硬膜穿刺が発生した場合、または穿刺の疑いがある場合は、分娩室で追加の注射を行うことはできません。

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