妊婦の膣および外性器静脈瘤

妊婦の静脈瘤は一般的な病態であり、生殖年齢の女性の5人に1人が診断されます。96%の症例において、この疾患の発症は妊娠・出産と相関しています。最も多く見られるのは大伏在静脈系ですが、小伏在静脈系に現れることは稀で、脛の主静脈の支流から始まります。膣と外性器の静脈瘤は比較的まれな症状ですが、この部位の静脈瘤結節は合併症を引き起こす危険性が高いため、細心の注意が必要です。

静脈瘤における血流低下と、止血系と線溶系のバランスの不安定化は、血管壁の損傷によって血管内雷鳴形成が促進される背景にあります。外性器および膣の静脈瘤の既往は、産科診療における静脈血栓症の主要な危険因子の一つです。

妊娠中の膣静脈瘤の症状

膣および外性器の静脈瘤の臨床症状は非常に典型的で、妊娠中および出産中に発現します（出産後、この部位の静脈瘤は、原則として実質的に消失します）。外静脈瘤の場合、妊婦の60％で病気は代償段階にとどまり（主観的な感覚の形での苦情はありません）、40％で代償不全の兆候が現れます。主な症状は、外陰部および膣の慢性的な痛みの発生であり、引っ張られるような、痛むような、鈍い、灼熱感があり、下肢に放散し、長時間の静的および動的負荷の後に発生します。一部の患者は、外因性（寒冷、疲労、ストレス）および内因性（内臓の慢性疾患の悪化）の原因によって引き起こされる、定期的に発生する増悪である疼痛発作を経験します。

痛みに加えて、多くの患者は外陰部と膣の不快感や重苦しさを感じます。あまり一般的ではない症状として、性交痛（性交中および性交後の痛みや不快感）があります。

妊婦における膣静脈瘤の診断

この病態の診断において重要な段階は婦人科検診です。大陰唇の診察では、毛細血管拡張、静脈瘤、静脈壁の屈曲、充血、皮膚および粘膜のチアノーゼが認められます。膣の双合診および鏡を用いた診察では、鋭い痛み、粘膜のチアノーゼ、腫脹、肥大、拡張、屈曲、一部に閉塞および血栓化した血管、白帯下（水様性白帯下の増加）が認められます。特定の部位の静脈瘤を検査する追加の方法は、止血機能の研究です。血液凝固時間、プロトロンビン指数、ヘパリンに対する血漿耐性、血漿再カルシウム化時間、フィブリノーゲン濃度、可溶性フィブリンモノマー複合体、アンチトロンビンIII、血液の線維素溶解活性の測定、および自己凝固試験の実施が行われます。

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患者管理戦術

産科診療においては、妊娠中、出産中、産後期間ごとに患者管理戦略を別々に検討する必要があります。

妊娠管理には、一般的な原則と薬物療法の両方が含まれます。静脈瘤のある妊婦のあらゆるグループに共通する管理の一般的な原則は以下のとおりです。

• 外科医と産婦人科医による外来観察。
• 食事（ビタミンが豊富で、消化しやすい、完全な食事）
• 便秘の予防（発酵乳製品や植物繊維を食事に取り入れる）
• 重大な身体活動の制限
• 労働条件および休息条件の正常化。
• 毎日、骨盤を25～30°上げた水平姿勢を3回、30分間続けます。
• 理学療法（筋静脈ポンプの機能改善を目的とした運動）
• 凝固像の動的モニタリング（2週間に1回）。

薬物療法の基本原則は、静脈緊張作用および血管保護作用を持つ薬剤（エンドテロン、ジオベノール、エスクサン）と抗血小板剤（フラキシパリン、トレンタール、クランチル、アスピリン）の使用です。さらに、出産前夜に凝固亢進がみられるにもかかわらず、静脈瘤のある女性は、低凝固と出産中および産後早期の出血傾向を特徴としていることを考慮する必要があります。この事実は、静脈瘤のある患者には血液備蓄の必要性を伴います。この場合に最適なのは、自己血漿採取法（妊娠32週から自身の血漿を2段階で調製し、7日間の休止期間を挟む）で、600mlの量を採取する）です。症例の74％で代償性または代償性胎児胎盤機能不全と診断され、胎児胎盤複合体の機能を改善する薬剤の使用が必要になります。治療の重要な原則には、治療複合体に鎮静剤（ペルセン、セダセン、バレリアン抽出物）を含める精神矯正療法の実施も含まれます。

外性器および膣静脈瘤患者の分娩管理には特別な注意が必要です。この期間は出血および血栓塞栓症の合併症のリスクが高いためです。静脈瘤の損傷に関して最も危険なのは、分娩第2期の終わり、つまり頭部の挿入と切断の瞬間です。いきむたびに、静脈瘤に血液が溢れるのを防ぐために、滅菌おむつを通して手のひらで静脈瘤のある組織を優しく圧迫する必要があります。静脈瘤の破裂を防ぐために会陰切開を行う必要があり、これにより多くの場合、静脈瘤の影響を受けた外性器および膣の組織の破裂を回避できます。会陰切開を行おうとすると、皮膚の下に隠れている目に見えない静脈瘤が損傷する可能性があります。

静脈瘤、膣静脈、外性器の破裂は、胎児の誕生直後に活発な出血を伴います。この場合、直ちに膣粘膜の検査を開始し、破裂した血管の末端を隣接する組織から分離し、腸線で結紮します。盲目的縫合は、損傷のないリンパ節の完全性の侵害、出血の増加、および広範な血腫の形成につながるためです。傷口を大きく開き、リンパ節の集合体を分離し、膣または大陰唇の長さを横切る方向に繰り返し縫合します。その後、氷を入れた滅菌コンドームを膣に挿入します。静脈瘤の血管を結紮し、大陰唇の傷口を縫合した後、アイスパックを30〜40分間当てます。

膣壁の出血血管の縫合・結紮が成功しなかった場合は、アミノカプロン酸溶液または等張塩化ナトリウム溶液に浸したガーゼを用いて24時間以上膣タンポナーデをしっかりと行うことが推奨されます。また、膣内に氷を入れ、ワセリンに浸したガーゼで直腸タンポナーデを行うことも推奨されます。

外性器や膣の静脈瘤が重度の場合は帝王切開が適応となります。

産褥期には、早起き（出産後12時間）と運動療法が推奨されます。膣および外性器の重度の静脈瘤のある分娩中の女性、および外科的分娩後の女性には、トロンボエラストグラムおよび凝固像の指標を考慮して、6時間後にフラキシパリン0.3mlを腹部の前外側表面の組織に皮下注射します。

このように、妊娠中および出産中の膣および外性器の静脈瘤は、出血および血栓性合併症のリスクを著しく高めるため、特別な注意と特別な産科的処置が必要となります。妊娠中の適切な予防策を厳格に実施し、外性器および膣の静脈瘤のある女性において、分娩および産後管理の原則を遵守することで、この群の妊婦における合併症の頻度を大幅に低減することができます。

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