妊娠症の診断

妊娠中毒症の診断は、臨床基準と検査基準の組み合わせに基づいて行うことができます。

妊娠後期初期の前臨床段階での妊娠中毒症の診断は、以下の検査パラメータの変化に基づいて行われます。

• 逆さ吊り試験（横向き、仰向け、そして再び横向きに寝た状態で、5分間隔で3回血圧を測定する）。拡張期血圧が20MMHg以上変化した場合、検査は陽性と判断されます。
• 子宮胎盤血流の侵害（14〜16週で子宮動脈および子宮筋層のらせん動脈のSDOが減少しないこと）
• ^{妊娠が進むにつれて血小板数が徐々に減少する（160～10 9} / l未満）。
• 止血の細胞と血漿のつながりにおける過凝固（血小板凝集が最大 76% 増加、APTT が 20 秒未満に減少、高フィブリノーゲン血症が最大 4.5 g/l）
• 抗凝固剤のレベルの低下（内因性ヘパリン0.07単位/ml、アンチトロンビンIII63%まで）
• リンパ球減少症（18％以下）
• 脂質過酸化の活性化;
• 血液中の抗酸化活性のレベルの低下。

妊娠中毒症の基準には、0.3 g/l を超えるタンパク尿、高血圧（血圧が 135/85 mm Hg を超える）、低血圧（収縮期血圧が初期値から 30 mm Hg 以上上昇、拡張期血圧が 15 mm Hg 未満）などがあります。浮腫は、一晩寝ても消えない場合にのみ考慮する必要があります。

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妊娠中毒症の特別な研究方法

必須の検査方法には、体重、両腕の血圧、脈拍、利尿、臨床血液および尿検査、毎日の尿中タンパク質分析、生化学血液検査（総タンパク質、アルブミン、尿素、グルコース、電解質、クレアチニン、残留窒素、コレステロール、直接および間接ビリルビン、アラニンアミノトランスフェラーゼ（ALT）、アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ（AST）、アルカリホスファターゼ、トリグリセリド）の測定が含まれます。

以下の追加の検査方法が使用されます。

• 血圧、心電図、CTG の 24 時間モニタリング。
• 母体および胎児の血行動態のドップラー超音波検査。
• 眼底検査;
• ネチポレンコによる尿検査、ジムニツキーによる尿検査、レベルグ検査、細菌尿培養。
• 母親と胎児の重要な臓器の超音波検査。
• 止血[トロンボエラストグラフィー、活性化部分トロンボプラスチン時間（APTT）、血小板数および凝集、フィブリノーゲン、その分解産物、内因性ヘパリン濃度、アンチトロンビンIII]
• ループス抗凝固因子測定;
• ヒト絨毛性ゴナドトロピンに対する抗体の測定;
• 中心静脈圧（CVP）の測定。

臨床症状が現れる前の妊娠第1期および第2期における妊娠中毒症の診断は、以下の変化に基づいて行われます。

• 妊娠が進むにつれて血小板数が徐々に減少する（160×10 ⁹ /l以下まで）。
• 止血の細胞と血漿のつながりにおける過凝固：
  • 血小板凝集が最大76%増加
  • APTTが20秒未満に減少する。
  • 高フィブリノーゲン血症（最大4.5g/l）
• 抗凝固レベルの低下：
  • 内因性ヘパリン最大0.07 U/ml
  • アンチトロンビンIII最大63%
• リンパ球減少症（18％以下）
• 脂質過酸化の活性化（測定方法に応じて基準値を超える）
• 血液中の抗酸化活性レベルの低下（測定方法に応じて、基準値を下回る）
• 子宮胎盤床の血管における血流の阻害。上記の症状のうち2～3つが認められる場合、妊娠20週以降に妊娠中毒症を発症する可能性が高いことを示します。

