妊娠中の妊娠症

妊娠中毒症は、生理的に起こる妊娠の合併症であり、妊娠20週以降から出産後48時間以内に起こる、重要な臓器や器官系の重大な機能不全を特徴とします。

臨床的には、動脈性高血圧、タンパク尿、浮腫、急性腎不全の症状がみられます。絨毛性疾患では、妊娠中毒症が妊娠20週未満で発生することがあります。HELLP症候群（溶血、肝酵素上昇、血小板減少）は、重症妊娠中毒症の一種で、溶血、肝酵素活性上昇、血小板減少を特徴とします。子癇の診断は、発作の有無で確定されます。

ロシアでは、妊娠中毒症は妊婦の12～21%に診断され、重症の場合は8～10%に診断されます。重症妊娠中毒症は、妊産婦死亡の原因として症例の21%で認められます。周産期死亡率は18～30%です。HELLP症候群は、妊娠中毒症を患う妊婦の4～20%に認められます。HELLP症候群による妊産婦死亡率は24%に達し、周産期死亡率は8～60%に達します。

妊娠中毒症の同義語

妊娠中毒症、妊娠中毒症後期、妊娠中毒症、腎症、子癇前症、子癇前症/子癇。

ICD-10コード

ICD-10 による病名とロシア産科婦人科学会の国内分類との比較を表に示します。

ロシア産科婦人科学会の妊娠中毒症のICD-10分類への準拠

ICD-10コード	ICD-10	高周波
O11	既存の高血圧およびそれに伴うタンパク尿	妊娠中毒症*
O12.2	妊娠性浮腫およびタンパク尿	妊娠中毒症*
O13	有意なタンパク尿を伴わない妊娠性高血圧
O14.0	中等度の妊娠高血圧腎症（腎症）	中等度の妊娠中毒症*
O14.1	重度の妊娠高血圧症候群	重度の妊娠中毒症*
O14.9	妊娠中毒症（腎症）の特定なし	妊娠中毒症

* 妊娠中毒症の重症度を評価するために、GM Savelyeva によって改良された Goke スケールが使用されます。

GM サヴェリエワが改造したゴークスケール

症状	ポイント
	1	2	3	4
浮腫	いいえ	すねや病的な体重増加	すねの前腹壁	一般化された
タンパク尿、g/l	いいえ	0.033-0.132	0.133-1.0	>1.0
収縮期血圧、mmHg	130未満	130～150	150～170	170以上
拡張期血圧、mmHg	85歳未満	85～90	90～110	>110
妊娠中毒症が初めて診断された妊娠期間	いいえ	36～40	30～35歳	24～30
慢性低酸素症、胎児の子宮内発育遅延	いいえ		1～2週間の遅延	3週間以上の遅延
背景疾患	いいえ	妊娠前に現れた	妊娠中	屋外と妊娠中

妊娠中毒症の重症度は、得られたポイントの合計に相当します。

• 7 以下 - 軽度の妊娠中毒症。
• 8〜11 - 中程度の妊娠中毒症。
• 12 以上 - 重度の妊娠中毒症。

疫学

近年、妊娠中毒症の発生率は増加しており、7～22％の間で変動している。妊娠中毒症は、先進国と発展途上国の両方において、依然として妊産婦死亡の3大原因の1つである。[ 1 ] 米国では、妊娠中毒症は妊産婦死亡の原因の中で、性器外疾患に次いで2番目に多く、死亡者数では産科出血、感染症、その他の妊娠合併症による死亡率を上回っている。妊産婦死亡の原因構成では、妊娠中毒症は常に3番目に位置し、11.8～14.8％を占めている。[ 2 ] 妊娠中毒症は、新生児の罹患率（640～780‰）と死亡率（18～30‰）の主な原因であり続けている。 WHOによると、妊娠中毒症の母親から生まれた子どもの5人に1人は、身体的および精神的発達に何らかの障害を抱えており、乳児期および幼児期の発生率はさらに高くなっています。社会的にも経済的にも、その負担は非常に大きいのです。[ 3 ]、[ 4 ]

, [ 5 ],,,

原因 はいぐうしょう

妊娠中毒症の原因

妊娠中毒症の原因は未だ解明されていません。胎児と胎盤との関連は証明されています。妊娠中毒症を動物で再現することはできませんでした。妊娠中毒症の要因とリスクレベルは表に記載されています。

