妊娠症-治療

浮腫の場合は、産科クリニックで治療を行うことができます。妊娠中毒症、妊娠中毒症、子癇のある妊婦は、集中治療室と未熟児看護部門を備えた総合病院内の産科病院、または周産期センターに入院する必要があります。

妊婦に対する治療は、妊娠中毒症の二次的症状と徴候の治療を基本とし、母親と胎児の合併症の発生率を減らすことを目的としています。

妊娠中毒症治療の原則は、治療および保護療法の作成、重要臓器の機能の回復、そして迅速かつ穏やかな出産から成ります。

中枢神経系の機能を正常化することによって、治療および保護体制の構築が行われます。

重要な臓器の機能回復には、低血圧、輸液（ITT）および解毒療法、水塩代謝の正常化、血液のレオロジーおよび凝固特性、子宮胎盤血流の改善とともに、細胞膜の構造的および機能的特性の正常化が含まれます。

妊娠中毒症の治療は現在、以下の管理下で実施する必要があります。

• CVP（3～4cmH2O以内）
• 利尿（少なくとも35ml/時）
• 血中濃度指標（ヘモグロビン70g/l以上、ヘマトクリット0.25l/l以上、赤血球数2.5×1012 ^{/ l以上、血小板数100×109} /l以上）
• 生化学的血液パラメータ（総タンパク質60g/l以上、アルカリホスファターゼ、AST、ALT、総ビリルビン、クレアチニンは測定方法に応じて生理学的基準内）。
• 電解質（K ⁺ 5.5 mmol/l以下、Na ⁺ 130～159 mmol/l以下）。中枢神経機能の正常化は、鎮静薬および向精神薬による治療によって達成されます。

性器外病変のない軽度から中等度の妊娠中毒症患者の場合、症状に応じた用量で、睡眠薬（夜間にニトラゼパム1錠）または精神安定剤（ジアゼパム、オキサゼパム）と組み合わせて、植物由来の鎮静剤（バレリアン根茎と根またはバレリアン根茎チンキを1日3回、マザーワートハーブ - 液体エキス - 20滴を3〜4回、シャクヤク発根ハーブ、根茎 - チンキ - 小さじ1杯を3回）を優先的に服用します。

中等度の妊娠中毒症および子癇前症の場合、すべての初期処置は、指示に従ってベンゾジアゼピン系精神安定剤、神経弛緩剤、鎮痛剤、抗ヒスタミン剤、バルビツール酸塩を使用して神経弛緩鎮痛を背景に実施されます。

子癇およびその合併症には、挿管と人工呼吸が適応となります。術後または分娩後においては、分娩後2時間以降、収縮期血圧の安定化（140～150mmHg以下）、中心静脈圧、心拍数、利尿量（35ml/時以上）の正常化、そして意識回復が認められた場合のみ、母体を自力呼吸に移行させることができます。

γ-ヒドロキシ酪酸カルシウム塩は、動脈性高血圧および精神運動興奮を引き起こす可能性があるため、使用は禁忌です。

収縮期血圧が妊娠前の血圧より30mmHg以上、拡張期血圧が15mmHg以上上昇した場合に、降圧療法が行われます。現在、以下の方法が推奨されています。

• カルシウム拮抗薬（硫酸マグネシウム最大12g/日、ベラパミル80mgを1日3回、アムロジピン5mgを1日1回）
• アドレナリン受容体遮断薬および刺激薬（クロニジン150mgを1日3回、ベタキソロール20mgを1日1回、ネビボロール2.5mgを1日2回）
• 血管拡張薬（ヒドララジン10～25mg、1日3回、ニトロプルシドナトリウム50～100mcg、プラゾシン1mg、1日1～2回）
• 神経節遮断薬（臭化アザメトニウム5％0.2～0.75 ml、ベンゾスルホン酸ヘキサメトニウム2.5％1～1.5 ml）。

軽度の妊娠中毒症では単剤療法（カルシウム拮抗薬、抗けいれん薬）が使用され、中等度の妊娠中毒症では複合療法が 5 ～ 7 日間使用され、効果があれば単剤療法に移行します。

最も効果的な組み合わせは次のとおりです。

• カルシウム拮抗薬＋クロニジン（85％）
• 血管拡張薬＋クロニジン（82％）

妊娠中毒症の重症型（子癇前症および子癇を含む）では、複合的な低血圧療法が行われます。CVP値が低い場合（3cmH2O未満）、低血圧療法の前にITTを実施する必要があります。硫酸マグネシウムが最適な薬剤として認識されています。初回投与量は乾物2.5gです。硫酸マグネシウムの1日総投与量は、呼吸数、毎時利尿、膝反射活動を制御しながら、少なくとも12gを静脈内投与します。カルシウム拮抗薬は硫酸マグネシウムと同時に使用できます：ベラパミル80mg/日またはアムロジピン5～10mg/日。カルシウム拮抗薬は、個々の投与量でクロニジンと併用できます。低血圧療法による効果がない場合、短時間作用型神経節遮断薬（臭化アザメトニウム）または硝酸塩誘導体（ニトロプルシドナトリウム）が使用されます。

