ヘストーシス - 原因と病態

原因

妊娠中毒症の発症原因は多くの要因に依存し、複雑で、十分に研究されていません。数多くの研究が行われているにもかかわらず、世界中で妊娠中毒症の原因に関するコンセンサスは未だ得られていません。この疾患が妊娠と直接関連していることは疑いの余地がありません。なぜなら、重篤な合併症が発生する前に妊娠を中止することが、必ず回復を促進するからです。

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病因

妊娠中毒症の発生には多くの要因が関与していますが、この疾患の引き金となるメカニズムはまだ不明です。

妊娠中毒症は受精卵の着床に関係する病気であり、その基礎は妊娠の初期段階に築かれることが証明されています。

免疫学的および遺伝学的特性により、着床時の妊娠女性は栄養膜細胞の移動が阻害され、らせん動脈の筋層の変化がないため、非妊娠女性の形態が維持され、けいれん、絨毛間血流の減少、低酸素症が起こりやすくなります。

子宮胎盤複合体の組織で発生する低酸素症は、内皮の損傷を引き起こし、血栓抵抗性および血管作動性特性の侵害、止血および血管緊張の調節に重要な役割を果たすメディエーター（エンドセリン、セロトニン、トロンボキサン）の放出を引き起こします。内皮機能不全を引き起こす可能性のある理由の1つは、内皮細胞によって合成される最も強力な拡張剤である一酸化窒素と同一視される内皮弛緩因子の不十分な放出である可能性があり、そのレベルは妊娠中毒症で急激に減少します。これらの変化と並行して、母体および胎児起源のプロスタノイド（クラスEおよびFのプロスタグランジン、プロスタサイクリン、トロンボキサンなど）の合成違反と不均衡が起こります。これらは恒常性の動的バランスを確保し、妊娠中の女性の体に必要な変化も引き起こします。

プロスタサイクリンおよびプロスタグランジンEの不十分な産生、またはプロスタグランジンFおよびトロンボキサンの過剰産生は、全身の血管けいれんおよび全末梢血管抵抗（TPVR）の増加、心拍出量の減少、腎臓の血流および糸球体濾過の低下、および胎盤の微小循環の障害を引き起こします。

血栓性疾患は、女性の血液凝固因子のいくつかの遺伝的変化（プロテイン C に対する抵抗性、プロテイン S およびアンチトロンビンの先天的欠乏、および血液凝固システムのその他の遺伝的疾患）が原因で発生します。

さらに、妊娠中毒症の発症における主要な病因の一つは、循環免疫複合体の重要臓器への沈着とその損傷です。妊娠中毒症を発症した妊婦の93%において、腎臓に病理形態学的変化が認められない場合でも、Gクラス、Mクラス、Aクラスの免疫グロブリンの沈着が認められました。

妊娠中毒症の発症における主な要因：

• 全身性血管けいれん;
• 血液量減少;
• 血液のレオロジー特性および凝固特性の違反;
• 内毒素血症;
• 組織の低灌流;
• 細胞活動の変化に伴う細胞膜の構造的および機能的特性の破壊。
• 重要な臓器の組織に虚血性および壊死性の変化が起こり、機能が損なわれる。

1913 年にドイツの産科医ザンゲマイスターによって説明された妊娠中毒症の典型的な 3 つの症状 (浮腫、タンパク尿、高血圧) は、互いに密接に関連しているいくつかの病原因子によって引き起こされます。