妊娠中毒症の危険因子

要素	リスクレベル
慢性腎臓病	20:1
T235遺伝子（アンジオテンシノーゲン）のホモ接合性	20:1
T235遺伝子のヘテロ接合性	4:1
慢性高血圧	10:1
抗リン脂質症候群	10:1
妊娠高血圧症候群の家族歴	5:1
初産婦	3:1
多胎妊娠	4:1
脂肪代謝の違反	3:1
年齢35歳以上	3:1
糖尿病	2:1
アフリカ系アメリカ人の子孫	1.5:1

低い社会経済的レベルと若年年齢が妊娠中毒症発症の危険因子であることは、誰もが認識しているわけではありません。

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

病因

現在、妊娠中毒症の病因については様々な説が提唱されています。近年の研究では、PONの形成と内皮機能不全、全身性血管痙攣、血液量減少、血液のレオロジー特性および凝固特性、微小循環、水塩代謝の異常を伴うSIRS（妊娠中毒症）の発症が示唆されています。

SIRSの発症に最も大きく関与するのは、典型的な病態生理学的プロセスである虚血再灌流であり、これはまず胎盤で、次いで重要臓器で発症する。多くの研究者は、胎盤虚血は主に免疫学的に誘発され、胎児からの免疫攻撃因子と母体の免疫寛容障害に関連していることを指摘している。胎盤血管系は免疫攻撃の主要な経路である。同時に、補体系の活性化、サイトカイン（特にTNF）の産生、エンドトキシンの放出、血小板の活性化が記録され、血管内皮への全身的損傷、血管内皮の痙攣、重要臓器の虚血につながる。内皮機能不全は、組織血流バリアの透過性亢進、組織灌流の低下、そしてMODS症候群の発症を引き起こす。[ 14 ]

中枢神経系の病因性疾患

中枢神経系では、脳動脈の血管痙攣または脳浮腫による虚血が観察され、羞明、複視、暗点、黒内障、または「盲点」といった視覚障害を引き起こします。脳波検査では、通常、長く緩やかなリズム（θ波またはσ波）が観察されますが、時にはゆっくりと変化する局所活動や発作性棘波がみられることもあります。

頭痛は、妊娠高血圧症候群の患者の40％、その後子癇を発症した患者の80％に現れることがあります。頭痛は、吐き気、イライラ、恐怖感、視覚障害を伴うこともあります。

心血管系の病因性疾患

血管痙攣に起因する可能性のある高血圧は、妊娠高血圧症候群の初期段階の前兆です。この疾患の初期段階では、安静時の血圧が安定せず、血圧の変動に応じて概日リズムが変化します。初期には夜間の血圧低下は認められませんが、その後、睡眠中に血圧が上昇し始めると、血圧の逆相関が認められます。血管は、血中を循環するアドレナリン、ノルアドレナリン、そしてアンジオテンシンIIに対する感受性が高まります。

重度の妊娠中毒症患者では、尿中への排泄と毛細血管の多孔質壁からの損失により、血漿量と血漿タンパク質濃度が低下します。膠質浸透圧の低下が認められ、中等症および重症ではそれぞれ20mmHgと15mmHgの指標を示します。

呼吸器系の病因性疾患

最も重篤な合併症はOLであり、多くの場合は医原性です。OLが発生する原因は以下のとおりです。

• 低い膠質浸透圧と同時に血管内静水圧が上昇し、
• 毛細血管透過性の増加。

排泄器官の病因疾患

妊娠中毒症を患う妊婦のほとんどでは、腎灌流と腎嚢胞性線維症が減少し、それに伴って血清クレアチニン濃度が上昇します。腎嚢胞性線維症の減少の原因は、糸球体の腫大、糸球体毛細血管腔の狭小化、および内皮細胞へのフィブリン沈着（糸球体毛細血管内皮症）です。透過性の増加により、尿中のトランスフェリンやグロブリンなどの高分子タンパク質の濃度が比例的に増加します。乏尿（2時間で20～30 ml/時未満の利尿）の有病率が高いにもかかわらず、腎不全を発症することは比較的まれです。急性尿細管壊死は、予後が非常に良好な可逆的な腎不全の原因となることがよくあります。通常、早期胎盤剥離、DIC、および血液量減少は、腎不全発症に先行します。

