妊娠中の全血球数

全血球算定（CBC）は、妊娠初診時に行われる基本的な検査です。重度の貧血がないことの確認、造血系の回復力の評価、そして妊娠や分娩管理に影響を与える可能性のある白血球数（WBC）および血小板数の異常の早期発見に役立ちます。初回評価には通常、ヘモグロビン、ヘマトクリット値、赤血球数（RBC）、白血球数（WBC）、血小板数の測定、および赤血球指数の算出が含まれます。これは、その後の栄養、鉄分補給、そして更なる検査の範囲に関する決定の基礎となります。[1]

通常、妊娠中は血液が「再構成」されます。血漿量は赤血球量よりも速く増加するため、ヘモグロビン濃度とヘマトクリット値は自然に低下します。これは血液希釈と呼ばれる現象です。この低下は病気を示すものではありませんが、治療を必要とする真の鉄欠乏性貧血と区別することが重要です。適切な解釈は、妊娠週数と妊婦の現在の閾値を考慮することによってのみ可能です。[2]

赤血球に加えて白血球も分析されます。正常な妊娠では、好中球を犠牲にして白血球が増加しますが、妊娠後期および分娩時には、顕著な生理的な白血球反応がみられることがあります。これは感染症の兆候そのものではありませんが、症状、体温、検査データと照らし合わせて考慮する必要があります。したがって、白血球数は患者の訴えや客観的な病状と併せて考慮する必要があります。[3]

最後に、妊娠後期には、症状や後遺症を伴わずに血小板数が中程度に減少することがあります。これは妊娠性血小板減少症と呼ばれます。血小板減少症は、一定の閾値を超えたり、随伴症状を伴ったりすると、臨床的に重要な状態となります。この状態を特定し、適切なモニタリングアルゴリズムを開始するには、多くの場合、全血球算定検査が最初の検査となります。[4]

表 1. 妊婦の一般的な血液検査には何が含まれ、なぜ必要なのか?

インジケータ	それは何を反映しているのでしょうか?	臨床的価値
ヘモグロビンとヘマトクリット	酸素運搬、血液希釈度	貧血の検出と重症度の評価
赤血球と指標	赤血球の大きさと飽和度	欠乏症と異常ヘモグロビン症の鑑別
白血球と調合乳	免疫反応	症状の文脈で感染と炎症を検索する
血小板	止血	出血リスクと出産準備の評価

いつ、どのくらいの頻度でテストを受けるべきか：現代のスケジュール

妊娠確定後、最初の全血球算定（CBC）は、妊娠経過観察開始時の定期検査と整合しており、ヘモグロビン、血小板、白血球の「ゼロ点」を即時に決定することができます。さらに、初回診察では、血液型、Rh因子、赤血球抗体も同時に測定されます。これらの結果は、その後の管理と予防に影響を与えます。[5]

糖代謝異常のスクリーニングを行う前に、妊娠24～28週頃にヘモグロビン値と全血球計算値の再検査を行うことが推奨されます。この時期には生理的血液希釈がピークに達し、鉄欠乏症の発症を容易に検出し、出産前に是正することが可能になります。多くのプロトコルでは、実用的な一般的な基準として「妊娠28週頃」を基準としています。[6]

その後の頻度は初期データによって異なります。妊娠後期（第2期および第3期）の変わり目に貧血または顕著な貧血傾向が認められた場合、医師は治療への反応を評価し、出産前に目標値を達成するために、より頻繁なモニタリングを指示します。重症例では、短いモニタリング間隔で静脈内鉄剤を投与する場合があります。[7]

分娩前には、臨床的に適応がある場合、特に局所麻酔が予定されている場合や血小板異常が認められる場合は、全血球算定を再度実施します。このモニタリングは、安全な産科および麻酔管理を確保し、予期せぬ出血のリスクを軽減するのに役立ちます。[8]

表2. 合併症のない妊娠中の血球計算の推奨時期

学期	ターゲット	何が変わるのか
初回訪問	基本評価	予防とスクリーニング計画
24～28週間	血液希釈がある場合の貧血の検索	鉄療法の処方と修正
28週間	抗体評価とRh予防とのクロスオーバー	観察の個別化
出産前	戦術の安全性の確認	麻酔と出産の決定

妊娠中の血液の生理的変化：正常と異常の見分け方

解釈の鍵は、血液希釈を念頭に置くことです。妊娠中は、赤血球量よりも血漿量が増加します。これにより、全身の適応により酸素供給は維持されますが、ヘマトクリット値とヘモグロビン濃度は緩やかに低下します。妊婦に特有の閾値を参照せずに、ヘモグロビンの減少を疾患とみなすのは誤りです。[9]