輸液療法（ITT）は、循環血液量、血漿の膠質浸透圧、血液のレオロジー特性および凝固特性、マクロおよびミクロ血行動態パラメータを正常化するために使用されます。

• 晶質液（マフソル - 塩化カリウム + 塩化マグネシウム + 塩化ナトリウム + フマル酸ナトリウム、クロソル - 酢酸ナトリウム + 塩化ナトリウム + 塩化カリウム）に加えて、ITT にはインフコールも含まれます。
• コロイドと晶質の比率、ITT の量は、ヘマトクリット値 (0.27 l/l 以上 0.35 l/l 以下)、利尿 (50～100 ml/h)、中心静脈圧 (3～4 cm H2O 以上)、止血パラメーター (アンチトロンビン III レベル 70% 以上、内因性ヘパリン 0.07 U/ml 以上)、動脈圧、および血漿タンパク質含有量 (50 g/l 以上) によって異なります。

ITT 組成においてコロイドが優勢な場合、コロイド腎症や高血圧の悪化などの合併症が発生する可能性があり、晶質液の過剰摂取により過水分症が発生します。

ITTを実施する際には、輸液投与速度と利尿作用に対する比率が重要です。輸液開始時には、輸液投与速度は利尿作用の2～3倍の速さで行いますが、その後、輸液投与中または投与終了時には、1時間あたりの尿量が投与した輸液量の1.5～2倍を超える必要があります。

軽度から中等度の妊娠中毒症の利尿作用を正常化するには、安静が効果的でない場合は、利尿作用のあるハーブ煎じ薬（ジュニパーベリー、1 日 3 回大さじ 1 杯、ベアコケモモの葉、1 日 30 ml、スギナ、オルソシフォン スタミネウスの葉、コケモモの葉、ブルー ヤグルマギクの花、白樺の芽）とハーブ利尿薬（レスペデザ カピタータ チンキ、レスペデザ ビカラーの芽）を 1 日 1～2 杯使用します。

後者が効果がない場合、カリウム保持性利尿薬（ヒドロクロロチアジド + トリアムテレン、1 錠を 2 ～ 3 日間）が処方されます。

利尿薬（フロセミド）は、中心静脈圧が 3～4 cm H2O に回復し、血液中の総タンパク質含有量が少なくとも 50 g/l、水分過多、利尿が 30 ml/h 未満の中等度および重度の妊娠中毒症に投与されます。

フロセミドを最大用量（500 mg/日を分割投与）で投与しても効果がない場合、脱水目的で隔離限外濾過法が使用されます。

急性腎不全の場合、患者は血液透析のために腎臓専門科に転院します。血液のレオロジー特性と凝固特性を正常化するために、脱凝集剤のいずれかを使用する必要があります。ジピリダモール（2錠を3回）、ペントキシフィリン（1錠を3回）、キサンチノールニコチン酸塩（1錠を3回）、またはアセチルサリチル酸が処方されます。ジピリダモールは最も効果的な薬剤の1つであり、胎盤の血流を改善し、胎盤ジストロフィーを予防し、胎児の低酸素症を解消します。抗凝固剤として、低分子量ヘパリン（カルシウムナドロパリン、ナトリウムエノキサパリン、ナトリウムダルテパリン）を使用することもできます。脱凝集剤は、最初は静脈内注射液の形で使用され、その後、錠剤の形で少なくとも1か月間使用されます。

低分子量ヘパリン（カルシウムナドロパリン、ナトリウムエノキサパリン、ナトリウムダルテパリン）の使用適応は、内因性ヘパリン濃度が0.07～0.04 U/ml以下に低下していること、アンチトロンビンIIIが85.0～60.0%以下に低下していること、トロンボエラストグラムデータに基づくクロノメトリックおよび構造的過循環が認められること、血小板凝集能が60%以上に上昇していることです。低分子量ヘパリンは、血液凝固特性の動態検査が可能な場合に使用されます。血小板減少症、重症高血圧（血圧160/100 mmHg以上）には、出血のリスクがあるため使用しないでください。

細胞膜と細胞代謝の構造的および機能的特性の正常化は、抗酸化物質（ビタミンE、アクトベジン、ソルコセリル）、多価不飽和脂肪酸を含む膜安定剤（リン脂質、大豆油+トリグリセリド、オメガ3トリグリセリド[20％]）によって行われます。

軽度の妊娠中毒症を患う妊婦の細胞膜の構造的および機能的障害の矯正は、治療複合体に錠剤（ビタミンE、最大600 mg /日）とリン脂質（1日3回、2滴）を含めることによって達成されます。