血液凝固系の病因疾患

重症妊娠中毒症患者の15%に、100×109/L未満の血小板減少症が認められます。これは、プロスタサイクリンとトロンボキサンの不均衡に起因する血小板消費量の増加が原因です。フィブリノペプチド濃度の上昇、フォン・ヴィレブランド因子レベルの上昇、ビル因子活性の上昇、およびアンチトロンビンIII含量の減少は、血液凝固カスケードの活性化を示しています。肝機能障害では、HELLP症候群を伴う溶血が観察されることがあります。重症妊娠中毒症患者の7%に慢性DIC症候群の形成が認められます。

肝臓の病因疾患

肝機能障害の原因は不明です。門脈周囲の肝壊死、被膜下出血、または肝類洞へのフィブリン沈着などにより変化が生じる可能性があります。重症妊娠中毒症における肝機能障害は、肝臓で代謝される薬物の体外排泄に悪影響を及ぼす可能性があります。自然発生的な肝破裂は非常にまれですが、症例の60%が死亡に至ります。

こちらもお読みください：妊娠中毒症 - 原因と病態

フォーム

妊娠中毒症の問題の複雑さは、世界中で統一された分類法が存在しないことからも明らかです。妊娠中に発見される高血圧症の用語については、様々な推奨が存在します。海外では、「妊娠中毒症」という用語に加えて、妊娠中毒症（OPG-gestosis）という用語も使用されています。妊娠中毒症とは、妊娠中毒症の略で、妊娠中毒症の略語です。妊娠中毒症とは、妊娠中毒症の略語です。妊娠中毒症の略語には、妊娠中毒症の略語と、妊娠中毒症の略語があります。妊娠中毒症の略語には、妊娠中毒症の略語と、妊娠中毒症の略語があります。妊娠中毒症の略語は、妊娠中毒症の略語と、妊娠中毒症の略語です...

現在、世界では次のような分類が認められています。

• 国際妊娠高血圧学会;
• 妊娠中毒症の組織化;
• アメリカ産科婦人科学会;
• 日本妊娠中毒症学会

妊娠中毒症の臨床分類が使用されます。

1. 浮腫。
2. 妊娠中毒症：
   1. 軽度
   2. 平均度;
   3. 重度。
3. 妊娠高血圧症候群。
4. 子癇。

妊娠中毒症は、純粋型と混合型、つまり妊娠前からの慢性疾患を背景に発症する型に分けられます。合併型妊娠中毒症の頻度は約70%で、その経過は既往症によって異なります。混合型妊娠中毒症は、早期に臨床症状が現れ、より重篤な経過を辿ることを特徴とし、通常は妊娠中毒症を発症させた疾患の症状が優勢となります。

現在、ロシアにおける妊娠中毒症の診断は、第43回世界保健総会で採択された「疾病及び関連保健問題に関する国際統計分類（ISCD）第10版（1998年）」に基づいて行われています。産科セクションのブロックIIは、「妊娠中、出産中、産褥期における浮腫、タンパク尿、高血圧性疾患」と呼ばれています。

妊娠中毒症の統計的分類と臨床的分類を使用して罹患率を評価すると、統計指標の解釈やこの疾患の重症度の評価に違いが生じます。

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

診断 はいぐうしょう

重症妊娠中毒症の基準

• 6 時間以内の 2 回の測定で収縮期血圧が 160 mm Hg を超えるか、拡張期血圧が 110 mm Hg を超える。
• タンパク尿が1日5g以上。
• 乏尿。
• 間質性または肺胞性のOL（通常は医原性）。
• 肝細胞機能障害（ALTおよびAST活性の上昇）。
• 血小板減少症、溶血、DIC症候群。
• 子宮内胎児発育不全。妊娠中毒症の基準。
• 脳障害：頭痛、反射亢進、クローヌス、視覚障害。
• 上腹部または右季肋部の痛み、吐き気、嘔吐（HELLP 症候群）。

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

妊娠中毒症の診断は難しくなく、臨床像と臨床検査および機器検査のデータに基づいて行われます。高血圧またはタンパク尿が初めて認められた妊娠週数は、正しい診断を下す上で役立ちます。妊娠前または妊娠20週未満での高血圧またはタンパク尿の発症は、慢性高血圧（本態性または二次性）または腎疾患の特徴です。妊娠中期（20～28週）に確立された高血圧は、妊娠中毒症の早期発症または認識されていない慢性高血圧と関連している可能性があります。後者の場合、血圧は通常、妊娠初期に低下しますが、この「生理的」低下は本態性高血圧の患者ではさらに顕著になり、妊娠中の診断が隠れてしまうことがあります。