赤血球指標も変化します。通常、妊娠中は平均赤血球容積が数フェムトリットル程度わずかに増加することがありますが、これは赤血球生成の生理学的変化と関連しています。したがって、鉄欠乏症の顕微鏡的徴候は、単一の指標ではなく、複数の指標と臨床検査を組み合わせて検討する必要があります。この包括的なアプローチにより、誤った結論を導き出す可能性が減少します。[10]

白血球は主に好中球によって自然に増加します。大規模な研究では、妊娠中の基準範囲は非妊娠時よりも高く、出産中および出産直後にピーク値を示すことが示されています。これはストレス反応と免疫適応によるものであり、症状がない場合は治療を必要としません。[11]

血小板数は妊娠後期までに中等度に減少することがあります。ほとんどの場合、これは妊娠性血小板減少症（良性で出血を伴わない疾患で、出産後に消失します）です。しかし、有意な減少や早期の減少が認められる場合は、免疫学的要因や高血圧症の可能性を除外する必要があるため、測定値は臨床的な観点から解釈されます。[12]

表3. 妊娠3ヶ月間における生理学的変化の指標

インジケータ	妊娠初期	妊娠中期	妊娠後期	コメント
ヘモグロビン	中程度の減少	血液希釈を背景とした最小値	多くの場合、安定化	妊婦の閾値に基づいて評価される
白血球	身長	身長	出生時の最大値	症状に基づいて評価
血小板	通常は変更なし	わずかに減少	中程度の減少	重度の場合は原因を探る

ヘモグロビン、フェリチン、貧血：閾値と対策

妊娠中の貧血の現在の閾値は、最新のガイドラインに基づいています。妊娠初期ではヘモグロビン値が110 g/L未満、中期では105 g/L未満、後期では同じく105 g/L未満と貧血と定義されています。これらの閾値は妊娠の生理学的特徴を考慮しており、正常値と臨床的に重要な欠乏症を区別するのに役立ちます。[13]

フェリチンは、貧血の鉄欠乏性を確認するために用いられます。妊婦におけるフェリチン閾値が30μg/L未満の場合、鉄欠乏症の証拠とみなされますが、炎症性疾患においては、より高い値であっても鉄欠乏症を完全に除外できるわけではありません。このシンプルな基準は、産科診療において最も妥当性が認められています。[14]

治療は適切な量の鉄剤を経口投与することから始まり、2～3週間後にヘモグロビン値に基づいて反応を評価します。鉄剤不耐症、反応不十分、分娩までの期間が短い妊娠後期、または重度の貧血の場合は、静脈内鉄剤の投与が検討され、出生前の目標鉄レベルへのより迅速な到達を可能にします。この決定は個々の状況に応じて行われます。[15]

迅速な動態モニタリングが重要です。目標は、出産までに安全なヘモグロビン値を達成し、失血に対する耐性を高め、輸血リスクを低減することです。同時に、鉄欠乏症の典型例と異なる症状がみられる場合は、ビタミンB12欠乏症、葉酸欠乏症、異常ヘモグロビン症、炎症性疾患など、貧血の競合原因を除外する必要があります。[16]

表4. 妊婦の貧血の閾値と開始ステップ

インジケータ	診断閾値	第一幕	ターゲット
妊娠初期のヘモグロビン	1リットルあたり110g未満	経口鉄剤を処方し、原因を探る	ヘモグロビンとフェリチンの増加
妊娠後期のヘモグロビン	1リットルあたり105g未満	上記に加え、出産までの推定時間	出産に安全なレベルを達成する
フェリチン	30 mcg/L未満	鉄欠乏症の確認	在庫調整
2～3週間応答なし	-	静脈内鉄剤投与を検討する	クイック修正

赤血球指標：欠乏症と遺伝性疾患の区別方法

平均赤血球容積（MCC）、平均赤血球ヘモグロビン量（MCC）、ヘモグロビン濃度（Hb）は重要な指標ですが、妊娠中は慎重に解釈する必要があります。生理的にMCCが数フェムトリットル増加すると、単独の閾値の特異性は低下します。したがって、これらの指標は常にフェリチン値や臨床データと併用され、必要に応じて高度な診断データも併用されます。[17]