1. 全身性血管痙攣（主に動脈循環系）は、血管内圧の上昇、毛細血管のうっ血、小血管の透過性亢進を引き起こします。これらの結果、OPSS（尿細管収縮能）が上昇し、動脈性高血圧や重要臓器の循環障害を引き起こします。OPSSの上昇の程度は、妊娠中毒症の重症度に直接依存します。
2. 長期の血管けいれんは心筋機能不全を引き起こし、虚血性心筋症の発症につながります。妊娠中毒症の妊婦における中心血行動態パラメータの心エコー検査では、次の特徴が明らかになりました。妊娠中毒症の重症度が増すにつれて、脳卒中および心臓指標が確実に減少します。妊娠中毒症では、低運動性および正常運動性の母体中心血行動態が最も多く検出されます。同時に、中心血行動態の種類と妊娠中毒症の重症度の間には正比例関係があります。したがって、高運動性型の中心血行動態では、軽度の妊娠中毒症が85.3％の症例で検出され、重度の妊娠中毒症はまったく検出されませんでした。同時に、低運動性型の中心血行動態では、軽度の妊娠中毒症は症例の21.2％でのみ検出されました。
3. 腎血管の血行動態障害は、腎皮質の虚血を引き起こします。腎臓および腎臓内の血流障害の重症度は、母体の中心血行動態の種類と妊娠中毒症の重症度に直接依存します。軽度の妊娠中毒症では、腎臓および腎臓内の血流障害はわずか30%にしか認められず、中等度では60%、重度では92%に認められます。臨床的には、腎血流障害は、腎不全の発症、糸球体濾過の低下、利尿作用の低下、タンパク尿、水およびナトリウム貯留として現れます。腎血管のけいれんと腎虚血は、レニンとアンジオテンシンの過剰な放出をもたらし、血管けいれんをさらに悪化させ、血圧の上昇に寄与します。
4. 脳血管痙攣は脳血流の減少を引き起こし、頸動脈系の血流ドップラー検査の結果によって確認されます。しかし、脳血行動態障害は、母体中枢血行動態の初期状態に依存しません。私たちのデータによると、頸動脈系および滑車上動脈系の顕著な血流障害は、臨床症状の急激な増加を伴う妊娠中毒症においてのみ観察されます。これらの変化は、脳およびその膜の浮腫の発生を促す条件を作り出し、臨床的には脳症状として現れ、特に重症例では発作（子癇）の発症を引き起こします。
5. 子宮動脈とらせん動脈のけいれんは子宮胎盤循環の阻害につながり、それが胎児と胎児胎盤の血流の阻害を引き起こします。子宮胎盤胎児血行動態の阻害は、慢性低酸素症とIUGRにつながります。子宮胎盤胎児血行動態障害の重症度もCMGの種類に直接依存し、妊娠中毒症の重症度および期間と明らかに相関しています。子宮動脈の血流の両側の阻害に関する観察の分析には特別な注意が必要です。このタイプの血行動態障害では、観察の30％で中等度の妊娠中毒症が検出され、70％で重度の妊娠中毒症が検出されました。子宮胎盤循環と胎盤内循環の障害は、妊娠後期の初めにすでにドップラー検査で検出されることに留意する必要があります。
6. 頸動脈、腎動脈、子宮動脈、らせん動脈、臍動脈およびその末端枝におけるOPSSおよび血管抵抗指標の変化の動態を分析したところ、合併症のない妊娠では、子宮動脈、らせん動脈、臍動脈およびその末端枝において末梢血管抵抗の最大の減少が観察されることが明らかになりました。これらの変化は代償的かつ適応的な性質を持ち、正常な胎児発育に最適な条件を作り出すことを目的としています。同時に、妊娠中毒症ではOPSSが最も上昇し、子宮胎盤胎児血液循環経路における血管抵抗の上昇は最も小さくなることが確認されました。私たちが得たデータは、妊娠中毒症では、中枢血行動態と全身血管けいれんの容積指標の減少にもかかわらず、主に母体-胎盤-胎児系の正常な機能を目指した代償適応機構が形成され、それが枯渇した場合にのみ胎児胎盤機能不全と胎児の子宮内発育遅延が発生するという証拠とみなすことができます。
7. 多くの観察結果から、血管の顕著な変化が血管内腔へのフィブリン沈着、赤血球および血小板の凝集に寄与していることが示されています。この場合、重要臓器への灌流がさらに悪化し、播種性血管内凝固症候群（DIC）が形成されます。
8. 循環障害は、肝臓の解毒活性およびタンパク質生成機能の低下を引き起こします。この場合、低タンパク血症および異常タンパク血症が浸透圧および膠質浸透圧の低下を招き、結果として血液量減少、血液濃縮、そして間質腔への水分およびナトリウム貯留が生じます。
9. 血管受容体の刺激は、血液量減少を引き起こします。後者は中枢神経系および視床下部-下垂体-副腎系の病理学的反応を引き起こし、抗利尿ホルモン、17-オキシコルチコステロイド、アルドステロンの産生を増加させ、体内のナトリウムと水分の保持にも寄与します。