妊娠中毒症は、血圧の上昇が単独の症状として現れる場合もあれば、妊娠 20 週以降に起こるタンパク尿や浮腫と組み合わさって現れる場合もあります。

持続性浮腫は妊娠中毒症の初期症状です。浮腫には以下の種類があります。

• 隠れた浮腫（1週間で500g以上の病的な体重増加、陽性リング症状、夜間頻尿、水分負荷1400～1500mlで利尿作用が900～1000ml未満に減少）。
• 明らかな（目に見える）腫れ：
  • 1 度 - 下肢および上肢の腫れ。
  • II 度 - 下肢、上肢、腹壁の腫れ。
  • グレード III - 下肢、上肢、腹壁、顔面の腫れ。
  • IV度 - アナサルカ。

妊婦の浮腫は、88～90％の症例で妊娠中毒症へと進行します。

妊娠中毒症の組織は、スケールと同様に妊娠中毒症の重症度を評価します。

妊娠中毒症の重症度を評価するために、GM Savelyeva らにより改変された Goecke スケールが使用されます。

妊娠中毒症は重症度に応じて、軽度（7点まで）、中等度（8〜11点）、重度（12点以上）に分けられます。

腎症の重症度を評価するための点数スケールは非常に便利です。しかし、妊娠前の血圧は考慮されていません。これは高血圧症の診断において非常に重要です。そのため、動脈性高血圧の重症度を3段階に区分することは、妊娠前と比較した妊娠中の血圧の上昇レベルに基づいています。

以下の兆候は、妊娠中毒症の重症度を示す客観的な基準と考えられています。

• 収縮期血圧160mmHg以上、拡張期血圧110mmHg以上
• タンパク尿が1日5g以上
• 乏尿（1日尿量<400ml）
• 全末梢血管抵抗の上昇を伴う中心子宮血行動態（CMH）の低運動型、重度の腎血流障害、子宮動脈の両側血流障害、内頸動脈の脈動指数の上昇（>2.0）、恥骨上動脈の逆行性血流。
• 妊娠中毒症に対する集中治療を背景とした血行動態パラメータの正常化の欠如または悪化;
• 血小板減少症（100×10 ⁹ /l）
• 低凝固;
• 肝酵素の活性増加;
• 高ビリルビン血症。

妊娠中の動脈性高血圧に伴う合併症の重篤性を考慮すると、妊婦における動脈性高血圧の適時かつ正確な診断、妊娠中毒症の予測、そして降圧療法の適応と薬剤の決定のために、毎日の血圧モニタリングを行うことは極めて重要です。20～30分間隔で24時間モニタリングを行うことで、血圧の日々の変動をほぼ完全に再現できます。さらに、毎日の血圧モニタリングは過剰診断の症例を特定することができ、これは非常に重要です。なぜなら、降圧療法の処方は医原性合併症を引き起こす可能性があるからです。