低フェリチン値を伴う小赤血球症は、鉄欠乏症の典型的な症状です。フェリチン値が正常または高値の場合は、炎症または異常ヘモグロビン症を考慮する必要があります。このような状況では、特に家族に危険因子がある場合は、異常ヘモグロビン症遺伝子のスクリーニングと専門医への相談が有用です。[18]

鉄欠乏症のない妊婦における大赤血球症は、葉酸欠乏症やビタミンB12欠乏症、その他の原因の検討を促すものです。食事、消化器症状、薬剤投与との関連性が重要です。関連する病態を見逃さないよう、検査と治療方針の選択は臨床像に基づいて決定されます。[19]

アルゴリズムはシンプルです。まず、フェリチン値と治療への反応に基づいて鉄欠乏症を確認します。その後、妊娠経過が通常と異なる場合、または反応がない場合は、原因の探索範囲を広げます。これにより、出産までの時間を節約し、不必要な判断や時期尚早な判断を避けることができます。[20]

表5. 赤血球指標と考えられる原因

インデックスプロファイル	フェリチン	考えられる原因	次のステップ
量も内容も少ない	短い	鉄欠乏症	鉄療法、コントロール2～3週間
低音量	正常または高い	異常ヘモグロビン症、炎症	追加検査、相談
大量	違う	葉酸またはビタミンB12欠乏症	ビタミンの測定、補正
低ヘモグロビンの正常指標	違う	さまざまな理由	高度な診断

白血球と白血球数: 正常範囲はどこでしょうか?

妊娠は白血球、特に好中球の増加を伴います。大規模な研究では、妊娠していない女性と比較して、妊娠3ヶ月間を通して基準値が高くなることが示されており、ピークは出産時および産後早期に発生する可能性があります。これは適応過程の一部であり、感染の臨床徴候がない限り、診断ではありません。[21]

解釈においては、文脈と動態が鍵となります。発熱、感染源がなく、健康状態も良好な場合に白血球数の増加がみられる場合、多くの場合生理学的所見です。一方、発熱、疼痛、分泌物、その他の症状を伴う白血球増多症の場合は、原因の究明と機器検査が必要となる場合があります。追加検査のリスクとベネフィットは釣り合いが取れています。[22]

出産時以外で稀に、長期間にわたり非常に高い数値が続く場合は、血液学的および炎症性の原因を慎重に除外する必要があります。ここで述べた臨床観察は、妊娠時の正常範囲よりも著しく高い数値が持続する場合は、「様子見」ではなく、詳細な診断が必要であることを強調しています。[23]

出産後、白血球増多症は通常、一時的に高値を維持し、その後治まります。これらの段階的な変化を理解することで、女性は出産直後に不必要な検査で過度の負担を避け、臨床的に重要な兆候に集中することができます。[24]

表6. 妊婦の白血球：ガイドラインと追加検査の理由

状況	何が正常とみなされるのでしょうか?	警戒すべき時
不満のない妊娠	妊娠3ヶ月の基準範囲内で白血球数が中等度に上昇	急速な成長、それに伴う発熱、局所症状
出産期間	短期的なピーク	出産時以外で持続的に非常に高い値
産後早期	短時間の白血球増多	症状を伴う高値の持続

血小板：安全なレベル、妊娠性血小板減少症、麻酔

妊娠後期までに血小板が減少することはよく見られる現象であり、通常は良性です。妊娠性血小板減少症は妊娠の約10分の1に発生し、出血を伴うことはまれです。典型的な妊娠では治療は必要ありません。血小板数が予想範囲外の場合は、経過観察と他の原因の除外で十分です。[25]

妊娠後期における重要な問題は、分娩および局所麻酔の安全閾値です。専門学会による多職種コンセンサス声明では、他の止血障害がない場合、血小板数が70/10^9/L以上であればリスクは極めて低いとされています。これは自動的に解決されるものではなく、麻酔科医と相談した上で個別に決定するための根拠となります。[26]

血小板数が予想よりも著しく低い場合、特に早期または臨床症状を伴う場合は、免疫血小板減少症、高血圧合併症、およびまれな細小血管症を除外する必要があります。治療戦略は大きく異なる可能性があるため、レビュー論文やガイドラインでは病因学的アプローチの重要性が強調されています。[27]

モニタリングには定期的な全血球計算が含まれ、出産予定日が近づくにつれて頻度を増やし、正確な疼痛緩和計画を立てます。産科的管理に関する決定は、血小板数、臨床的特徴、および病状の進行を比較した上で行われます。[28]