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

実験室研究

妊娠高血圧症の診断と治療に推奨される臨床検査は、主に妊娠中毒症を慢性または一過性高血圧や腎疾患と鑑別するために行われます。また、妊娠中毒症の重症度を評価するのにも役立ちます。理想的なスクリーニング検査を見つける試みは、現在まで成功していません。妊娠中期の血圧測定、携帯型血圧測定、血清β-hCG、アンジオテンシンII感受性、尿中カルシウム排泄量、尿中カリクレイン、子宮動脈ドップラー、血漿フィブロネクチン、血小板活性化といったパラメータは、この病態の早期マーカーとして統計的に有意な可能性があることが示されています。しかし、個々の患者におけるそれらの実用的価値は証明されていません。

妊娠中毒症のスクリーニングに推奨される研究

テスト	正当化
ヘマトクリット	血液濃縮は妊娠中毒症（ヘマトクリット値37%以上）の診断を確定するものであり 、病状の重症度を示す指標となります。 妊娠中毒症に溶血が伴う場合、血液濃縮値が低くなることがあります。
血小板数	血小板減少症が10万/ml未満の場合、重度の妊娠中毒症と診断されます。
尿中のタンパク質含有量	高血圧と300 mg/日を超えるタンパク尿の組み合わせは重度の妊娠中毒症を示唆する。
血清クレアチニン濃度	クレアチニン濃度の上昇は、特に乏尿との組み合わせでは、重度の妊娠中毒症を示唆します。
血清尿酸濃度	血清尿酸濃度の上昇は、
血清トランスアミナーゼ活性	血清トランスアミナーゼ活性の上昇は、肝臓障害を伴う重度の妊娠中毒症を示唆する。
血清アルブミン濃度	アルブミン濃度の低下は、内皮の損傷の程度（透過性）を示す。

HELLP症候群の診断基準

• 上腹部または右季肋部の痛み。
• 強膜および皮膚の黄疸。
• 溶血、高ビリルビン血症、LDH >600 U。
• 肝酵素活性の上昇 AST >70 U。
• ^{血小板減少症: 血小板数が100x10 9} /l未満。

こちらもご覧ください：妊娠中毒症 - 診断

処理 はいぐうしょう

分娩の適応となるのは、重度の妊娠中毒症および妊娠中毒症です。子宮内環境が胎児の成長と発育を支え、母体の健康にリスクを及ぼさない程度に良好であれば、妊娠は延長されます。治療は産婦人科医と麻酔科医・蘇生医が同時に介入し、できれば専門の集中治療室で行われるべきです。

重度の妊娠中毒症の治療には、けいれん症候群の予防、降圧療法、輸液療法（ITT）が含まれます。

こちらもお読みください：妊娠中毒症 - 治療

けいれん症候群の予防

硫酸マグネシウム

重度の妊娠中毒症および妊娠中毒症を患う妊婦では、子癇発作の予防に硫酸マグネシウムが使用されます。初回投与量4gを10～15分かけて投与し、その後1～2g/時の速度で維持注入を行います。その後、血中硫酸マグネシウム濃度は4～6mmol/lに達し、4時間維持されます。硫酸マグネシウム投与中は、膝反射と利尿作用をモニタリングする必要があります。膝反射の消失は高マグネシウム血症の兆候です。この場合、膝反射が現れる前に硫酸マグネシウムの投与を中止する必要があります。マグネシウムイオンは、遊離型および血漿タンパク質結合型の形で血中を循環し、腎臓から排泄されます。健常者における半減期は約4時間です。腎機能障害（利尿作用35ml/時未満）は高マグネシウム血症を引き起こす可能性があるため、硫酸マグネシウムの投与量を減らす必要があります。

治療濃度において、硫酸マグネシウムはグルタミン酸受容体に作用することで、神経筋伝達と中枢神経系を阻害します。高用量では、心臓伝導障害や徐脈を引き起こす可能性があります。硫酸マグネシウムの最も危険で生命を脅かす作用は、神経筋伝達の遅延による呼吸抑制です。過量投与の場合は、グルコン酸カルシウム1gまたは塩化カルシウム300mgを静脈内投与します。

硫酸マグネシウムの効果

効果	血漿中のマグネシウムイオン濃度、mmol/l
正常血漿レベル	1.5～2.0
治療範囲	4.0～8.0
心電図上の変化（PQ間隔の延長、QRS波の拡大）	5.0～10.0
深部腱反射の消失	10.0
呼吸抑制	12.0～15.0
呼吸停止、洞房ブロックおよび房室ブロック	15.0
心不全	20.0～25.0

