腰椎穿刺

腰椎穿刺（腰椎穿刺、脊髄くも膜下腔穿刺、脊椎穿刺、腰椎穿刺）は、診断または治療の目的で脊髄のくも膜下腔に針を挿入する処置です。

腰椎穿刺は、神経学において広く用いられている検査方法の一つです。場合によっては（中枢神経系の感染症、くも膜下出血など）、診断は腰椎穿刺の結果のみに基づいて行われます。腰椎穿刺のデータは臨床像を補完し、多発性神経障害、多発性硬化症、神経白血病の診断を確定します。神経画像技術の普及により、診断目的の腰椎穿刺の件数は大幅に減少していることに留意する必要があります。穿刺は、抗生物質や化学療法薬の髄腔内投与、また良性頭蓋内圧亢進症や正常血圧性水頭症における頭蓋内圧低下といった治療目的で使用されることもあります。

成人の脳脊髄液の総量は約120mlです。診断目的で少量（10～20ml）の脳脊髄液を採取する場合、1日の分泌量が500mlであることに留意する必要があります。つまり、脳脊髄液は1日に5回完全に入れ替わることになります。

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手順の表示

腰椎穿刺は診断または治療の目的で行われます。

• 診断目的で、髄液穿刺が行われます。髄液の分析では、色、透明度、細胞組成が調べられます。髄液の生化学的組成を調べたり、特殊培地への播種を含む微生物学的検査を実施することも可能です。腰椎穿刺では、髄液圧を測定し、圧迫試験を用いて脊髄のくも膜下腔の開存性を調べます。
• 治療目的では、腰椎穿刺は脳脊髄液を除去し、脳脊髄液の循環を正常化し、交通性水頭症に伴う症状をコントロールするほか、さまざまな病因による髄膜炎の脳脊髄液を消毒し、薬剤（抗生物質、防腐剤、細胞増殖抑制剤）を投与するために行われます。

腰椎穿刺には絶対的適応と相対的適応があります。

• 絶対的適応症: 中枢神経系感染症の疑い（髄膜炎、脳炎、脳室炎）、脳および脊髄の膜の腫瘍病変、正常血圧性水頭症、くも膜下腔に染料、蛍光物質および放射線不透過性物質を導入することによる脳脊髄液漏出の診断および脳脊髄液瘻の検出、CT が不可能な場合のくも膜下出血の診断。
• 相対的適応症: 2 歳未満の小児の原因不明の発熱、敗血症性血管塞栓症、脱髄過程、炎症性多発神経炎、腫瘍随伴症候群、全身性エリテマトーデスなど。

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技術 腰椎穿刺

腰椎穿刺は、患者を横臥位または座位で行うことができます。後者の体位は現在ではほとんど用いられません。通常、穿刺は患者を横向きに寝かせ、頭部を前傾させ、股関節と膝関節を曲げた状態で行われます。健康な成人の脊髄円錐は通常、L1とL2の椎骨の中間部の間に位置しています_。硬膜_嚢は通常、S2レベルで終わっています_。腸骨稜を結ぶ線は、L4の棘突起_{、またはL4}とL5_の棘突起間の空間（ヤコビ線）と交差します。

成人では、腰椎穿刺は通常 L3-L4 間隙で行われます_が、小児ではL4-L5 間隙を通して行われます_。穿刺部位の皮膚_を消毒液で処理し、続いて麻酔薬を皮内、皮下、および穿刺部に沿って投与して局所麻酔を行います。マンドレル付きの特殊な針を使用して、棘突起に平行な矢状面でくも膜下腔を穿刺します（わずかな角度で）。針のベベルは、体の長軸に平行に向ける必要があります。正中線から外れると、通常、骨の閉塞が発生します。針が黄色靭帯と硬膜を通過すると、多くの場合、失敗感が認められます。このようなランドマークがない場合、針の位置は針パビリオン内の脳脊髄液の出現によって確認できます。このため、マンドレルは定期的に取り外す必要があります。針挿入中に典型的な神経根痛が生じた場合は、直ちに処置を中止し、針を十分な距離まで引き離し、針を反対側の脚に向けてわずかに傾けて穿刺を行う必要があります。針が椎体に当たっている場合は、0.5～1 cm引き上げます。針の内腔が脊髄根を覆ってしまうことがありますが、その場合は針を軸を中心にわずかに回転させ、2～3 mm引き上げると効果的です。場合によっては、針が硬膜嚢に入っても、重度の脳脊髄液低圧のために脳脊髄液を採取できないことがあります。その場合は、頭位を挙上すると効果的であり、患者に咳をしてもらうこともでき、圧迫テストを行うこともできます。複数回の穿刺（特に化学療法後）では、穿刺部位に粗い癒着プロセスが発生します。すべての規則に従っても脳脊髄液の出現が確認できない場合は、別のレベルで穿刺を試みることが推奨されます。腰椎穿刺が不可能となる稀な理由としては、脊柱管の腫瘍や進行した化膿性疾患などが挙げられます。