母体の血行動態を研究する場合、全身循環障害の 4 つの主な病因的変異が区別されます。

• CMGには、OPSS値に関わらず運動亢進型と、OPSS値が正常の正常運動型があります。この型では、脳（9%）、腎臓（9%）、子宮胎盤胎児（7.2%）、胎盤内（69.4%）の血液循環に中等度の障害が認められます。胎児の子宮内発育遅延は11%に認められます。91%では、軽度の妊娠中毒症が臨床的に認められます。実施された妊娠中毒症の治療はほとんどの場合有効です。母体と胎児の予後は良好です。
• OPSS値が上昇する正常運動性CMG型と、OPSS値が正常の低運動性CMG型があります。この型は、主に腎動脈系、子宮胎盤胎児間および胎盤内血流における第2度の血流障害を特徴とします。中等度の妊娠中毒症が一般的です。子宮内胎児発育遅延は30%、非代償性胎盤機能不全は4.3%、妊娠中毒症は1.8%で認められます。妊娠中毒症に対する治療は36%で有効です。
• OPSSの上昇を伴うCMGの低運動型。腎臓、子宮胎盤、胎盤内の血流障害（主にグレードIIおよびIII）が100％で検出されます。子宮動脈の両側血流障害は42％で確認されます。この型は、中等度および重度の妊娠中毒症、子宮内発育遅延（56％）、非代償性胎児胎盤機能不全（7％）、および妊娠中毒前症（9.4％）を特徴とします。治療を背景に血行動態および臨床パラメータの改善は見られず、妊婦の半数で悪化が見られます。この型の血行動態は、重度の妊娠中毒症、非代償性胎盤機能不全、ならびに早産および周産期損失の数が最も多いことを特徴とするため、母体と胎児の予後は不良です。
• 重度の脳血行動態障害（内頸動脈の脈動係数が2.0を超える、および/または恥骨上動脈の逆流性血流）。このタイプは、臨床像が急速に悪化する（2～3日以内）妊娠中毒症の形態を特徴とします。中枢、腎臓、子宮胎盤、胎盤内の血行動態パラメータに関わらず、このタイプの症例では100%で妊娠中毒症を発症します。内頸動脈の異常な血流値が記録されてから妊娠中毒症の臨床像が現れるまでの期間は、最大48時間以内です。

妊娠中毒症の鑑別診断

妊娠中の血圧上昇は、妊娠前からの動脈性高血圧（通常は本態性高血圧）、糖尿病、腎臓病、甲状腺機能低下症、肥満、妊娠中に発症する動脈性高血圧（妊娠性高血圧）、および妊娠中毒症などが原因で起こることがあります。これらの疾患は症状に共通点があるにもかかわらず、それぞれ異なる疾患です。病因、治療法、そして母体と胎児の予後はそれぞれ異なります。しかし、これらの疾患は併発する可能性があることを覚えておくことが重要です。

妊娠中毒症の典型的な合併症：

• 急性腎不全;
• 心肺不全;
• HELLP症候群および妊娠性急性脂肪肝症（AFGP）
• 脳浮腫および出血;
• 脳性昏睡。
• 網膜剥離;
• 正常位置にある胎盤の早期剥離。

現在、HELLP症候群とAFGBがますます重要になってきています。

HELLP症候群を独立した疾患とみなすべきか、それとも妊娠合併症の一つとみなすべきかという問題は、長らく議論の的となってきました。HELLP症候群は1954年にJA Pritchardによって初めて報告されました。1982年、Weinsteinは、溶血、高発酵血症、血小板減少を伴う妊娠中毒症の特定の妊婦群を定義するために「HELLP症候群」という用語を提唱しました。多くの臨床医は、HELLP症候群を妊娠中毒症の合併症とみなしています。

HELLP症候群：溶血H（溶血）、肝酵素上昇EL（肝酵素上昇）、血小板減少LP（血小板減少）。重度の妊娠中毒症および子癇では4～12％で発症し、高い母体死亡率（最大75％）および周産期死亡率が特徴です。HELLP症候群は、妊娠後期の33～39週に発症し、35週でより多く発症します。HELLP症候群は、症例の30％で産後に検出されます。臨床像は、攻撃的な経過と症状の急速な増加が特徴です。初期症状は非特異的で、頭痛、疲労、嘔吐、腹痛などがあり、多くの場合、右季肋部に限局またはびまん性に現れます。その後、吐血、血まみれ、注射部位の出血、黄疸および肝不全の増加、痙攣、重度の昏睡が現れます。腹腔内出血を伴う肝破裂はしばしば観察されます。分娩後には、凝固系の障害により、子宮からの大量出血が起こることがあります。HELLP症候群は、正常位置にある胎盤の完全早期剥離という臨床像として現れ、大量の凝固障害性出血と急速な肝腎不全の進行を伴います。