中枢血行動態と腎臓、脳、子宮胎盤胎児および胎盤内の血流に関する包括的な研究、ならびに妊娠および出産の結果の分析の結果、妊娠中毒症における母体の全身血行動態の 4 つの病因的変異が特定されました。

1. OPSS値にかかわらずCMGが過運動型の場合と、OPSS値が正常であるCMGが正常運動型の場合です。この型では、脳、腎臓、子宮胎盤、胎盤内の血液循環に中等度の障害が認められます。
2. OPSS値が上昇（1500以上）する正常運動性CMGと、OPSS値が正常である低運動性CMG。このタイプでは、腎動脈系、子宮胎盤胎児血流、胎盤内血流において、主にI度およびII度の血流障害が記録されます。
3. OPSSの上昇を伴う低運動性CMG。このタイプでは、腎血流、子宮胎盤胎児血流、胎盤内血流の重篤な障害が観察の100%で検出されます。
4. 脳血行動態の重篤な障害（内頸動脈のPIが2.0を超える上昇、またはブロック上部の動脈における逆流）。このタイプは、妊娠中毒症の急速な発症と臨床症状の悪化（2～3日以内）および妊娠中毒症の発症を特徴とし、内頸動脈の血流の異常値の記録から妊娠中毒症の臨床症状の発現までの最大期間は48時間以内です。

フォーム

(010-016) 妊娠、出産、産褥期における浮腫、タンパク尿および高血圧性疾患

• 010 妊娠、出産、産後期に合併する高血圧
  • 010.0 妊娠、出産、産後期に合併する既存の本態性高血圧
  • 010.1 妊娠、出産、産褥期に合併する既存の血管周囲高血圧
  • 010.2 妊娠、出産、産褥期に合併する既存の腎性高血圧
  • 010.3 妊娠、出産、産後期に合併する既存の心血管系および腎性高血圧
  • 010.4 妊娠、出産、産褥期に合併する二次性高血圧
  • O10.9 妊娠、出産、産褥期に合併する高血圧症（詳細不明）
• 011 既存の高血圧とそれに伴うタンパク尿
• 012.2. 妊娠性浮腫およびタンパク尿
• 013 有意なタンパク尿を伴わない妊娠高血圧症候群
• 014.0 中等度の妊娠中毒症（腎症）
  • 014.1 重度の妊娠中毒症
  • 014.9 妊娠中毒症（腎症）、詳細不明
• 015 子癇
  • 含まれるもの：カテゴリー010～014および016に分類される状態によるけいれん
  • 015.0 妊娠中の子癇
  • 015.1 出産時の子癇
  • 015.2 産褥期の子癇
  • 015.3 時期不明の子癇
• 016 母体高血圧、詳細不明。妊娠中の一過性高血圧

妊娠中毒症は、様々な要因が説明されていることから、「理論の病」と呼ばれています。神経性、腎性、胎盤性、免疫性、遺伝性など、複数の相補的な説が提唱されています。現在、妊娠中毒症の発生における血管内皮機能不全の役割が最も重要であると考えられています。血管内皮細胞機能の不適応は、あらゆる形態の妊娠中毒症に内在する血管内血小板過凝固の引き金となります。

それぞれの理論では臨床症状の多様性を説明することはできませんが、客観的に記録された逸脱の多くの要素が、妊娠中毒症中に起こる変化の病因において確認されています。

妊娠中毒症の発症リスク要因の中で、最も多くを占めるのは性器外病変（64%）です。最も重要なものは以下のとおりです。

• 妊娠外高血圧（25％）
• 腎臓病理（妊娠中毒症を患う初産婦の80％は腎臓病を患っており、腎臓生検で確認されている）
• 血管疾患（50％）（慢性静脈不全症が10％）
• 内分泌病理（糖尿病 - 22%、脂質異常症 - 17%、肥満 - 17%）
• 自己免疫疾患（67％）

妊娠中毒症の発症の他の危険因子には以下のものがあります:

• 妊婦の年齢が17歳未満かつ30歳以上であること
• 頻繁な上気道感染症;
• 多胎妊娠;
• 遺伝的要因（メチレンテトラヒドロ葉酸還元酵素の変異型、677C–T置換の頻度の増加）
• 職業上の危険;
• 不利な社会的条件および生活条件。
• 前回の妊娠中の妊娠中毒症、周産期罹患率および死亡率の存在。

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