出産後24時間は抗けいれん療法が行われます。

降圧療法

血圧が140/90mmHgを超える場合は、降圧治療が推奨されます。動脈拡張期血圧は、胎盤への血流減少を引き起こす可能性があるため、急激に低下させてはいけません。薬剤を選択し、治療の妥当性を確認するために、中心血行動態パラメータ（心エコー、血流画像検査）の測定と毎日の血圧モニタリングが推奨されます。利尿薬はOLの治療にのみ適応となります。

降圧療法

準備	クラス	妊娠高血圧症候群の治療	重度の妊娠中毒症の治療	副作用
クロニジン	αアドレナリン作動薬	100～300マイクログラムIV	筋肉内または経腸で1日300マイクログラムまで	鎮静剤離脱 症候群
ヒドララジン	末梢 血管拡張薬	5～10 mg IV、15～30分後に再投与可能	20～40mg	反射 性頻脈
ニフェジピン	カルシウムチャネル遮断薬	効果が得られるまで15～20分ごとに経口で10 mgを投与する。 非経口では6～10 mcg/kgをゆっくりと投与し、その後、輸液ポンプを使用して1分あたり6～14.2 mcg/kgを投与する。	10～30mg経口投与	頭痛反射性頻脈
ラベタロール	α-、β-アドレナリン遮断薬	5～10 mg IV、15分後に2倍量を最大300 mgまで繰り返し投与できる	100～400 mgを8時間ごとに経口投与	胎児と母親の徐脈
プロプラノロール	非選択的 β遮断薬	10～20mg経口投与	10～20mg経口投与	母体の徐脈

第一選択薬には、ニフェジピン、クロニジン、アナプリリンなどがあります。ニトログリセリンおよびニトロプルシドナトリウムの使用は重篤な合併症を引き起こす可能性があるため、推奨されません。アテノロールの使用は子宮内発育遅延と関連しています。いくつかのランダム化試験の結果は、妊娠中毒症または妊娠中毒症の女性に対する降圧療法は周産期転帰を改善しないことを示唆しています。

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

輸液療法

妊娠高血圧症候群の患者は、血管痙攣により血管容積が減少し、水分負荷に対して敏感になっています。水分過多やOL（排尿困難）の可能性があるため、大量の水分投与は控える必要があります。しかし、輸液投与を完全に避けることは不可能です。

中程度の脱水は過水分よりも好ましい。ITT（水分保持時間）の容量は約1～1.2 L/日である。晶質液が推奨される。輸液速度は40～45 mL/時（最大80 mL/時）または1 mL/(kg x h)以下とする。最初の2～3日間は、利尿は陽性（陰性体液バランス）で行うべきである。至適CVPは3～4 cm H2Oである。利尿薬はOL（排尿困難）の場合のみ使用する。アルブミン輸液は、低アルブミン血症（25 g/L未満）の場合のみ可能であり、できれば出産後に行うことが望ましい。

硬膜外麻酔、非経口降圧療法、硫酸マグネシウムの静脈内投与、乏尿または中枢性脱水症状（CVP低下）がある場合は、輸液負荷が必要である。[ 31 ]

HELLP症候群の治療

• 肝破裂と出血を除外することが最優先です。
• 溶血および血小板減少症は、FFP の追加投与を伴う血漿交換モードでの血漿交換の適応となります。
• 活動性出血がない限り、血小板輸血は避けるべきです。
• グルココルチコイドの投与（様々な情報源によると、12時間ごとに10 mgのデキサメタゾンを静脈内投与）。[ 32 ]

麻酔マニュアル

帝王切開においては、全身麻酔よりも硬膜外麻酔が推奨されます（子癇を除く）。最近の研究では、脊髄麻酔および脊髄硬膜外併用麻酔は硬膜外麻酔と同等の安全性があることが示されています。区域麻酔の利点は、血圧コントロール、腎臓および胎盤血流の増加、痙攣症候群の予防です。全身麻酔の危険性は、気管の導入、挿管、抜管時の血行動態不安定性です。高血圧と頻脈は頭蓋内圧（ICP）の上昇を引き起こす可能性があります。区域麻酔のリスクは、通常、硬膜上および硬膜下血腫の発生と関連しています。

経膣分娩では、硬膜外麻酔が行われます。血小板減少症にもかかわらず、産科において硬膜外血腫および硬膜下血腫が発生することは極めてまれです。ただし、局所麻酔の禁忌レベルは通常、血小板数70～80×103 ^/ mm3と^されています。

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]