妊娠中のアカゲザル病 - 診断

病歴の慎重な収集と分析

I. 血液型、配偶者のRh因子、Rh抗体の判定。

II. Rh免疫に関する既往歴リスク因子の評価

1. 過去の妊娠に関連する要因:
   • 子宮外妊娠;
   • 妊娠中絶（自然流産、人工妊娠中絶、胎児の出産前死亡）
   • 以前の妊娠中の侵襲的処置（羊水穿刺、臍帯穿刺）
   • 以前の妊娠中の出血（正常胎盤および低位胎盤の早期剥離、腹部および骨盤外傷）
   • 出産の特徴（帝王切開、産後子宮の徒手検査、胎盤の徒手剥離および胎盤排出）、以前の妊娠中または産後期間中の予防的Rh免疫の実施（どの薬剤をどの用量で）
2. 妊娠に関連しない要因:
   • Rh因子を考慮に入れない輸血、麻薬中毒者による注射器の共用。

III. 以前の子供または以前の妊娠の結果に関する情報、特に以前の子供の溶血性疾患の重症度に重点を置く。

• 以降の妊娠では胎児へのリスクが増大するため、前の子供に溶血性疾患の兆候が現れた妊娠週数と新生児の溶血性疾患の重症度を判断することが重要です。
• 以前の小児の治療の特徴、特に交換輸血が行われたかどうか（何回）や光線療法が行われたかどうかは、間接的に高ビリルビン血症や貧血の程度を示します。

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妊婦におけるRhワクチン接種の評価

• 母親と父親の血液が Rh 陰性の場合、抗体レベルをさらに動的に測定する必要はありません。
• Rh 陰性の妊婦に Rh 陽性のパートナーがいる場合、次のステップは時間の経過に伴う抗体価の測定です。
• 以前の抗体価に関する情報は、免疫が以前に発生したか、または特定の妊娠中に発生したかを判断するために必要です。
• 感作のまれな原因（全症例の約 2%）は、「祖母理論」と呼ばれ、出生時に Rh 陰性の血液を持つ女性が母親の Rh 陽性赤血球との接触により感作を起こすというものです。
• 抗体クラスの判定：IgM（完全抗体）は妊娠中に胎児にリスクをもたらしませんが、IgG（不完全抗体）は胎児の溶血性疾患を引き起こす可能性があるため、検出された場合は抗体価を判定する必要があります。

以前に予防接種を受けたことがある場合は、初回妊娠中に胎児溶血性疾患を発症する可能性があります。

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Rhワクチン接種のリスク要因

• 自然流産 - 3-4
• 人工妊娠中絶 - 2～5
• 子宮外妊娠 < 1
• 妊娠満期から出産まで - 1～2
• 出産（ABO式適合性あり） - 16
• 出産（ABO不適合） - 2～3.5
• 羊水穿刺 - 1～3
• Rh陽性血液の輸血 - 90～95

特別な研究方法

抗体を検出する最も一般的な方法は、抗グロブリン血清を用いた直接クームス試験と間接クームス試験です。抗体の活性は通常、力価によって判断されますが、力価と活性は必ずしも一致するとは限りません。

血清学的特性に基づき、抗体は完全凝集素（塩凝集素）と不完全凝集素に分けられます。完全抗体は、塩媒体中で赤血球を凝集させる能力を特徴とします。通常、免疫反応の初期段階で検出され、IgM分画に属します。完全抗体の分子は大きく、相対分子量は1,000,000であるため、胎盤関門を通過できません。したがって、胎児の溶血性疾患の発症には重要な役割を果たしません。不完全抗体（ブロッキングおよび凝集）は、コロイド媒体、血清、アルブミン中の赤血球と反応します。これらはIgG分画とIgA分画に属します。ブロッキング抗体は、赤血球を凝集させずに感作します。

Rh感作は、抗体価1:4以上で判定されます。Rh感作を伴う妊娠では、抗体価を用いて胎児溶血性疾患のリスクを評価します。

抗体価が 1:16 以上の場合、胎児へのリスクは重大となり、羊水穿刺が必要になります。これは、母体の抗体価が 1:16 であると検出されると、症例の 10% で子宮内胎児死亡のリスクが判明するためです。

間接クームス力価が1:32以上の場合は有意と判断されます。抗体価の測定は、同じ検査室で行う必要があります。

臨界力価レベルは各検査室で決定する必要があります（力価が臨界レベルを超えていない場合、胎児は出産1週間前に溶血性疾患によって死亡していなかったことを意味します）。様々な研究者によると、抗体の臨界レベルは1:16～1:32の範囲で変動し、それ以上になるとされています。

母親の抗体価と産科歴データを組み合わせることで、約 62% の症例で妊娠中の胎児の溶血性疾患の重症度を予測できます。

羊水穿刺と超音波診断を使用すると、予測の精度は 89% に向上します。

ポリメラーゼ連鎖反応法を用いて、胎児Rh D遺伝子を母体血液中に循環させることで、出生前（妊娠中）に胎児Rh因子を判定する方法が開発中です。この方法が実用化されれば、Rh陰性の胎児を持つ母親に対する診断、予防、治療措置を回避できるようになります。