中等度および重度の妊娠中毒症の場合、膜作用物質が効果が得られるまで筋肉内および静脈内に投与され、その後錠剤に切り替えられ、治療期間は最長 3 ～ 4 週間続きます。

妊娠期間が30～32週以内の中等度の妊娠中毒症および子宮内胎児発育遅延の患者には、大豆油+トリグリセリドを2～3日ごとに100 ml投与し、ソルコセリルを1mlずつ15～20日間投与します。

妊娠中毒症の複合療法は、子宮胎盤循環の正常化を目的としています。この目的のために、β刺激薬（ヘキソプレナリン）も使用されます。

夫の同種リンパ球（免疫細胞療法）および免疫グロブリンを用いた免疫療法。同種リンパ球を用いた免疫細胞療法の治療効果のメカニズムは、母体による胎児同種抗原の免疫認識プロセスの正常化と抑制機構の強化に関連している[34]。夫の同種リンパ球による母親の免疫化は、弱体化した局所免疫応答を再活性化し、インターロイキンおよび成長因子の合成、胎盤タンパク質の分泌を活性化し、妊娠の正常な発育を保証する。免疫細胞療法は月に1回実施される。免疫細胞療法に最適な妊娠期間は、15～20週、20～24週、25～29週、および30～33週である。

モニタリングは1ヶ月間、毎週の一般臨床検査によって実施されます。リンパ球投与の頻度は、臨床効果、タンパク尿、血行動態パラメータ、体重、血清中の胎盤タンパク質レベルに応じて異なります。

重度の妊娠中毒症の治療には、体外解毒および脱水法（血漿交換法および限外濾過法）が使用されます。

血漿交換の適応症：

• 妊娠期間が最大 34 週で、妊娠を延長する目的での ITT による効果がない重度の妊娠中毒症。
• 妊娠中毒症の合併症（HELLP症候群および急性消化管疾患）において、溶血、播種性血管内凝固症候群（DIC）の抑制、高ビリルビン血症の除去を目的としています。限外濾過の適応：
• 子癇後昏睡;
• 脳浮腫;
• 難治性肺水腫;
• 全身浮腫。

個別血漿交換法および限外濾過法は、体外解毒法の部門で研修を受けた専門医によって実施されます。

最近の研究では、カルシウムサプリメントが高血圧、妊娠中毒症、早産の発生率を低下させることが示されています。腎移植を受けた妊婦がグルココルチコイド（メチルプレドニゾロン）と細胞増殖抑制薬（シクロスポリン）による免疫抑制療法を受けている間、妊娠中毒症を発症せず、既存の浮腫がより重篤な状態に進行することもなかったことは興味深いことです。さらに、重度の妊娠中毒症の女性においてグルココルチコイドを用いて窮迫症候群を予防したところ、症状の改善と妊娠期間の2週間以上の延長の可能性が認められました。

妊娠中毒症の治療において、妊婦の治療期間は非常に重要です。軽度の妊娠中毒症では14日間、中等度の妊娠中毒症では14～20日間の入院治療が推奨されます。その後、婦人科診察時に妊娠中毒症の再発予防のための措置が講じられます。重度の妊娠中毒症では、出産まで入院治療が行われます。

HELLP症候群およびAFGBの妊婦の管理と治療：

• 集中的な術前準備（IPT）
• 緊急腹腔分娩;
• 補充療法および肝保護療法;
• 手術中および出産後の大量出血の予防;
• 抗菌療法。

上記の合併症のある妊婦および出産中の女性の治療は、6時間ごとに追加のモニタリングを行って行われます。

• 赤血球と血小板の数;
• 総タンパク質;
• ビリルビン;
• プロトロンビン指数;
• アプトT;
• Lee-White血液凝固時間;
• 肝臓トランスアミナーゼ値。

緊急腹腔分娩は、複雑な集中治療を背景に行われます。

輸液療法には、肝保護剤（10%ブドウ糖溶液とアスコルビン酸の大量投与（最大10g /日）の併用）、補充療法（新鮮凍結血漿（少なくとも20ml /（kg x 日）、血小板レベルが50x10 ⁹ /l未満の場合は血小板濃縮液の輸血（少なくとも2回分））が補充されます。血小板濃縮液がない場合、予備ドナーから調製した血小板濃縮血漿を少なくとも4回投与することが許容されます。血小板濃縮液は、様々なタイプの遠心分離機を用いて軟沈降モードで調製できます。収縮期血圧が140mmHgを超える場合は、相対的低血圧が適応となります。