HELLP 症候群の臨床検査所見は次のとおりです。

• トランスアミナーゼ値の上昇（AST>200 U/l、ALT>70 U/l、LDH>600 U/l）
• 血小板減少症（<100×10 ⁹ /l）; アンチトロンビンIIIレベルの70%未満の低下;
• 血管内溶血およびビリルビン値の上昇、プロトロンビン時間およびAPTTの延長。
• フィブリノーゲンレベルの低下 - 妊娠中は必要以上に低くなります。
• 血液中の窒素老廃物のレベルの上昇
• 血糖値を低血糖になるまで下げる。

HELLP症候群のすべての徴候が常に観察されるとは限りません。溶血症候群がない場合、症状群はHELLP症候群と呼ばれます。血小板減少症が全くないか、軽度に発現している場合は、HEL症候群と呼ばれます。

妊娠性急性脂肪肝症（AFGP）は、1万3千人に1人の割合で発生する稀な妊娠合併症ですが、初産婦に多く発症する危険な合併症です。この場合の母体死亡率は60～85%で、胎児死亡率はさらに高くなります。この疾患の臨床経過は3段階に分けられます。

• 1つ目は黄疸前症候群で、通常妊娠30～34週頃に始まります。軽度の妊娠中毒症の徴候が現れます。典型的な症状としては、吐き気、嘔吐、食欲不振、腹痛、脱力感、倦怠感、掻痒感、胸やけなどが挙げられます。胸やけは当初は短期間で断続的に起こりますが、その後、痛みを伴い、治療不能となり、「コーヒーかす」のような嘔吐に至ります。この症状の病理形態学的根拠は、播種性血管内凝固症候群（DIC症候群）の発症中に食道粘膜に生じるびらんまたは潰瘍です。
• 2回目（発症後1～2週間）は黄疸性です。黄疸は通常は激しいですが、中等度の場合もあります。この頃には、脱力感が増し、胸やけ、吐き気、嘔吐（通常は血性）、1分間に120～140回の頻脈、胸骨裏の灼熱感、腹痛、発熱、乏尿、末梢浮腫、漿液腔への体液貯留、肝不全の症状が悪化します。腎障害の結果として、様々な重症度の腎不全が発生します。臨床症状は、肝機能の急速な低下と相まって現れます。
• 3番目（黄疸発症後1〜2週間）は、重度の劇症肝不全と急性腎不全を特徴とする。患者は末期に至るまで長期間意識を保ちます。重度のDIC症候群は、子宮、他の臓器、組織からの重度の出血を伴って発症します。AFGBは、食道、胃、腸の粘膜の潰瘍を合併することがよくあります。脳と膵臓に大量出血が起こり、これが病気の致命的な結果を早めます。AFGBでは、軽度の意識障害から反射の抑制を伴う深刻な意識喪失まで、脳機能障害を伴う肝性昏睡が発生することがよくあります。通常の肝性昏睡とは対照的に、この病状ではアルカローシスではなく、代謝性アシドーシスが発生します。病気の持続期間は数日から7〜8週間です。

生化学血液検査では以下のことがわかります。

• 直接分画による高ビリルビン血症;
• 低タンパク血症（<60 g/l）; 低フィブリノーゲン血症（<2 g/l）;
• 軽度の血小板減少症、トランスアミナーゼ値のわずかな上昇、アンチトロンビンIII値の急激な低下。
• 血清中の尿酸値の上昇、白血球増多（最大20,000～30,000）、代謝性アシドーシス。

肝臓の超音波検査ではエコー輝度の増加が明らかになり、コンピュータ断層撮影では放射線密度の低下が明らかになります。

AFGBの形態学的所見は非常に特異的であり、臓器の中心小葉部において、壊死を伴わない肝細胞の顕著な脂肪変性が認められるという特徴があります。臓器の中心葉の肝細胞は、細胞質内に微小な脂肪滴が蓄積しているため、腫大し、泡状の外観を呈します。

重度の血液凝固障害のため、肝生検は通常は不可能です。

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