表7. 血小板：リスクレベルと行動ポイント

血小板レベル	起こりうる状況	アクション
1リットルあたり10^9個あたり100～150個	妊娠性血小板減少症は無症状であることが多い	予定日までの観察と管理
1リットルあたり10^9個あたり70～100個	国境地帯	麻酔科医との個別計画
1リットルあたり10^9個あたり70個未満	合併症のリスクが高い	専門センターでの追加診断、ソリューション

分析の準備と結果に影響を与える要因

基本的な全血球計算には特別な準備は必要ありません。ただし、一時的なストレス要因が白血球数やその他のパラメータに与える影響を軽減するため、前日に激しい運動をせず、安静な午前中に献血することをお勧めします。これにより、同一妊娠におけるデータの比較可能性が向上します。[29]

特定の薬剤や鉄剤の服用は、検査結果の解釈に影響を与える可能性があります。すでに治療が開始されている場合、医師は治療期間と予想される反応率を考慮します。服薬遵守が確認されているにもかかわらず、2～3週間以内にヘモグロビン値が上昇しない場合は、鉄剤の投与計画または投与経路が見直されます。[30]

急性感染症、脱水症状、失血、そして献血前の激しい感情さえも、白血球、ヘマトクリット値、血小板数に影響を与える可能性があります。したがって、単一の数値ではなく、繰り返しの検査と臨床的背景が判断の根拠となります。臨床検査と検査室の連携こそが、過剰診断や不必要な治療を防ぐのです。[31]

局所麻酔が予定されている場合、分娩が近づくにつれて血小板数を測定し、麻酔科医と安全な疼痛管理戦略を調整するために全血球算定（CBC）を実施します。これは妊娠後期末期における標準的な準備です。[32]

表8. 血球計算に影響を与える要因とその対処法

要素	それは何に影響しますか?	何をするか
身体活動とストレス	白血球	平和に与えなさい
鉄療法	ヘモグロビン、フェリチン	2～3週間で動向を評価する
急性感染症と脱水症状	白血球、ヘマトクリット	根本的な症状を治療し、検査を繰り返す
局所麻酔計画	血小板	出産に近いコントロール

一般的な臨床シナリオとアルゴリズム

ヘモグロビンが減少し、フェリチンが30mcg/L未満の場合、鉄欠乏性貧血と診断され、経口鉄療法が開始され、反応をモニタリングします。不耐症、妊娠後期、または分娩に間に合う可能性が低い場合は、静脈内投与が目標値を迅速に達成するために考慮されます。このアルゴリズムは、分娩中および産褥期のリスクを軽減します。[33]

妊娠中期および後期に感染症状を伴わない白血球数の増加は、多くの場合、正常な生理機能を反映しています。しかし、発熱、局所的な疼痛、または分泌物を伴う場合は、白血球増多症を重症化させる臨床所見であるため、原因の特定が診断上重要となります。段階的なアプローチは、過剰な検査と感染の見逃しリスクとのバランスをとる上で重要です。[34]

血小板数が100～150/10^9/Lの範囲で症状がない場合は、通常は治療を必要としませんが、経過観察が必要です。100/10^9/Lを下回るとリスクは高まり、分娩中の疼痛緩和に関する判断は個別に行われ、他の異常がない場合の閾値は約70/10^9/Lです。これより低い数値の場合は、専門病院での詳細な診断と計画が必要です。[35]

出産後、全血球算定は、鉄欠乏症の継続的な治療の必要性を評価し、生理的白血球数の低下を確認するのに役立ちます。産褥期は一度きりの診察ではなく、臨床観察に臨床検査のモニタリングを統合し、妊娠中に特定された鉄欠乏症に迅速に対処するためのプロセスです。[36]

表9. 逸脱と最初のステップの典型的な組み合わせ

組み合わせ	おそらく	第一幕
低ヘモグロビンおよび低フェリチン	鉄欠乏症	経口鉄剤、コントロール2～3週間
症状がないのに白血球数が高い	生理的白血球増多症	不必要な検査を行わない観察
血小板 100～150個/10^9/l	妊娠性血小板減少症がよくみられる	妊婦健診
血小板数70/10^9/l未満	高リスク	専門センターでの原因診断、治療計画

締め切りに関する簡単なチェックリスト

• 初回診察：初期検査の一環として全血球数検査を実施。[37]
• 24～28週：全血球算定を再度行い、血液希釈と鉄欠乏症の補正により貧血の有無を積極的に調べる。[38]
• 28週目：抗体評価とRh予防の組織とのクロスチェック（適応がある場合）。[39]
• 出産前：必要に応じて一般的な血液検査のモニタリング、