脳脊髄液圧の測定と圧迫試験

針パビリオンに脳脊髄液が現れた直後、プラスチックチューブまたは特別なシステムを針に接続することで、くも膜下腔内の圧力を測定できます。圧力測定中は、患者は可能な限りリラックスする必要があります。座位での正常な体液圧は300 mm H2O、臥位では100～200 mm H2Oです。間接的に、圧力レベルは脳脊髄液の流出速度によって推定できます（通常、毎分60滴が正常圧に相当します）。圧力は、髄膜および血管叢の炎症プロセス、静脈系の圧力上昇による体液流出障害（静脈うっ血）とともに上昇します。くも膜下腔の開存性を決定するために、液力学的検査が使用されます。

• クェッケンシュテット試験。初期の脳脊髄液圧を測定した後、頸静脈を10秒以内で圧迫します。この場合、圧力は通常平均10～20cmH2O上昇し、圧迫を止めてから10秒後に正常に戻ります。
• ステューキー試験では、腹部のへそのあたりを拳で10秒間圧迫し、脊髄の胸部と腰仙部、そして硬膜外静脈から血液が流入する下大静脈系にうっ血を引き起こします。通常、圧力は上昇しますが、クェッケンシュテット試験ほど緩やかで、顕著ではありません。

脳脊髄液中の血液

くも膜下出血では、脳脊髄液に血液が混入することが最も典型的です。場合によっては、腰椎穿刺中に血管が損傷し、脳脊髄液に「血流」が混入することがあります。出血が激しく、髄液を採取できない場合は、穿刺方向を変えるか、別のレベルで穿刺する必要があります。血液が混入した髄液を採取する場合は、くも膜下出血と「血流」の混入を鑑別診断する必要があります。鑑別診断のために、髄液を3本の試験管に採取します。くも膜下出血の場合、3本の試験管の髄液はどれもほぼ同じ色をしています。外傷性穿刺の場合、1本目から3本目の試験管にかけて髄液は徐々に透明になっていきます。もう一つの方法は、上清の色を評価することです。脳脊髄液が黄色（キサントクロミア）であれば、出血の確実な兆候です。キサントクロミアは、くも膜下出血（破壊された赤血球からのヘモグロビンの分解による）後2～4時間以内に現れます。小さなくも膜下出血は、炎症性変化と視覚的に区別することが困難な場合があり、その場合は臨床検査の結果を待つ必要があります。まれに、キサントクロミアは高ビリルビン血症の結果として生じることがあります。

手順の禁忌

脳容積形成、閉塞性水頭症、重度の脳浮腫および頭蓋内圧亢進の兆候がある場合、腰椎穿刺中に軸方向楔入が起こるリスクがあり、太い針を使用して大量の脳脊髄液を採取するとその可能性が高まります。このような状況では、腰椎穿刺は極めて必要な場合にのみ実施し、採取する脳脊髄液の量は最小限に抑える必要があります。穿刺中に楔入の症状が現れた場合（現在では非常にまれな状況です）、必要な量の液体を緊急に腰椎内に投与することが推奨されます。腰椎穿刺のその他の禁忌はそれほど絶対的とは考えられていません。これには、腰仙部の感染症、血液凝固障害、抗凝固薬および抗血小板薬の服用（脊髄の二次的圧迫を伴う硬膜外または硬膜下出血のリスク）が含まれます。脳血管の動脈瘤破裂による出血（繰り返し破裂するリスク）や脊髄のくも膜下腔の閉塞（神経障害の出現または悪化のリスク）が疑われる場合は、腰椎穿刺（脳脊髄液を最小限に除去する）を行う際には注意が必要です。

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正常なパフォーマンス

標準的な研究では、脳脊髄液が一般分析、生化学分析、微生物学的分析の 3 つの試験管に採取されます。

脳脊髄液の標準的な臨床検査には、遠心分離前後の脳脊髄液の密度、pH、色、透明度、総細胞数（通常1μlあたり5個以下）の評価、タンパク質含有量の測定が含まれます。検査室の必要性と能力に応じて、リンパ球、好酸球、好中球、マクロファージ、変性細胞、多芽球、形質細胞、クモ膜内皮細胞、表皮細胞、顆粒球、腫瘍細胞の数も検査します。

脳脊髄液の比重は通常1.005～1.008ですが、炎症過程においては増加し、過剰な体液形成においては減少します。通常、pHは7.35～7.8ですが、髄膜炎、脳炎、麻痺、麻痺の悪化（治療前）、脳梅毒、てんかん、慢性アルコール依存症においては低下します。