指定された複合療法は、グルココルチコイド（少なくとも 500 mg / 日のプレドニゾロンを静脈内投与）の投与を背景に実施されます。

術後には、慎重な臨床的および臨床検査的モニタリングを背景に、血漿凝固因子の補充（新鮮凍結血漿 12～15 ml/(kg x 日)）と、強力な抗菌療法を背景にした肝保護療法（グルタミン酸）が継続され、必要に応じて血漿交換および限外濾過が実施されます。

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妊娠と出産の管理戦略

妊娠中毒症の治療が効果的であれば、生存可能な胎児の出産が保証される時期まで、または陣痛が起こるまで妊娠は継続します。

現在、重度の妊娠中毒症に対しては、より積極的な妊娠管理戦略が用いられています。早期分娩の適応症には、子癇とその合併症だけでなく、3～12時間以内に治療効果が認められない重度の妊娠中毒症および妊娠中毒前症、そして5～6日以内に治療効果が認められない中等度の妊娠中毒症も含まれます。

現在、帝王切開の適応は拡大しています。

• 子癇とその合併症;
• 妊娠中毒症の合併症：昏睡、脳出血、急性腎不全、HELLP症候群、急性腎不全、網膜剥離および網膜内出血、正常位置にある胎盤の早期剥離など。
• 子宮頸管の準備が不十分で早産の適応がある重度の妊娠中毒症および妊娠中毒前症。
• 妊娠中毒症と他の産科病理の併発;
• 長期妊娠中毒症（3週間以上）。

妊娠中毒症における帝王切開は、硬膜外麻酔下で行われます。胎児摘出後、出血予防のため、アプロチニン20,000IUをボーラス静注し、続いてオキシトシン5IUを投与することが推奨されます。術中の出血量は、新鮮凍結血漿、ヒドロキシエチルスターチ溶液（6%または10%）、および晶質液で補填されます。

自然産道からの娩出が可能な場合は、まずプロスタグランジンゲルを子宮頸管または後膣円蓋に注入し、子宮の機能状態を改善し、子宮頸部を準備します。子宮頸部の準備が整ったら、人工羊水穿孔術を行い、その後陣痛誘発を行います。

陣痛第 1 段階の経膣分娩では、従来の方法 (羊膜の早期破裂、適切な低血圧療法、ITT が 500 ml 以下) の使用とともに、硬膜外麻酔を含む段階的な長期鎮痛が行われます。

分娩第2期では、硬膜外麻酔の継続が最適です。

妊娠中毒症の妊婦の分娩管理においては、第2期の出血を予防し、第3期および産後早期の出血を適切に補う必要があります。

産後期間では、臨床データと検査データの管理下で病理学的プロセスの症状の退行に応じて、ITT を少なくとも 3 ～ 5 日間完全に実行します。

重度の妊娠中毒症の治療における最も一般的な間違い：

• 病状の重篤度を過小評価すること。
• 不適切な治療および/またはその時期尚早な実施。
• 過水分補給を促進する制御されていないITT。
• 不適切な出産方法 - 重度の妊娠中毒症およびその合併症での自然産道での出産。
• 出血の予防が不十分。

産科的戦略。妊娠中毒症の治療が効果的であれば、生存可能な胎児の出産が保証される期間、または陣痛が始まるまで妊娠は継続します。

現在、中等度および重度の妊娠中毒症に対しては、積極的な妊娠管理戦略が用いられています。早期分娩の適応には、子癇とその合併症だけでなく、重度の妊娠中毒症（3～6時間以内に治療効果が認められない）および中等度の妊娠中毒症（5～6日以内に治療効果が認められない）も含まれます。

妊娠中毒症における帝王切開の適応は次のとおりです。

1. 子癇とその合併症。
2. 妊娠中毒症の合併症（昏睡、脳出血、急性腎不全、HELLP症候群、急性子宮機能不全、網膜剥離、網膜出血、正常位置にある胎盤の早期剥離、胎児胎盤機能不全）。
3. 重度の妊娠中毒症、子宮頸管の準備が整っていない妊娠中毒症。
4. 妊娠中毒症と他の産科病理の併発。

重度の妊娠中毒症の場合、帝王切開は気管内麻酔下でのみ行われます。硬膜外麻酔の使用は、軽度および中等度の妊娠中毒症の場合のみ許可されます。

自然産道からの娩出が可能な場合は、プロスタグランジン含有ゲル（セルビプロスト）を用いて子宮頸管を準備します。準備が完了したら、人工羊水穿孔術を行い、その後陣痛誘発を行います。

経膣分娩の際には、硬膜外麻酔を含む徐々に長期にわたる鎮痛剤が投与されます。

妊娠中毒症の治療で最もよくある間違いは次のとおりです。

• 病歴データと臨床研究方法の過小評価;
• 実験室および機器による研究方法の誤った解釈;
• 不適切な治療とその時期尚早な開始。
• 過水分補給を促進する制御されていないITT。
• 誤った配送方法;
• 出血の予防が不十分。