くも膜下出血や高ビリルビン血症の既往がある場合、脳脊髄液は高タンパク質で黄色くなることがあります。黒色腫の転移や黄疸がある場合は、脳脊髄液が黒色になることがあります。好中球増多は細菌感染症の特徴であり、リンパ球増多はウイルス感染症や慢性疾患の特徴です。好酸球増多は寄生虫感染症の特徴です。1μlあたり白血球が200～300個になると、脳脊髄液は濁ります。くも膜下出血による白血球増多症と鑑別するためには、血液中の赤血球700個に対して白血球が約1個含まれていることを考慮して、白血球数を数える必要があります。タンパク質含有量は通常0.45g/lを超えませんが、髄膜炎、脳炎、脊髄腫瘍および脳腫瘍、様々な形態の水頭症、脊髄くも膜下腔ブロック、癌腫症、神経梅毒、GBS（膠芽腫症）、炎症性疾患では増加します。コロイド反応も重要な役割を果たしており、ランゲ反応（「黄金反応」）、コロイドマスチック反応、タカタ・アラ反応などが挙げられます。

脳脊髄液の生化学分析では、グルコース含有量（通常2.2～3.9 mmol/l）と乳酸含有量（通常1.1～2.4 mmol/l）を評価します。脳脊髄液中のグルコース含有量は血糖値（この値の40～60%）に依存することを考慮に入れて評価を行う必要があります。グルコース含有量の低下は、様々な病因（通常は結核を含む細菌性）による髄膜炎の一般的な症状であり、虚血性脳卒中や出血性脳卒中では脳脊髄液中のグルコース濃度が上昇する可能性があります。

脳脊髄液中の塩化物含有量の減少は髄膜炎、特に結核、神経梅毒、ブルセラ症の特徴であり、塩化物含有量の増加は脳腫瘍、脳膿瘍、エキノコックス症の特徴です。

微生物学研究室では、病原体の病因に応じて、髄液の塗抹標本または沈渣を染色することができます。グラム染色では細菌感染が疑われ、抗酸菌染色では結核が疑われ、墨汁染色では真菌感染が疑われます。髄液培養は、抗生物質を吸収する培地（大量の抗生物質療法の場合）など、特殊な培地を用いて行われます。

特定の疾患を特定するための検査は多数あり、神経梅毒を除外するためのワッサーマン反応、RIFおよびRIBT、腫瘍抗原の型別のためのさまざまな抗原検査、さまざまなウイルスに対する抗体の決定などが含まれます。細菌学的検査では、髄膜炎菌、肺炎球菌、インフルエンザ菌、連鎖球菌、ブドウ球菌、リステリア菌、結核菌を特定することができます。脳脊髄液の細菌学的検査は、様々な感染症の病原体を特定することを目的としています。髄膜炎および脳膿瘍における球菌群（髄膜球菌、肺炎球菌、ブドウ球菌、連鎖球菌） 、神経梅毒における淡蒼球菌トレポネーマ、結核性髄膜炎における結核菌、トキソプラズマ症におけるトキソプラズマ、嚢虫症における嚢虫小胞などです。脳脊髄液のウイルス学的検査は、疾患（一部の脳炎）のウイルス性病因を特定することを目的としています。

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処置後の合併症

合併症の総リスクは0.1～0.5%と推定されています。起こりうる合併症には以下のものがあります。

• 軸方向のくさび加工:
  • 頭蓋内圧亢進状態での穿刺中の急性楔入;
  • 度重なる腰椎穿刺の結果として生じた慢性のくさび状変形。
• 髄膜症。
• 感染性合併症。
• 頭痛は横になるとたいてい治まります。
• 出血性合併症。通常は血液凝固障害に伴って起こります。
• 低品質の針やマンドリンのない針の使用の結果として生じた類表皮嚢胞。
• 歯根の損傷（持続性疼痛症候群を発症する可能性があります）。
• 椎間板が損傷し、椎間板ヘルニアが発生します。

造影剤、麻酔薬、化学療法薬、抗菌薬をくも膜下腔に投与すると、髄膜反応を引き起こす可能性があります。髄膜反応は、投与初日に細胞数が1000個まで増加し、タンパク質含有量は増加しますが、ブドウ糖含有量は正常で、無菌播種がみられるという特徴があります。この反応は通常は速やかに消失しますが、まれにくも膜炎、神経根炎、または脊髄炎を引き起こすことがあります。

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処置後のケア

腰椎穿刺後は、硬膜の欠損部から脳脊髄液が継続的に漏れ出すことで起こる穿刺後症候群を回避するために、通常 2 ～ 3 時間は安静にしておきます。

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